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第2983号 2012年6月25日


寄稿

心肺蘇生リンクナース制度
緊急時対応への組織的な取り組みをめざして

荒井直美(国家公務員共済組合連合会シミュレーション・ラボセンターマネージャー/虎の門病院チーフナース)


 BLS(一次救命処置)が日本に導入されてから,10年以上が経過している。心肺蘇生に対して一定の規範が存在することは,導入当時画期的なことであり,医療者の間では確実に広まっていった。現在では医学部も看護学部も,BLS講習を義務付けているところが多い。

 その一方で,CPA(心肺停止)になった患者の救命目標とは,心停止前の状態に回復することであり,それはBLSだけではなし得ないことも医療者には周知の事実となってきている。しかし現実として,BLSを全看護職員に受講させることさえも難しいとされ,緊急時対応の質向上への方策は模索され続けている。

 虎の門病院には,全看護職員の患者急変時対応のスキルアップを目的として,「心肺蘇生ワーキンググループリンクナース」(以下,リンクナース)という委員が各部署に存在する。これはインストラクターとしてのトレーニングを積み,部署に還元することによって,病院全体の急変時対応の質を変えていくシステムである。本稿では,この組織的な取り組みを紹介する。

リンクナース制度の発足,全看護職員BLS受講

 当院では,2003年に循環器内科医を中心として心肺蘇生ワーキンググループが設立され,全職員対象のBLSトレーニングが月1回開催されるようになった。しかし,「心肺蘇生は標準化スキルとして獲得できる」とは認識され始めたものの,看護師の意識にはまだ個人差があり,全看護職員のBLS受講にはほど遠かった。

 2006年に全国の系列病院を対象とした,国家公務員共済組合連合会シミュレーション・ラボセンターが当院分院内に設立され,私がマネジャーとして従事することとなった。そこで,集中ケア認定看護師と共に,看護師のBLS受講率向上をめざした活動を始めた。目標を「全看護師BLS受講」と設定し,受講状況を病院内に発表するようになった。その結果が認められ,翌2007年には「心肺蘇生ワーキンググループ リンクナース会議」が発足した。

 リンクナース資格対象者は「看護師経験年数4年以上でリーダーシップが期待できる者」であり,各部署の看護師長が選出している。実際は自薦他薦さまざまであり,緊急時対応に興味がある者,逆に緊急時対応の苦手克服のために参加する者もいる。各部署から規模により1-2人が選出され,合計38人が年6回の会議に参加している。

 リンクナースの役割は「虎の門病院看護師全員が緊急時対応のスキルアップができる」という目的を達成することである。そのため,各部署の看護師を指導し,各種受講を促すだけでなく,リンクナース自身の各種コース受講やインストラクター資格取得が推奨されている。その結果,年度初めは「緊急時対応には自信がない」と不安げであった新規リンクナースも,冬ごろになればコードブルーに率先して駆けつけるようになる。現場で出会う他部署のリンクナースたちと役割分担し,共に対応に当たるようになっていった。

 2007年度は全看護職員BLS受講を達成(図1)し,さらに翌2008年度には確実なBLSをめざした「BLS反復トレーニングの効果検証」などが行われている。2009年度からは急変時対応振り返りシート(後述)の作成と運用を開始し,心肺蘇生事例だけでなく非心肺蘇生事例に対しても振り返りを始めて,データの収集と分析が行われるようになっている。

図1 虎の門病院におけるBLS受講数者数(率)の推移
2003-06年度は受講延べ人数(複数回受講含む)。07年度は受講済み実数。08年度以降は全看護職員BLS受講を継続している。

「急変時対応振り返りシート」

 急変時対応とは,患者の生死に直面する責任の重い仕事である。それだけに,対応のスキルや規範を持たないで事例に対峙してしまうと,自分の行動の是非について悩み,解決策が見いだせないまま不消化感を抱いてしまうことが多い。それが急変時対応の苦手意識,ひいては急変対応の質の低下へとつながっていく。

 当院では,臨床現場で指導に当たるリンクナースたちから,事後の振り返りについて何らかの指標を求める声が挙がるようになった。そこで,リンクナース会議内で検討を重ね,2008年に患者の経過やチーム蘇生に関しての妥当性を検討し得る,急変時対応振り返りシートを作成した。2009年度に全部署を対象にこれを試行し,翌2010年より,全症例において用いられている。このシートを使用して振り返ることにより,客観的に状況を整理する取り組みが進んでいる。また,病院内の急変時対応の実態が明らかになり,問題点と改善策の特定が可能となってきている。

BLSの「病棟応用編」を実施,振り返りデータの共有と蓄積

 2012年現在,当院では,「BLS基礎編」と称して行われる二人一組のベーシックトレーニングが,約900人の全看護職員に対して勤務時間内に行われている。また2007年からはじめた「BLS病棟応用編」は,実際に働いている部署の病室とベッド,救急カート等を使用した「チームで行うBLS」であり,全看護職員が参加している。

 そして,実際に急変が起こった際は,CPAに対してアルゴリズムに沿った心肺蘇生が施され,ストップウォッチを持った記録係の「2分経ちました」という合図で,胸骨圧迫の交替がなされる。急変時対応が終了すると,対応したスタッフ全員が集まり,30分を目処に,発見時の状況,経過,チームダイナミクスに関する振り返りが行なわれている。話し合った内容は所定の記録用紙に記載され,会議のたびに報告があり情報が共有される。これらのデータは蓄積されて,毎年業務報告として発表される。データが集積されてきているため,今年度は科に特化した急変傾向について業務報告をする予定が立てられている。

急変前に気付き,急変を減らす鍵は看護師にあり

 われわれが最終的にめざすところは,迅速な急変対応にあるのではなく,その先の急変の数を減らすことにある。それはすなわち「BLSをせずに済む症例を増やす」ということになる。

 「急変」とは,誰にとっての「急な変化」なのだろうか。患者は7-8時間前から具合が悪かったのに,医療従事者が気付かなければ,「急変」と呼ばれてしまう。そして,急変に至る前兆に気付くことができるのは,専門職では職務性質上,看護師だけである(医師はベッドサイドにいる時間が限られるため,微妙な変化を見いだすのは難しい)。最も患者の傍らにいる看護師が,前兆を察知して改善のための行動に結びつけることができるかどうか。ここが急変を減らす鍵となる。

 当院のリンクナースは今後,緊急時対応だけでなく,フィジカルアセスメントの部分でも皆を牽引していかなければならない。変化に気付くためにはまず,系統立った身体のアセスメントが必要だからである。これを行うことで,今後,病院での取り組みがより良い循環(図2)を生み出していくと考えている。

図2 急変時迅速対応への取り組み


荒井直美氏
1984年東大医学部附属看護学校卒。同年虎の門病院入職。呼吸器内科病棟,循環器センターを経てCCU勤務(93年よりチーフナース)。95年神奈川県立看護教育大学校ICU・CCUコースに入学。卒後,99年に認定制度が発足したのを受け,2000年日本看護協会認定集中ケア認定看護師取得(-05年)。06年国家公務員共済組合連合会シミュレーション・ラボセンターへ出向となる。12年より熊本大大学院修士課程(教授システム学専攻)に在学。AHA-BLS ファカルティ,AHA-ACLS コースディレクター,3学会合同呼吸療法認定士,日本医療教授システム学会会員。