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第2976号 2012年5月7日


座談会

患者の「多様性」「個別性」に応える
高齢者糖尿病のマネジメント

横野浩一氏(神戸大学大学院医学研究科 総合内科学教授/神戸大学理事・副学長)=司会
荒木厚氏(東京都健康長寿医療センター 内科総括部長)
櫻井孝氏(国立長寿医療研究センター もの忘れ外来部長)


 高齢社会の進展に伴い,日常の外来診療において高齢の糖尿病患者を診る機会は増えている。これらの患者は「高齢者糖尿病」とひと括りにして診られるものではなく,加齢に伴う生理的・身体的な変化からそれぞれの生活背景まで,一人ひとりの患者を総合的に評価する必要がある。つまり,患者の多様性・個別性に応える診療・療養指導が求められていると言える。

 本座談会では,高齢者糖尿病の診療経験が豊かな3氏が,治療戦略の立て方や普段の外来診療で注意すべき点など,よりよい治療と管理を実現するための方策を議論した。


増加する高齢者糖尿病

横野 厚労省が公表した糖尿病の実態調査によれば,「糖尿病が強く疑われる人」「糖尿病の可能性を否定できない人」は,1997年は1370万人,2002年は1620万人でした。2007年の調査結果では2210万人に達し,この5年間で590万人の増加が見られました。

櫻井 厚労省のデータを年代別に見ると,高齢者に当たる年齢層で糖尿病が疑われる方が急増していますね(1)。男女ともに主として60代と70代以上で顕著な増加が見られ,人口の超高齢化が進む現在,高齢者の実に3人に1人が糖尿病かその予備軍と推定されています。

 1997,2002,2007年の調査における「糖尿病が強く疑われる人」「糖尿病の可能性を否定できない人」の年代別割合(文献1を基に作成)

横野 高齢者の耐糖能低下や糖尿病は,加齢に伴って出現するインスリン分泌不全とインスリン抵抗性が要因です。最近では,加齢に伴う筋力低下や筋肉量減少を指す「サルコペニア(sarcopenia)」,さらに内臓脂肪が相対的に増加した「サルコペニック・オベシティ(sarcopenic obesity)」によってインスリン抵抗性が惹起されることも主因のひとつとして考えられていますね。

荒木 確かに欧米のデータでは,サルコペニック・オベシティや筋力低下がインスリン抵抗性や糖尿病と関連するという報告があります。しかし,それが日本人で本当に当てはまるかどうかは今後検討すべき課題だと思います。

 われわれが行った高齢糖尿病患者の調査では,DXA法で評価した筋肉量の低下とインスリン抵抗性との直接の関連は見られません。ただし,糖尿病患者は非糖尿病患者と比して,筋力や身体能力が低下しやすいことがわかりました。療養指導の上でも注意すべきことでしょう。

低血糖に対する脆弱性が特徴

横野 「高齢者糖尿病はエビデンスが少なく,どのように治療すべきかわからない」とよく言われます。高齢者糖尿病の臨床的特徴をどのようにとらえ,治療に当たればよいですか。

櫻井 高齢者糖尿病には多様性があることをまず理解していなければなりません。同じ高齢者といえども,非常に元気な方もいれば,予後の限られた方もいる。また,発症が青年期であり長い経過をたどった糖尿病の場合もあれば,高齢になってから発症した比較的軽症な糖尿病の場合もあります。個々の患者によって治療戦略や合併症予防に対する考え方を変えていく必要があるのです。

荒木 高齢者糖尿病の大きな特徴としては,低血糖に対する脆弱性が挙げられます。低血糖は転倒・骨折だけでなく,認知機能の低下にもつながる恐れがあり,可能な限り回避すべきものです。ただ高齢者は低血糖を起こしやすい一方で,冷汗,動悸,手のふるえなどのいわゆる低血糖の自律神経症状が消失する場合が多く,めまい,ふらふら感などの非典型的な症状や呂律不良,片麻痺などの神経症状が低血糖で現れることがあります。これらは見逃されやすいので注意が必要でしょう。

 高齢者糖尿病を診る際は低血糖を回避することを念頭に置き,特にそのリスクが高いと考えられる患者では,低血糖の有無をいつも疑うこと,できるだけ低血糖を起こしにくい治療方法を選択することが大切です。

横野 より慎重にコントロールする必要性がある高齢者糖尿病患者のスクリーニングは,どのように行うべきでしょうか。

荒木 米国における65歳以上の退役軍人49万7900人のデータベースに基づく研究報告2)によると,認知症にまで至っていない認知機能低下や認知症を持つ糖尿病患者は1年間の低血糖のリスクが,認知機能が正常な人と比べてそれぞれ1.7倍,2.4倍と増加していました。したがって,認知機能の低下がある患者について最も慎重に血糖コントロールすべきですね。そのほか,ADL低下,低栄養,多くの併発疾患を持っている人も低血糖を起こしやすい。こうした,いわゆる「虚弱」に該当する高齢糖尿病患者に対して,慎重な血糖コントロールが求められると思います。

横野 「虚弱」はどのように評価すればよいでしょうか。

荒木 明確な定義は定まっていませんが,Friedらは(1)体重減少,(2)疲労感,(3)握力の低下,(4)歩行速度の低下,(5)活動度の低下,の5項目を挙げ,そのうち3項目以上当てはまる場合に「虚弱」に該当するとしています3)

 「虚弱」はもともと低栄養,サルコペニア,心理状態の悪化を含む概念ですが,最近では,認知機能低下,社会的サポート不足,多剤併用などを含めた多次元的な「虚弱」の概念が提唱され,それが1年間の死亡率を最もよく予測すると言われています4)

横野 老年医学を専門としていれば「虚弱」もわかりやすい概念だと思うのですが,専門としていない医師が虚弱を疑うためには,患者のどのような点に着目すればよいのでしょうか。

荒木 「認知機能の低下が見られるかどうか」が判断しやすいと思います。認知機能が低下すると,身体機能や活動度の低下も見られるようになり,また心理的に不安定になる場合も多い。認知機能の低下を評価することで,虚弱に相当する項目のすべてではなくても,多くをカバーすることができます。

血糖コントロールには「下限」の意識が求められる

横野 高齢者糖尿病では血糖コントロールの基準も個別的に考える必要があります。各国において,機能障害のない健康な高齢者と虚弱な高齢者とで2段階に分けたガイドラインが散見されるようになりました。

 米国老年医学会は,健康な高齢者はHbA1c 7.0%(以下,HbA1c値はすべてNGSP値で表記)未満としていますが,虚弱高齢者や余命が5年以下と推定される高齢者は8.0%未満としています5)。一方で日本糖尿病学会では,基本的には高齢者の血糖管理目標値を空腹時血糖140mg/dL,HbA1c 7.4%以下としながらも,患者の状態を詳細に考慮した上で個別的な対応を行うことを呼びかけています。

 また最近では,急激に血糖値の正常化を図ることが必ずしも予後によい影響を与えないこともわかってきたため,血糖コントロールの下限値を設定する必要性も指摘されるようになりましたね。

櫻井 そうですね。特に虚弱に該当するような高齢者糖尿病であれば,コントロール値の下限を意識して治療を行う必要があります。

横野 では,どの程度まで血糖値を下げるとよいのでしょうか。例えば,米国の後向きコホート研究の結果によると,2型糖尿病の虚弱高齢者に対してはHbA1c 6.0%以上8.0%未満の幅でコントロールすることが推奨されています6)

荒木 SU薬やインスリンを使用している場合は,HbA1c 7.0%未満になると低血糖を起こす患者が多くなるため,下限値を6.0%とするのは少し厳しいように思います。

 当院では,高齢者の血糖コントロール目標は2段階に設定すべきと考え,健康な高齢者はHbA1c 7.4%未満とし,認知機能低下や認知症がある虚弱な患者の場合はHbA1c 8.4%未満としています。

 虚弱な患者の下限値は,SU薬使用の場合は6.9%,インスリン治療の場合は7.4%と設定し,安全域を作ることが大切だと考えています。

横野 薬剤に対する反応性の個人差を考慮することも必要ですね。薬剤を使用する際には,低血糖を回避するためにも少量から投与を始め,徐々に増量を図るなど,患者の状態を把握しながら進めるなどの配慮が大切です。

 2009年以降,インクレチン関連薬として,DPP-4阻害薬やGLP-1アナログ製剤が臨床で使用できるようになり,薬剤の選択肢も増えてきました。GLP-1アナログ製剤は注射薬のために高齢患者への導入が難しい場合もありますが,DPP-4阻害薬は経口薬で使用しやすい印象があります。

荒木 DPP-4阻害薬は単独では低血糖が生じにくく,腎機能低下例でも使用できる場合が多いことから,高齢者では有用と言えます。

櫻井 DPP-4阻害薬は血糖値の変動が小さい点も非常に魅力的です。現在,青壮年患者でのエビデンスができつつあり,基本的には高齢者もそれに準ずる形で使用してよいでしょう。しかし,これらのインクレチン関連薬に関する長期的視野に立ったエビデンスは確立されていない点は,十分に理解しておくべきことです。

コントロール不良に陥りやすい認知症合併例への対応

横野 高齢者糖尿病においては,コントロール不良になる原因として認知機能の低下が最も多く挙げられ,特に配慮が必要です。

 まずは認知症の早期発見が重要になりますが,日々の診療ではどのようなことを心がけるとよいですか。

櫻井 普段の外来診療では,「もの忘れ」などの認知症早期に生じる記憶障害の症状や,生活機能障害の有無に関する情報を得ることから始めるとよいと思います。

 国内外のデータから,糖尿病は脳血管性認知症のみならず,アルツハイマー型認知症のリスクであることもわかっています。外来診療の中で脳血管性認知症やアルツハイマー型認知症が疑われる患者を見つけ出し,精密な検査へとつなげていくことが大切です。

荒木 もの忘れがある患者を精査すると脳血管性認知症やアルツハイマー型認知症以外に,脳血管障害を伴ったアルツハイマー型認知症が約30%と意外と多いことが特徴です。高齢者の糖尿病では無症候性も含めると約半数に脳梗塞が合併していますので,つい脳血管性認知症と思い込んで,アルツハイマー型認知症を見逃し,適切な治療の開始が遅れてしまうケースがあります。

櫻井 確かに高齢者では脳の動脈硬化が進み,小梗塞巣や虚血性変化がアルツハイマー型認知症でも出現します。一方,脳血管性認知症でも加齢とともにアミロイド沈着が見られ,老人斑が出現することもあります。

横野 著しい認知機能低下例や認知症合併例は,インスリン注射や経口薬の内服管理が困難となり,療養指導による治療効果も上がりにくくなることから多くの医師が難渋するところです。

櫻井 そうですね。ただ,認知症を合併した高齢者糖尿病は,糖尿病でない場合の認知症より,認知機能に改善の余地があることを忘れてはなりません。認知症の原疾患と慢性高血糖による認知障害が重なることでさまざまな症状が見られるわけですから,糖尿病を適正に管理することで認知障害の少なくとも一部分は改善し得るのです。ですから,あきらめずに適正な血糖コントロールをめざしてほしいと思います。

横野 具体的にはどのような数値をめざすとよいでしょうか。

櫻井 ヒトでは明確なエビデンスはないのですが,私たちの行った動物実験の結果からは,低血糖のほか,高血糖や血糖値の変動により神経細胞が障害されることがわかっています7)。ですから,高血糖による認知障害を解除するために随時血糖の目標値として270-300mg/dLをめざし,100mg/dLを下回らぬように保つべきだと考えています。荒木先生の臨床経験からはどのように思われますか。

荒木 認知機能低下を合併した低血糖のリスクの高い患者であれば,血糖値は100mg/dLを下回らないようにコントロールすることが大事だと思います。

 認知症合併例に限らず,2-3か月の血糖変動の平均を表すHbA1cの値だけではなく,血糖値の変動もコントロールの指標として重要であり,血糖値の日内変動や日ごとの変動を見ることが大切です。

 当院でも,低血糖のリスクが高い患者さんに対しては,可能であれば毎食前と眠前の血糖自己測定を週1回から月2回程度で実施をお願いし,100mg/dLを下回る値が2日以上連続して見られるようであれば,インスリンやSU薬の減量を検討しています。

櫻井 わが国で行われたJ-EDITでは,高齢者糖尿病の認知機能の維持には,脂質異常や血圧の管理も重要であることが示されています8)。血糖のみならず,これらの数値にも目を向けることを忘れてはいけません。

CGAできめ細かな医療サポートを実現する

横野 糖尿病は医師による治療だけではなく,その後の療養生活で患者が自己管理を継続できるかが重要です。特に高齢者においては,食事療法や運動療法の実施,インスリンの自己注射や経口薬の内服を実施することが困難となり,家族や介護者によるサポートが必要となるケースも多いものです。

 しかし,患者によっては独居や居住環境からそれらのサポートが受けにくい場合もあります。それぞれの患者に対して,療養生活を支える上でどの領域でどのようなサポートやケアが求められるか,総合的な評価が必要です。

 その評価方法として,高齢者総合的機能評価(CGA;Comprehensive Geriatric Assessment)が有効だと私は考えています。CGAは,身体機能,認知機能,基本的日常生活動作,心理機能,社会的・経済的サポートの有無,うつ傾向などの項目を,それぞれの指標やアセスメントツールを用いて評価するものです。患者の生活機能を包括的に評価することで,QOLを改善させる手段を検討することができます。

 先生方の施設でも高齢者糖尿病に対してはCGAを実施されていますよね。

荒木 当院ではCGAによって心理状態を把握することが大切と考え,の評価を行った上で9),栄養士,看護師などのコメディカルがうつ症状や不安感を持った患者の療養上の不安や悩みを聞いています。糖尿病の患者は食事,運動,服薬,あるいはインスリン注射のために日々の生活上の制限があり,心理的な負担を覚えている患者も多いものです。CGAによって患者の心理機能を客観的に評価できるので,医師,看護師,栄養士,薬剤師,臨床検査技師などの医療チームで問題点を共有することに役立ちます。

 糖尿病におけるCGA
(1)身体機能
 ●基本的ADL:食事,排泄,移動,更衣,整容,入浴
 ●手段的ADL:交通機関を利用した外出,買い物,調理,食事,金銭管理,薬剤管理,社会活動
 ●視力,聴力
(2)認知機能:MMSEや改訂長谷川式知能検査などで評価
(3)心理機能:高齢者うつスケール(GDS-15,GDS-5),モーラルスケールなどで評価
(4)社会的状況:キーパーソン,家族構成,家族や友人からのサポート状況,家族の介護負担,居住環境,経済的状態
(5)老年症侯群の評価:転倒,排尿問題,低栄養,サルコペニアなど
(6)治療に対する患者の希望
(7)糖尿病の状態:病型,病態,血糖コントロール(高血糖,低血糖),動脈硬化の危険因子,合併症の状態など
(8)併発疾患の状態:他疾患の有無,重症度,生命予後

櫻井 私は病診連携の情報共有にも有用だと感じています。かかりつけ医から紹介を受けたコントロール不良の患者さんに対してCGAを実施したところ,家族のサポートが少ないとわかったことがあります。その結果から,より簡便に服薬できる薬剤に切り替える必要性をかかりつけ医と共有でき,治療がうまくいった症例がありました。

横野 CGAは非常に有用な半面,手順が煩雑,時間がかかるなどの理由から導入をためらう医療機関も少なくありません。

荒木 すべての医療機関の外来診療でルーティンに使用できるようにするには,現在使用されているCGAの質問項目数をある程度絞り込む必要があります。

 例えば「虚弱」の評価に相当する10個以下の質問に絞り,看護師や栄養士などのコメディカル,特に糖尿病療養指導士が実施できるようになると,CGAはもっと普及するのではないかと考えます。

櫻井 そうですね。2012年度診療報酬改定で,CGAは入院中1回に限り100点の保険診療点数が認められるようになりました。認知症でもCGAが保険診療加算に必須となっています。包括的な高齢者医療に対して,ようやく社会的,経済的な支援が開けてきたように思います。

横野 CGAにより高齢者糖尿病の治療と管理の質が向上することは明白ですから,今後も普及に結びつくよう保険診療点数の評価を検討していただきたいですね。CGAの普及は,高齢者糖尿病の全人的な医療に資するものになるはずです。

横野 これまで高齢者糖尿病について医療側の視点に立った議論をしてきました。今後,高齢者糖尿病はさらに増加すると見込まれており,医療の場から介護の場へと移っていく患者も多いはずです。糖尿病では自己管理が大切になることを考えると,今後は医療の面だけでなく,介護サービスを含めた社会福祉の面からの議論が必要です。

荒木 すでに介護が必要な高齢糖尿病患者は多くいます。一方で,インスリン注射が医師と看護師にのみ認められている医療行為であるために,介護施設側からインスリン治療患者の受け入れを拒否され,十分なケアができないケースもあります。今後は,介護職に資格制度を設け,その資格を持つ者であれば本人や家族の代わりにインスリン注射を実施できるようにするといった法的整備が必要なのかもしれません。

横野 高齢者糖尿病の多様性に応えるためには,医療のエビデンスを構築していくとともに,介護サービスを含めた社会福祉を充実させていくことが必要不可欠と言えますね。本日はありがとうございました。

(了)

参考文献
1)厚労省「平成19年国民健康・栄養調査結果の概要」(2008年12月)
2)Feil DG, et al. Risk of hypoglycemia in older veterans with dementia and cognitive impairment : implications for practice and policy. J Am Geriatr Soc. 2011 ; 59(12) : 2263-72.
3)Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 ; 56(3) : M146-56.
4)Pilotto A et al. Comparing the prognostic accuracy for all-cause mortality of frailty instruments : a multicentre 1-year follow-up in hospitalized older patients. PLoS One. 2012 ; 7(1) : e29090. Epub 2012 Jan 11.
5)California Healthcare Foundation / American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes : Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2003 ; 51 (5 Supple Guidelines) ; S265-80.
6)Huang ES, et al. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients. Diabetes Care. 2011 ; 34(6) : 1329-36.
7)Wang X, et al. Amyloid-β neurotoxicity restricts glucose window for neuronal survival in rat hippocampal slice cultures. Exp Gerontol. 2010 ; 45(11) : 904-8.
8)Umegaki H, et al. Risk factors associated with cognitive decline in the elderly with type 2 diabetes : Pooled logistic analysis of a 6-year observation in the Japanese elderly diabetes intervention trial (J-EDIT). Geriatr Gerontol Int. 2012 ; 12 (Suppl 1) : 110-6.
9)荒木厚.糖尿病における包括的高齢者機能評価の活用.月刊糖尿病.2011 ; 3(8) : 95.


横野浩一氏
1972年神戸大医学部卒,74年同大第二内科医員。81年米国カリフォルニア大サンフランシスコ校附属細胞生物学研究所に留学。帰国後,92年神戸大第二内科講師,96年同助教授,97年同大老年内科教授を経て,09年より現職。日本老年医学会理事,日本糖尿病学会理事など役職多数。

荒木厚氏
1983年京大医学部卒。89年東京都老人医療センター内分泌科。95年英国ロンドン大,96年米国ケースウエスタンリザーブ大に留学。帰国後,2006年東京都老人医療センター内分泌内科部長,09年東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科部長に呼称変更,12年より現職。糖尿病患者の診療に従事するとともに,高齢者糖尿病の認知機能やQOLに関する研究を行っている。

櫻井孝氏
1985年神戸大医学部卒。92年岡崎国立共同研究機構生理学研究所研究員,93年米国ワシントン大薬理学教室に留学。帰国後,2001年神戸大大学院老年内科助手,07年同講師を経て,10年より現職。専門は糖尿病,認知症,老年医学。