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第2943号 2011年9月5日


座談会

超高齢社会における
医療・介護関連肺炎へのアプローチ

河野茂氏(長崎大学病院病院長)=司会
門田淳一氏(大分大学医学部総合内科学第二講座教授)
寺本信嗣氏(日立製作所ひたちなか総合病院内科/筑波大学附属病院ひたちなか社会連携研究教育センター・教授)
丸山貴也氏(国立病院機構三重病院呼吸器内科)


 日本の65歳以上の高齢者人口は2944万人(2010年末推計)。総人口の23.1%を高齢者が占め,高齢化レースで世界の先頭を走り続けている。急増する高齢者の医療を考えたとき,最も重要となる疾患は"肺炎"である。

 日本呼吸器学会は「医療・介護関連肺炎診療ガイドライン」を2011年8月に発表。これにより従来の市中肺炎(CAP)・院内肺炎(HAP)のほか,主に療養型病床群や介護施設での高齢者肺炎を対象とした医療・介護関連肺炎(Nursing and Healthcare associated pneumonia;NHCAP)が肺炎の新たなカテゴリーとして加わることとなった。本紙ではこの機に合わせ座談会を企画。ガイドラインの作成委員長を務めた河野茂氏を司会に迎え,これからの高齢者肺炎へのアプローチについて議論していただいた。


河野 過去30年以上,肺炎は日本人の死因の第4位ですが,数年以内に脳卒中を抜き3位になると予想されています。その最大の理由は人口の高齢化で,肺炎による死亡率は年齢とともに上昇し,85―90歳の男性では肺炎が死因の第1位となっています。

 その高齢者の肺炎についてですが,他の年代の肺炎と比べどのような特徴があるのでしょうか。

門田 高齢者肺炎の特徴の1つに,症状が出にくいことが挙げられます。全身倦怠感や食欲低下,活動性低下などで「どうもおかしい」と運ばれてきた患者で,胸部X線で肺炎が発見されることが多いです。また高齢者は基礎疾患を持っている方が多く,診断時にはすでに重症化していることが多いのも特徴です。介護を受けている方,在宅酸素療法を行っている方,また栄養状態が悪い方は肺炎にかかりやすく,予後も悪くなっています。

河野 高齢者の肺炎は手ごわい,ということですね。

 日本の医療環境を考えると,療養型病床群や老人保健施設,介護施設といった高齢者福祉施設で過ごす方が多くなっています。

丸山 私は以前,複数の高齢者福祉施設の医師を務めていましたが,そのような施設には慢性の基礎疾患を持ち,活動性が低下した高齢者が多く入所していました。そうした方の肺炎は診断が遅れてしまうことがあり,いかに早期に軽症な段階で発見できるかが課題の一つとなっていました。

日本独自の医療環境を考慮した肺炎ガイドラインの誕生

河野 日本呼吸器学会ではこのような現状を踏まえ,「医療・介護関連肺炎診療ガイドライン」(NHCAPガイドライン)をこのたび策定しました。肺炎は従来,発症場所別に市中肺炎(CAP)と院内肺炎(HAP)の2つのカテゴリーに分けられ,日本呼吸器学会でもそれぞれに対応するガイドラインを作ってきましたが,これだけではカバーしきれない新しいカテゴリーとして医療・介護関連肺炎(NHCAP)を定めたわけです。

 門田先生,このガイドライン誕生のきっかけをお話しください。

門田 NHCAPの議論が始まったきっかけは,2005年に医療ケア関連肺炎(HCAP)という新たなカテゴリーが米国胸部学会と米国感染症学会が合同で作成した院内肺炎ガイドラインのなかで提唱されたことです。日本もそれを参考に議論が始まりました。

 ただ日本の場合,介護保険があり介護を受けている高齢者が多いため,米国と同じナーシングホームという名称の施設でも高齢者介護施設の性格が強いこと,また急性期の入院も米国の平均5日に比べて長く,長期入院患者も少なくないという違いなどが浮かび上がり,その位置付けが大きな議論となりました。

河野 日本独自の医療環境を考慮する必要があったのですね。

門田 ええ。米国のHAPは急性期の入院しか対象としていません。入院後約5日が経過するとナーシングホームやlong-term acute care hospitalに移され,そこで発症した肺炎がHCAPとなります。

 一方日本の場合,米国でHCAPとされる肺炎の発症時点ではまだ入院していることが多くHAPと扱われるため,どこで区切るかが課題でした。結局,長期療養型病床群や介護施設の入院患者も含めることとなり,特に介護を重視した形でカテゴライズしました()。

 NHCAPの定義
(1)長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している
(2)90日以内に病院を退院した
(3)介護**を必要とする高齢者・身障者
(4)通院にて継続的に血管内治療(透析,抗菌薬,化学療法,免疫抑制薬等による治療)を受けている
以上の,(1)―(4)のいずれかに当てはまる肺炎をNHCAPとする。
  *精神科病棟も含む。
**介護の基準:PS 3(限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の50%以上をベッドか椅子で過ごす)以上をめどとする。

河野 日本では介護施設や在宅で治療を受けている高齢者も多くいるため,"Nursing"という冠を付けたのですね。これは,日本が高齢者の健康に非常に気を使っていることの表れでもあります。

重症度に代わる新たな概念――「治療区分」

河野 従来のCAP・HAPのガイドラインでは,それぞれの原因微生物に特徴があるとされ治療法は明確に分けられていました。なおかつ重症度が予後と関連するため,重症度を判定することで,「最初から強力な多剤併用療法」「耐性菌のリスクが少ないため単剤療法」など重症度と微生物が極めてシンプルに結びつけられ,治療方針の決定がしやすくなっていました。

 ところがNHCAPガイドラインの策定の過程でわかったのは,施設によって原因微生物はバラバラということでした。また,単純に重症度から治療法を決めることも不適切とされましたね。

門田 はい。「成人市中肺炎診療ガイドライン2007」の重症度分類で中等症とされていても,耐性菌が出て死亡率が高くなる場合があることがわかり1),重症度から治療方針を決めることはそぐわないという結論に至りました。いわゆる介護施設関連肺炎でも多変量解析の結果から,予後に関係のある項目はパフォーマンスステータス(PS)や低アルブミン血症で,必ずしも重症度と一致しないことがわかっています2)

河野 そこで導入されたのが,「治療区分」という考え方ですね。

門田 ええ。治療区分とは,患者の社会的背景や倫理面,家族の意向を基に,患者・家族と話し合って決定する治療レベルの分類です。

 人工呼吸器管理やICU入室が必要でしかも耐性菌リスクが高い場合,いわゆる「耐性菌によるHAP」に準じた治療を行う治療区分とします。集中治療を必要としないもしくは望まない場合は,耐性菌リスクが低ければ外来治療か入院治療かに分け,耐性菌リスクが高い場合はその菌をターゲットとした入院治療を行う治療区分とします()。これは,今回のガイドラインの最も特徴的なところです。

 NHCAPガイドラインにおける「治療区分」

河野 昔から「肺炎は老人の友」とも言われるように,強力な治療を行うことが必ずしも最善とは限らない場合があります。ですから,患者さんを取り巻く環境を深く考え,治療に当たることが大切ですね。

 ただ,患者さんの状態によっては治療方針の選択に難渋する場合もあると思います。どのような方針で治療を決めればよいのでしょうか。

寺本 「その治療がより患者さんの立場に立ったものか」を治療決定のポイントとします。高齢者では,「重症だから」ではなく患者・家族の合意があって初めて治療が始まります。治療区分はそういった老年医学的な立場も表明しているのではないかと思います。

 適切な例とは言えないかもしれませんが,患者さんと医師が治療方針や積極的治療を中止する時期について治療開始時に合意する癌診療と同様のことを,肺炎診療でも行う時代になったのだと思います。

丸山 臨床現場では,長期臥床中の高齢者に発症した重症肺炎に対し,家族が望まないために人工呼吸器管理などの加療を行わず,対症療法とすることもあります。 患者さんにはさまざまな背景があるため,医師が患者・家族が求めている治療をしっかり見極めて治療開始することが重要です。

河野 そうですね。そこがいちばん大切で,患者さんをずっと診察しその背景や家族構成がわかっている医師が,治療方針を患者・家族と相談して決めるところが今までのガイドラインにはない新しい切り口です。

丸山 今回のガイドラインでは治療区分により,外来,一般病棟,ICUと治療を開始する場所が変わりますが,このような分類は臨床現場で大いに役立つと思います。

高齢者肺炎を発見するコツは?

河野 とは言え,高齢者肺炎の診断は難しいというのがやはり一般的なコンセンサスです。診断に何かコツがあれば教えてください。

丸山 診断を難しくしている理由は,発熱や咳嗽などの肺炎に特有な症状が表に出にくいこと,また認知症や脳血管障害の後遺症でコミュニケーションがとれない方では症状を聴取できないことにあります。実際に初診時に肺炎を見逃され,後日,重症肺炎として救急搬送されたケースもありました。家族が食欲不振に気付いて受診したものの,咳嗽や発熱などの症状がなく,認知症のため本人から聴取もできなかったために見逃された症例です。ここで一歩踏み込んで,むせがなかったかや食欲がなくなるまでの状況を家族に聞いて肺炎を疑い,胸部X線を1枚撮れば診断できた可能性があります。

 「元気がない」「食欲がない」といった症状を若い方よりも少し注目していけば,より早期に肺炎をとらえることができるのではないかと思います。

河野 聴診所見は診断に活用していますか。

丸山 聴診所見は診断の大きな助けになります。肺気腫などの慢性肺疾患の合併により,肺炎による肺雑音を聴取しにくい症例もありますが,少しでも聴取できれば胸部X線所見から確定診断につなげることができます。

寺本 呼吸器内科の専門医以外が,問診や身体所見から診断を行うことはハードルが高いと感じるので,非専門医の方は呼吸が速くなることやSpO2の低下に注目するとよいと思います。高齢者の場合,軽度の肺炎でもSpO2は低下する場合が多いため,在宅などでいつも測定している患者さんで数値の低下をみたときは,肺炎発見のチャンスです。

抗菌薬治療のポイント

河野 NHCAPの治療に当たっては,CAPやHAPと同様に抗菌薬投与が中心となりますが,そのポイントを教えてください。

門田 NHCAPでは,治療区分に合わせて用いる抗菌薬を変えることとなります(図)。詳細はガイドラインをご覧いただきたいと思いますが,最も軽症の外来治療(A群)と区分された場合,β-ラクタム阻害薬配合ペニシリン系あるいはセフェム系が第一選択となります。肺炎クラミジアも市中肺炎と同程度検出されるのでマクロライドを併用します。

 次に耐性菌のリスクを考えない入院治療(B群)では,β-ラクタム系抗菌薬の注射薬が基本ですが,レボフロキサシンの注射薬も有用です。

 耐性菌のリスクがあり,ICUなどの集中治療が必要ない入院治療(C群)の場合,抗緑膿菌活性がありしかも肺炎球菌や嫌気性菌もカバーできるよう単剤または二剤併用で選択します。また,MRSAが以前に分離された既往がある場合は,抗MRSA薬併用がよいと思います。

 最後に,集中治療が必要で原因菌として耐性菌のリスクがある場合(D群)には,抗緑膿菌活性を持つβ-ラクタム系抗菌薬とニューキノロン系薬あるいは製造承認され今後上市が予定されているアジスロマイシン注射薬を併用することとしています。なお,多剤併用療法はガイドライン策定時も議論となったのですが,ICU入院患者での耐性菌によるHAPの検証で,米国の院内肺炎ガイドラインに則って多剤併用療法を行った群の予後が悪かったことから,特に高齢者を主な対象とするNHCAPではアミノ配糖体系薬の併用の有用性に疑問符が付き,今後検討すべき課題となりました。

河野 耐性菌リスクの有無で治療は変わるということですが,そのリスクはどのように判断するのでしょうか。

門田 過去90日以内に抗菌薬の投与がなく,経管栄養も施行されていない群を耐性菌リスクなしの治療区分と判断します。これは過去90日以内に広域抗菌薬を2日以上投与した例と経管栄養をした例で耐性菌の検出率が高いというデータが報告3)されていることに基づきます。

河野 経管栄養も耐性菌のリスクと考えられるのですね。

胃瘻に肺炎予防効果のエビデンスはない

河野 胃瘻造設は,これまで高齢者の誤嚥対策でしばしば行われてきた経緯があるので,耐性菌リスクの点からも誤嚥性肺炎の扱い方は議論を呼びそうです。

寺本 ええ。NHCAPガイドラインの策定時にも大きな議論となった部分です。興味深い点は,従来発生場所でCAP,HAPと分けていた肺炎にNHCAPという新たな枠組みを作ったところ,誤嚥性肺炎の特徴を有するグループが浮き彫りになったことです。「耐性菌リスクが高いグループ」とは,実は何度も治療を受けている反復性誤嚥による肺炎患者を指しているのだと思います。

河野 ガイドラインでは,胃瘻は肺炎の予防につながらないことにも言及しています。

寺本 文献をいろいろ調べると,胃瘻は栄養の面で経鼻胃管に比べて有意に優れることは証明されていますが,肺炎予防はほぼすべてのスタディで否定的で,メタ解析により有意差がないことは明らかになっています4)

 正直なところ,鼻にチューブを入れたり出したりするだけでも相当な侵襲があり,胃の内容物を押し込むことには逆流を助長している部分があります。ですから,本来は胃瘻患者に肺炎が多くてもおかしくない状況ですが,胃瘻の有無で肺炎リスクは変わらないというデータが多い現状では,胃瘻が肺炎予防に有効というエビデンスはないと解釈することが合理的です。社会的には,肺炎予防策としてPEG(経皮的内視鏡胃瘻造設術)が選択されることが若干ありますが,それは不適切だと明確に示すべきです。

河野 ガイドラインでは誤嚥性肺炎のしっかりした定義付けはしていませんが,誤嚥を起こす高齢者は多く,またそれを繰り返すことも多いため,NHCAPでも誤嚥を考慮に入れ治療に当たることとしたわけですね。

"ワクチン,口腔ケア,嚥下"が予防のキーワード

河野 NHCAPの重要な対策の一つに「予防」が挙げられます。予防面では,やはりワクチン接種が求められますね。

丸山 われわれが行った高齢者福祉施設の入所者を対象とした無作為化比較試験では,23価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス®NP)とインフルエンザワクチンの併用により,肺炎全体および肺炎球菌性肺炎の発症とそれによる死亡を有意に抑制するという良好な結果が得られました5)

 また現在,小児への接種が勧められている7価肺炎球菌ワクチン(プレベナー®)では,米国で小児への予防接種を開始したところ,成人の肺炎球菌感染症が徐々に減少したという報告6)があります。これは二次的な予防効果ですが,高齢者福祉施設には家族がお見舞いに来ますし,比較的ADLの高い方は自宅に外泊します。お孫さんとの接触による施設への菌の持ち込みがアウトブレイクの原因になることもあるので,入所者にはワクチンを徹底するのはもちろん小児・高齢者の両面からの予防が大切です。また,施設で働くスタッフのインフルエンザワクチンの接種も徹底する必要があります。

 ただ現状では,肺炎球菌ワクチンの接種率は低く,インフルエンザワクチンの接種も十分ではありません。

河野 ワクチンの問題には施設のスタッフの知識不足もありますが,経済的な側面もあるでしょう。行政としても,ワクチン接種に積極的に補助を出すことを考えていかなくてはならないと思います。

 ワクチン以外に心がけるべき予防法は何かありますか。

丸山 NHCAPには誤嚥の方が多いという特徴があるので,口腔ケアの徹底も予防に役立つと思います。誤嚥性肺炎の治療には,口腔ケアが有効というデータもあります7)

寺本 肺炎は感染症ですから病原体がなければ起こりません。おそらく多くのNHCAPは,患者さんがもともと保有していた菌がさまざまな分泌物とともに気道内に入り発症します。口腔ケアはその発症ルートを断つ重要な方法の1つですし,喉を浄化する嚥下運動が常にできることも予防につながるでしょう。

 嚥下リハビリテーションで肺炎が減ったというエビデンスはまだないのですが,それは食事ができることと誤嚥性肺炎は直接関係がないためだと私は考えています。しかし嚥下ができないと口が開いたままの乾いた状態,つまり細菌が繁殖しやすい状態となりますから,直接の効果は証明されていないものの嚥下リハビリテーションも大切だと思います。

河野 嚥下はGERD(胃食道逆流症)とも関係していますよね。

寺本 はい。GERDがあらゆる呼吸器疾患と結びついているというエビデンスが出てきています。下部食道括約筋の機能不全と嚥下障害はほぼ同義ですし,逆流そのものの影響のほか,胃酸の上昇が粘膜組織での接着分子ICAM-1の増加を招きウイルス感染を助長するという要素もあります。このようにGERDがあると複合的に状態が悪くなるので,あまり関係なさそうですがGERDの治療をしっかり行うことも,予防の観点から大事になると思います。

 もう1つ,忘れてはならないのが栄養です。やはり肺炎患者の予後を規定するのはアルブミン値などの栄養指標なので,歯があるとよく食べられるという交絡因子の影響もありますが,栄養状態の改善に向けた取り組みを行うことがトータルな意味での肺炎予防につながると思います。

■超高齢社会に適した肺炎診療の実践を

河野 本日は,新たな肺炎カテゴリーであるNHCAPの病態から診断・治療・予防までをご解説いただきました。超高齢社会に対応できるように策定されたNHCAPガイドラインが,高齢者の肺炎診療の役に立つことを作成委員長として願っています。

丸山 私は今回のガイドラインをみて,日本のデータを基に日本独自の医療システムを盛り込んで策定されており,非常に使いやすいという印象を持ちました。最近の各国からの報告によりHCAP,NHCAPの原因微生物は多様であることがわかり,ガイドラインは各国の特徴を考慮することが必要だとあらためて感じました。

 ガイドラインというと,これまでは米国でまず作られ日本がそれを後追いするという印象がありましたが,今回,先行して新たな概念を打ち立てたことは,大きな一歩だと思います。

寺本 私もその点を感じました。これまでは,米国胸部学会や米国感染症学会という世界をリードする組織が作ったカテゴリーにこちらから歩み寄って,何とかその基準に合わせようと努力していたわけです。ただ,どう頑張っても合わない現実にぶち当たり,それならば無理やり当てはめるよりも一歩踏み出し日本のオリジナリティを打ち出そうという強い意志が,作成委員会にはあったと感じました。

 今回のガイドラインは,かかりつけ医の存在を非常に重視したものとなっています。ですから,「我こそはかかりつけ医だ」という自負のあるすべての医師は,ぜひこれを見て高齢者の診療に当たってほしいと思います。

河野 高齢者診療では,疾患がわかっても単純に治療方針を決められない難しい部分があります。NHCAPガイドラインは,普段からその患者さんや家族をよく知っている主治医が治療方針を決めるところが,これまでのガイドラインと基本的に異なる点です。

 そして治療に当たっては,治療区分という新しい考え方を採用しました。この考え方のエビデンスはまだ少なく,今後の検証によってその是非が問われるでしょう。ですから,一人でも多くの医療者にこのガイドラインを使っていただき,得られたデータから新たなエビデンスを創出していただければと思います。

(了)

参考文献
1)Shindo Y, et al. Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital. Chest. 2009; 135(3): 633-40.
2)Maruyama T, et al. A prospective comparison of nursing home-acquired pneumonia with hospital-acquired pneumonia in non-intubated elderly. Respir Med. 2008; 102(9): 1287-95.
3)Shindo Y, et al. Implication of clinical pathway care for community-acquired pneumonia in a community hospital: early switch from an intravenous beta-lactam plus a macrolide to an oral respiratory fluoroquinolone. Intern Med. 2008; 47(21): 1865-74.
4)Gomes CA Jr., et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11): CD008096.
5)Maruyama T, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine prevents pneumonia and improves survival in nursing home residents. -A double blind, randomized and placebo controlled trial. BMJ. 2010; 340: c1004.
6)CDC. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease―United States, 1998-2003. MMWR. 2005; 54(36): 893-7.
7)Yoneyama T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(3): 430-3.


河野茂氏
1974年長崎大医学部卒。卒後,同大第二内科入局。80年米国ニューメキシコ州立大留学などを経て,90年長崎大講師。96年同大第二内科教授,2006年同大医学部長,09年より現職。専門は呼吸器感染症。日本呼吸器学会「医療ケア関連肺炎診療ガイドライン作成に関する委員会」委員長。国内外の多数の学会の理事,評議員を務める。『レジデントのための呼吸器診療マニュアル』(医学書院)など編著書多数。

門田淳一氏
1981年長崎大医学部卒。86年米国デューク大留学。90年長崎原爆病院,2001年大分医大講師,02年同大助教授を経て05年より現職。専門は呼吸器感染症とびまん性間質性肺疾患の診断・治療。日本呼吸器学会「医療ケア関連肺炎診療ガイドライン作成に関する委員会」委員,日本感染症学会理事。編著書に『成人市中肺炎診療の実際』(医学書院),『呼吸器感染症のすべて』(南江堂)など。

寺本信嗣氏
1986年山形大医学部卒。94年東大大学院修了(医学博士),94年米国ノースカロライナ州立大留学。03年東大病院老年病科講師,08年国立病院機構東京病院などを経て,11年4月より現職。専門は呼吸器疾患,老年医学。嚥下性肺炎診断のための独自の検査法を開発(Lancet.1999; 353:1243)。日本呼吸ケアリハビリテーション学会評議員。編著書に『肺と呼吸に不安があるときに読む本』(小学館)など。

丸山貴也氏
2001年自治医大卒。卒後9年間へき地医療に従事。その間,呼吸器感染症の臨床研究を行い,23価肺炎球菌ワクチンの予防効果を初めて無作為化比較試験で証明する(BMJ. 2010; 340: c1004)。09年米国ニューヨーク州立ウィンスロップ大病院留学。10年より現職。11年医学博士取得(三重大)。専門は呼吸器感染症の予防と治療。日本呼吸器学会「呼吸器ワクチンワーキンググループ検討委員会」委員。