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第2942号 2011年8月29日


寄稿
反省的実践家を育てる
「語り」から考える新人職員研修

遠藤淑美(大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻准教授)


 2010年4月から新人看護職員の卒後臨床研修が努力義務化された。「新人看護職員研修ガイドライン」に沿って,各施設では現在さまざまな取り組みがなされている。ガイドラインの策定に当たっては,検討委員会から出された強調点が盛り込まれた。

 しかしながら,強調点の一部として述べられていた「技術やケアを身につけていく際,『語り』を大事にして,情報共有や気づきの機会にすること」1)は,具体的にはガイドラインに盛り込まれていないように思われる。今回,浅香山病院で行われている新人教育研修の取り組みをお伝えすることで,新人教育研修を「語り」という視点から考えてみたい。

なぜ「語り」なのか

 教師や看護師は,基盤とする知識や技術の「厳密性」において劣るために,「マイナーな専門職」と言われてきた。ドナルド・ショーンは,これらの専門職を「反省的実践家」と呼び,新しい専門家像を描き出したことで知られる。ショーンの描く専門家は,刻々と複雑に変化する状況を感じ取り,その時々の問題を意識的にも無意識的にもとらえ,状況と対話しながら行為を修正していく能力を有する。ショーンは,これを「行為の中の省察」と呼び,反省的実践家の中核とした2)

 この「行為の中の省察」を可能にするための方略の一つが,「語り」である。例えば,ベナーは,経験学習では「変化」をとらえるための思考を必要とし,その「動画的」な物事のとらえ方にナラティブが最も適していると述べている3)

 ナラティブとして「語る」ことは,文字どおり物語を物語るように,ある時間を生きた自分を,動きとして自分にも他の人にも見える形にし,もう一度体験することである。これにより,「行為の中の省察」という,複雑で,あいまいな状況のただ中に求められる,実践家の知識と判断を発展させていくことが可能になると考えられる。

新人ナラティブ研修とは――浅香山方式

 浅香山病院は,大阪南部の住宅地に位置する精神科を中心とした1196床の総合病院である。精神疾患を持つ方たちが不自由なく他科を受診できるようにと,一般科を併設するようになった。この病院には,毎年新卒看護師が約30人前後入職する。精神科を中心とする病院に新卒がこれだけ入職することは珍しい。さらに特筆すべきは,離職者が非常に少ないことである。現在,筆者も含めて大阪大学から2人の教員が,病院の非常勤講師としてかかわらせていただいている。

 さて,新人職員は,入職して夏を迎えるころには,プライマリーナースとしての経験をするようになる。この時期を過ぎた10月ごろより,新人ナラティブ研修は始まる。1回に4-5人の新人が,一人ひとり印象に残った看護場面を語る。他の新人全員および看護部長,教育指導者3人,大学教員である筆者が聞き手として同じ輪の中に座る(写真)。

新人ナラティブ研修のもよう

 発表者は,話したい内容を原稿にいったんはまとめるが,語りの際には原稿なしにライブで語る。語られたナラティブに対し,聞き手は問いかけたり,感想を言ったりする。最後に,発表者本人からこれらのやりとりについて感想を述べてもらう。

 この語りをきっかけに,話の展開によっては,部長や教育指導者が自身の新人のときのエピソードを思い出して語ったり,皆が共通して困っていることへと話題が発展したりする。例えば,「一人ひとりの患者を大事にしたいのに,どうして“業務”になってしまうんだろう」といった問いが,新人の中から出てきたりする。

「行為の中の省察」から見た新人ナラティブ研修の意味

 ナラティブの方法を用いた研修は,いくつか報告があり,特別珍しいことではない。しかし,「行為の中の省察」を中核とする反省的実践家を育もうと取り組まれているものは少ない。浅香山方式のポイントを「行為の中の省察」という点から,以下に検討してみたい。

 1つ目は,ライブで「語る」という点である。浅香山方式は,内省を踏まえた「語る」という行為自体に重きを置く。原稿を読むことは,「語る」こととは異なる。「語る」ことは,語る行為のただ中に,「行為の中の省察」を求めるのである。その場で湧き起こった内なる言葉に耳を傾け,同時に,聞く人たちの反応と対話しながら,自身の中から生まれる言葉を語ることは,まさに「行為の中の省察」をする実践の場そのものだと言える。

 さらに,多人数の前という状況をあえて設定する。それは,自己開示を制限するものではあるが,一方で,そのような状況でも語ることができることに意味がある。多職種での協働が必然となるこれからの医療にあって,発信する意欲を持つ看護師は,「マイナーな専門職」と言われた看護職の見えない技術を言語化し,多職種との協働を可能にすることが期待できる。

 2つ目は,語られたことへの「問いかけ」であり,それによって参加者同士の「対話」が生まれることである。ペプロウは,患者が自己観を持つに至る過程を振り返る手段として「道具的インプット」が役立つとしている4)。「道具的インプット」とは,「なぜそうしようと思ったの?」といった,その人の内省を進めるようなopen-end形式の探求的質問のことである。これにより,新人は,「自己との対話」を深める。それは,やがて,他者の問いかけなしに自分自身へ問いかける道具となり,新人を深みある「行為の中の省察」へ導くものとなる。

 一方,問うことは,「何を省察すべきか」を新人に伝えることになる。つまり,指導者側が何を問うかによって,語られる物語は規定されていくのである。新人たちの話を聞きながら,筆者たちも,新人のころを思い出す。指導者は,自分自身の「(新人時代の)行為について省察」し,翻って今,何をどのように問うべきかを「行為の中で省察」する。「対話」が生まれるか否かはここに懸かっている。

 3つ目に,研修の広がりとつながりという点である。新人たちは一様に,研修会で引っかかったこと,話題となったことを日々の実践の中で抱えながら,次の研修の日を迎えていたという。同様に,指導する側にとっても,研修は,しばらく後を引く経験となっていた。「語られたこと」はエピソディックであるが故に,容易には忘れられず,心に引っかかったということ自体が,何かその人に重要なメッセージを運んでいる。「語り」の力は,その人やその時だけにとどまらず,すっと波紋を広げ,「考え続ける」ことを人にさせるようである。語りの場は,新人ばかりでなく,その場に居合わせたすべての人を同じ立場に立たせ,反省的実践家として育つ機会を提供してくれている。

 浅香山病院では,月1回定期的に,語りたい人が誰でも語れる場を準備している。年齢や病棟を超えて職員が集まり,看護を語る場である。毎回語られる物語は,「行為の中の省察」から生まれた物語だ。ここに参加していると,複雑で,不確かで,価値が葛藤する,現場とはまさにそのような場だからこそ,皆,語らずにはいられないように見える。そして,標準化された知識であれば合理的に片付けられることも,「本当にそれでよいのか」と,よりよい看護をめざして問い続ける組織文化が共有されていくのを感じる。それが「語り」を中心とした反省的実践家を育むことの意味だと思っている。

参考文献
1)石垣靖子.ガイドラインを読み解く.看護.2010:62(7):17-20.
2)ドナルド・ショーン著,佐野学他訳.専門家の知恵――反省的実践家は行為をしながら考える.ゆみる出版;2001.p121.
3)パトリシア・ベナー編著,早野真佐子訳.エキスパートナースとの対話.照林社;2004.p149.
4)アニタ W.オトゥール他編,池田明子他訳.ペプロウ看護論――看護実践における対人関係理論.医学書院;1996.p266.


遠藤淑美氏
1983年千葉大看護学部卒。臨床経験を経て,95年川崎市立看護短大講師。2003年千葉大大学院看護学研究科博士後期課程修了(看護学博士)。名大准教授を経て,06年より現職。09年より浅香山病院に非常勤講師としてかかわりながら,実践家と教員のよりよい協働の在り方を模索している。