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第2932号 2011年6月13日


もう膠原病は怖くない!
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その1◆
多関節炎を呈する症例へのアプローチ

高田和生(東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授)


 膠原病は希少疾患ですが,病態はさまざまな臓器におよび,多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また,内科でありながらその症候は特殊で,多くは実際の診療を通してでなければとらえにくいものです。本連載では,膠原病を疑ったとき,膠原病患者を診るとき,臨床医が知っておくべきポイントを紹介し,膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を紙面で提供します。


ケース
24歳女性。3週間ほど前からだるさと軽い頭痛あり,2週間前より四肢の皮疹と両手のこわばりを自覚している。診察にて両上肢の手関節,MCP関節,PIP関節に腫脹・圧痛・熱感を認める。この関節炎の原因は?

(!)関節炎の有無はGalenosの5徴で判断する

 関節痛を訴える患者を前にしたとき,関節炎による痛みなのか,別のメカニズムによる痛みなのかを見極めることが必要です。そこで重要なのは,医師の目と手です。つまり診察において,Galenosの5徴(腫脹tumor,発赤rubor,熱感color,疼痛dolor,機能障害functiolaesa)の有無を診て,関節炎か否かを判断します。

(!)「発症のしかた」「罹患関節数」「経過」の3軸で鑑別診断する

 関節炎を来す疾患は多いですが,のように「発症のしかた」「罹患関節数」「経過」の3軸で整理すると鑑別診断が進めやすくなります。

 「発症のしかた」「罹患関節数」「経過」の3軸で整理した関節炎を呈する疾患(実線:持続性,破線:一過性/間欠性)

(!)関節リウマチの「朝のこわばり」は1時間以上継続する

 朝のこわばりは,非炎症性である変形性関節症では10分以内,炎症性でも全身性エリテマトーデス(SLE)などでは30分以内であるのに対し,関節リウマチでは1時間以上続きます。また長時間同じ姿勢をとった後にも来し,動き出すと治まります。一方,変形性関節症などでは動かした後のほうがこわばりが強いとされます。

(!)発症後2か月以内であればパルボウイルスB19も考慮せよ

 病原菌で多関節炎を来すものは,パルボウイルスB19,風疹ウイルス,B/C型肝炎ウイルス(血管炎を介して),HIVなどに限られます。B19は診断方法があり(B19 IgM抗体測定),数週間で治癒します。しかし,特徴的な臨床症状とされる平手打ち様頬部紅斑は成人ではまれで,血球減少や自己抗体がみられることもあります。よって,知らなければ診断できず,膠原病と誤診しかねません。

(?)多関節炎型の偽痛風もある?

 偽痛風は,ピロリン酸カルシウム(CPPD)が引き起こす急性単関節炎です。しかし,痛風を引き起こす尿酸ナトリウムと異なり,CPPDは他に慢性単関節炎や慢性多関節炎も引き起こし,それらは「偽変形性関節症」「偽関節リウマチ」と呼ばれます。したがって,「CPPD=偽痛風」と短絡的に覚えるべきではありません。また,高齢者において,術後などに「偽関節リウマチ」が発熱と炎症反応高値,意識障害を伴って発症することがまれにあることも覚えておきましょう。

(!)若い男性の少数関節炎では反応性関節炎も忘れずに!

 尿路感染(クラミジア)や細菌性腸炎罹患時に惹起される免疫反応により,関節(通常少数関節炎で,時に脊椎炎や仙腸関節炎も来す)を中心として,腱や靭帯の付着部,皮膚,粘膜,結膜など全身のさまざまな臓器システムに炎症を起こすものが反応性関節炎です。膠原病の中では珍しく若い男性に多い疾患です。先行感染歴がはっきりしない場合もあります。

(?)すべての膠原病が多関節炎型である?

 膠原病の中でも多関節炎型が主体となるのは関節リウマチ,強皮症,混合性結合組織病,再発性多発軟骨炎などに限られます。SLE,シェーグレン症候群,成人スティル病,血管炎などは単関節もしくは少数関節炎型で,間欠性,遊走性であることが多いです。

(!)乾癬性関節炎を診断するには家族歴や綿密な診察が鍵

 乾癬は黄色人種では稀ですが,同定には家族歴が重要で,また綿密な診察により見つかることもあります(頭皮,臍部,臀部など)。乾癬性関節炎は少数関節炎+/-体軸関節炎(脊椎炎や仙腸関節炎),多関節炎のいずれでも起こり得ます。効果的な治療があるので,診断が非常に重要です。

(!)CRP測定には意義がない?

 CRP追跡による経時的変化の把握は治療管理に役立ちますが,CRPの絶対値は多関節炎の診断においてあまり役に立ちません。通常CRPの上昇をみないSLEでも関節炎や漿膜炎では上昇し,他のほとんどの鑑別疾患でも2-3 mg/dL程度まで上昇します。

(?)膠原病は自己抗体で診断する?

 自己抗体は病気の発症/維持に関与する場合もあれば副産物にすぎない場合もあり,偽陰性も偽陽性もあります。膠原病には単一の確定診断方法はなく,すべて臨床診断,つまり症状,徴候,検査結果,経過を総合して診断します。自己抗体の各疾患に対する感度/特異度を知り,「陽性(陰性)なら何が言えるのか」とあらかじめ戦略を立てた上で測定しましょう。

(?)「診断基準」を満たさなければ診断できない?

 よく目にする「診断基準」は,実のところは研究における対象集団の均一性担保を目的とした「分類基準」であり,実際の臨床ではあくまでも参考として使われています。

(!)関節リウマチの確定診断方法はない?

 高血糖がすべての糖尿病患者に関与するのとは異なり,自己抗体が必ずしもすべての関節リウマチ患者において病態形成に関与しているわけではないため,偽陰性も偽陽性もあります(近年開発された抗CCP抗体は特異度90%超とリウマトイド因子より高いですが,それでも偽陽性はあります)。また,冠動脈造影で虚血性心疾患の有無をみられるのとは異なり,単純X線で見られる辺縁骨びらんは,関節リウマチにある程度特異的であるものの早期症例では見られません(2個/年のペースで出現)。さらに,白血病の骨髄生検とは異なり,関節リウマチの滑膜生検所見は特異的ではありません。

(!)関節リウマチは「慢性化し,骨びらんを伴う関節炎」で,他の疾患で説明できないもの

 では一体関節リウマチとは何なのか,何をもって関節リウマチと定義するのだろうか,という疑問がわきますね。欧州リウマチ学会と米国リウマチ学会が合同で策定した「関節リウマチ分類基準2010」では,他の疾患では説明できない「慢性化し,骨びらんを来し得る関節炎」と定義しています。そして,将来骨びらんを来す可能性は,(1)自己抗体陽性,(2)罹患関節数が多い,(3)手関節や中手指関節に及ぶものほど高いことから,同分類基準はこれらの有無に基づくスコアリング法を用い,骨びらんの出現する前の早い段階での診断補助を目的としているのです。

(!)初期評価で診断のつかない症例もある

 リウマチ専門医が評価しても,実は40%近くの症例で診断がつかないとされます。それらの経過を1年追うと,ほぼ均等に,無治療治癒,分類不能のまま,関節リウマチと診断,それ以外と診断(多いものとしては変形性関節症,乾癬性関節炎,反応性関節炎,痛風,CPPD関連関節炎など)という転帰をたどります。つまり根気強い「捜査の目」が必要なのです。

診療のまとめ
NSAIDsによる対症療法にて経過を追った。2週間後の受診時には症状軽減しており,初診時提出したパルボウイルスB19 IgM抗体価が上昇していたことを確認した。前回受診後,よく遊びにきていた娘の友達がしばらく前にリンゴ病にかかっていたことを知ったという。その後1週間で自然治癒した。

つづく


高田和生
1994年九大医学部卒。横須賀米海軍病院,亀田総合病院にて研修後,96年N Programを通じて米国Beth Israel Medical Centerにて内科臨床研修。99年米国国立衛生研究所にて膠原病専門内科研修と臨床研究に従事。2002年に帰国,東京医歯大膠原病・リウマチ内科にて医学教育に携わる。11年4月より現職。米国内科,リウマチ膠原病科専門医,日本内科学会総合内科専門医,日本リウマチ学会リウマチ専門医。

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