医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第2931号 2011年06月06日

第2931号 2011年6月6日


座談会

腎臓内科診療の未来像

柏原直樹氏(川崎医科大学副学長/腎臓・高血圧内科教授)=司会
赤井靖宏氏(奈良県立医科大学准教授/卒後臨床研修センター)
田川美穂氏(京都桂病院腎臓内科医長)


 腎臓病をめぐる医療の動きは速い。分子生物学の進展からもたらされる腎臓病の新たな成因の理解は腎臓内科の専門性を高めるとともに,成人人口の約10%にも及ぶと推定される慢性腎臓病(CKD)の概念の出現は,かかりつけ医を含めた診療科横断的な患者対応を腎臓内科医に求めている。

 わが国の腎臓病診療を考えると,世界一と言われる透析システムを持つ一方で,腎移植数は欧米に比べはるかに少ない。このような状況のなか,腎臓病診療においてはどのような戦略をとればよいのだろうか。本座談会では,超高齢社会を迎えたわが国における腎臓病診療の未来像を展望したい。


柏原 私が腎臓内科医となった25年前を振り返ると,当時の腎臓内科医の仕事は慢性糸球体腎炎やネフローゼの診療が主体で,もっぱら腎固有の病気を診るものでした。その後,糖尿病の急増を背景として糖尿病性腎症が腎不全の最大の要因と認識され,近年は成因を問わず軽微な腎障害が心血管疾患の強力なリスク要因であることを明らかにした慢性腎臓病(CKD)の概念も生まれるなど,腎臓内科の守備範囲は変わってきています。

赤井 糖尿病患者の増加は,腎臓病診療の変化に大きな影響を及ぼしましたね。私が医師となった1990年ころは,腎機能が低下したらそのまま透析に移行し,糖尿病性腎症の診療でも腎臓内科医の関与は少なかったと記憶しています。

柏原 確かに糖尿病性腎症の診療は,糖尿病・内分泌科などで完結していた部分がありました。一方,CKDは想定以上に多数存在し,かつ心血管病の発症と強く関連していることが広く認識されてきましたね。

田川 私は米国から帰国して約2年半になりますが,この間だけでも血清クレアチニンの軽度上昇で,「CKD疑い」という紹介状を持参して来られる初診患者が増えています。これまでは「血圧を下げて観察するしかない」と思われていた患者も,腎臓内科医が早期から介入したほうが合併症を抑制でき予後がよいと認識され,地域の開業医までCKDが浸透してきました。

 専門性の高い治療をすれば透析導入を遅らせるだけでなく腎機能の回復も期待できることが明らかになり,腎炎やネフローゼ以外でも腎臓内科医の専門性が認められてきたという印象を持っています。

柏原 CKDの概念が出てきた当初は,腎臓専門医の間でも疑問に思う部分がありました。しかし,昨年「Lancet」誌に掲載されたメタアナリシス1)では,推定GFRが60 mL/分を下回る,もしくは微量アルブミン尿が検出される段階からほぼ指数関数的に心血管死亡や総死亡が増えることが報告され,エビデンスも充実してきています。

赤井 CKDへの認識が高まった理由の一つに,腎臓内科単独で診療するよりも,他科との連携が予後向上に求められるようになったことがあります。例えば心腎連関のように,腎疾患と心血管疾患との関連が深いことが示され,腎不全患者のリスク管理には腎臓内科医と循環器科医との連携が必要だととらえられるようになってきました。

柏原 かつては,最悪の場合は透析,というのが多くの非専門医の腎機能低下に対する認識でした。それも血清クレアチニン値が3-5 mg/dLまで上昇して初めて腎機能低下を危惧し,1.5 mg/dL程度では問題視されないことも多々ありました。早期,軽度の腎障害に対する危機意識の高まりとともに,腎障害のアウトカムも脳卒中や心不全,心筋梗塞あるいはそれに関連した寝たきりなど,さまざまなものがあるとわかってきました。そうしたことをすべて包括したのが現在の腎臓病診療だと思います。

超高齢社会に適した腎臓病診療の在り方を探る

柏原 腎臓病の基盤病態の理解が深まり,治療法に一定の進歩が見られるにもかかわらず,腎不全を呈する患者数は増えています。腎不全患者の増加率を世界と比較すると,日本は台湾に次いで高く,しかも右肩上がりです。超高齢社会であることを考えると,日本は世界に先立って腎臓病における新しい課題に直面している可能性があります。

赤井 特に高齢者の腎臓病は,CKDの概念の普及に伴い大きな課題になっています。例えば高齢者における透析導入のタイミングは,かかりつけ医と私たち腎臓内科医の間で適切な判断が要求される新たな問題です。透析導入時の平均年齢も右肩上がりですので,高齢者の腎症をどうとらえ,どのような治療方針をとっていくかは,これからの日本に課せられた大きなテーマだと思います。

柏原 そこは大事な視点ですね。もし透析の医療費をさらに自己負担すべきとなった場合,本当に現在の医療体制を維持できるのかという不安を私は感じています。

田川 80歳以降の自己負担割合を増やすという議論も一部でありますが,年齢で区切るような方法を現実にとることは難しいと思います。同じ80歳でも元気でバリバリ仕事をされている方もいるわけですから,年齢だけで切り捨ててよいのかという倫理的な問題もあります。

柏原 年齢で区切ることはおそらくできないでしょう。では高齢者の腎臓病診療について,先生方から何か提案はありますか。

田川 米国腎臓学会の腎臓内科教育プログラム「NephSAP」2011年1月号の特集「Geriatric Nephrology」(老年腎臓学)が参考になると思います。そこでは,高齢者の腎疾患を専門とする医師の育成とともに,高齢者のパフォーマンスステータス(PS)をどのように評価し,腎不全の治療法の選択肢を患者や家族にどう提示すべきか,ということが取り上げられています。これは,ADLの低下した高齢者では透析の導入でさらにADLの低下を招くことが多いため,例えば低タンパク食のような尿毒症の症状を抑制する治療を行い,できるだけよい状態を保つことのほうが,QOLを保てるのではないかという考え方です。

 もちろんPSが高い高齢者には透析導入が最適な治療法だと思いますが,虚弱高齢者に透析を導入することが,本当によいことなのかは見つめ直す必要があると感じました。私はこのような考え方を,まずは腎臓内科医から発信して社会に広めていくことで,透析を行わない腎臓内科医療も一つの選択肢にできればと思っています。

柏原 私もその特集を読んで,日本でこそ老年科的な考え方が必要だと感じました。これからは,一人ひとりの患者のQOLに根差した個別の診療目標を,患者・家族と対等な立場でよく話し合った上で決定していくことが今以上に必要になるでしょう。

 ただ透析以外の治療に基づくQOLについては,いわゆるエビデンスがあまりないため,QOLが維持されているかをエビデンスとして見いだしていくことが次の課題だと思います。

赤井 Geriatric Nephrologyという考え方が登場した背景には,高齢者の透析に米国も頭を悩ませているという実状があるのだと思います。米国でも透析導入者の増加とともに,医療費の問題がクローズアップされてきています。また末期の心不全や癌など余命が短い場合に,その方の人間としての尊厳や意思,あるいは家族の意思をくんだいわゆるDNR(do not resuscitate)の選択が,医療者や患者・家族間で少しずつ浸透してきているという背景もあります。

 その一方,日本の医療現場では,「透析を導入しない」「行っていた透析をやめる」選択肢があるという考え方すらほとんど認識されていないと思います。越えなければならないハードルは多々ありますが,できれば学会などの専門職組織が主導し,皆で議論が必要な課題だと考えています。

柏原 残念ながら,日本では学会レベルでもそういった議論はまだほとんどできていません。

 尊厳死などの問題ともつながっているので,日本では透析に限らず,医療の目的や目標に関してまだ深い議論ができていない気もします。ただ,日本は世界に先立って超高齢社会を迎えているわけですから,それに適した医療の在り方のコンセンサスづくりを始めなければいけませんね。

■日米の腎臓病診療の違いとは

柏原 お二人は米国で腎臓病診療に当たられた経験を持ちますが,どのような点で日米の違いを感じましたか。

田川 私は5年ほど米国で腎臓病診療に当たりましたが,日本との違いを特に大きく感じたのは,患者と医療とのかかわりについてです。米国では予約通りに外来を訪れる患者は少なく,予約の半分ぐらいしか来ないこともありました。透析ですらスキップということもあります(笑)。この背景には医療制度や国民性の違いがありますが,日本では保存期の治療を患者がきちんと受けているため,結果として長生きなのだと思います。

赤井 米国で診療を行うと,「日本人はなんと真面目なのか」と感じますね。診療の頻度も,日本は米国に比べ高くなっています。米国では年2回程度の受診しかない腎不全患者もたくさんいますが,日本では月1回は診察を受けるなど比較的きめ細やかに診療を行えています。これが日本の透析患者の死亡率は米国の約3分の1という結果につながっているのかもしれません。

柏原 日本人は透析導入以前の医療へのアドヒアランスが高く,また透析導入後も質の高い医療を受け続けている。これは,医療統計だけでは見えてこない大事なポイントですね。

 日本では,透析導入後は身体障害者に認定され医療費の面でも優遇されますが,米国ではどのような扱いになっているのでしょうか。

田川 米国でも透析導入後はメディケア(高齢者・障害者を対象とした公的医療保険)でカバーされるため,比較的優遇されています。

赤井 確かに透析導入後は優遇されるのですが,そこに至るまでは民間の医療保険しかないため,保険制度は医師の悩みの種となっています。保険会社が強い力を持ち,「この治療はカバーできない」「この専門医にはかかれない」という規制が多々あります。こういった保険会社との折衝は医師にとって大きな負担ですし,患者にとってもせっかく近所に専門医がいてもそこで治療を受けられないというジレンマがあります。医療の背景にあるこのような現実が,患者のコンプライアンスやアドヒアランスが高まらない要因になっているという気もします。

柏原 そう考えると,ごく常識的に日本の医療システムのほうが優れているように感じます。

専門医がより専門性を発揮できる米国

柏原 一方,日本が学ぶべき米国の優れた点にはどのようなものがあるのでしょうか。

赤井 米国が優れていると感じる部分の一つに,専門医がよりスペシャリティを発揮しやすい環境が挙げられます。米国では,腎臓専門医が病棟からのコンサルテーションに基づき患者の治療方針の指示を行いますが,日本の腎臓専門医は一度患者を受け持つと,腎臓を診て,血圧をコントロールしながらさらに糖尿病も一部診たりと,基本的にはその患者にかかわる治療のすべてを担います。日本のシステムのほうが安心という患者もいるので,一概に米国のシステムを取り入れるべきではありませんが,いわゆる専門医とジェネラリストとのすみ分けができている点は見習うべきです。

田川 確かに腎臓内科医の専門性に対するリスペクトは,日本よりもはるかに大きい気がします。米国では,腎臓専門医しか透析を回すことができないため,透析が必要になりそうな場合,すぐに専門医のもとにコンサルテーションがきます。早め早めにコンサルトが行われるので,特に急性腎不全では原因を腎臓専門医がきちんと診断でき,透析を免れるケースも多いです。

 また日本と比べ,診療ガイドラインが浸透するスピードが速く,すべての腎臓専門医がそれを知った上で診療をしています。ガイドラインが改訂されるペースも日本よりはるかに早く,関連する論文が発表されると学会がすぐにそれに対するコメントを出すなど,最新のエビデンスが日常診療に反映される速度も速いように思います。

柏原 腎臓の専門医が力を発揮できるようなシステムがあり,さらにエビデンスをつくることにも一生懸命だからこそ,腎臓専門医が行う医療を尊重するような気風が米国にはあるのだと思います。

標準化された専門医制度の確立が求められる

赤井 もう一つ,医師を育てるシステムは米国の優れた点だと思います。米国では非常に効率的に臨床教育を行っています。米国では患者のベッドサイドでの教育,あるいは症例に基づいた臨床教育に多くの時間が費やされます。一方,日本では座学による臨床教育がまだ多く,ベッドサイドでの臨床教育がかなり少ないのではないでしょうか。

柏原 特に卒前教育における臨床実習は大きく違いますね。

田川 日本の臨床実習は見学中心で,患者の話を少し聞いて,カルテを見てレポートを書いて終わりです。しかし米国では,医学部3-4年生が実際の一人の患者の診察に当たり,上級医と一緒にオーダーを書いたり,薬剤の処方も自分で書いてそれを上級医が確認するといったように,現在の日本の1年目研修医とほぼ同様のことが行われています。

柏原 専門医教育でも,日米には大きな違いがありますよね。

赤井 はい。日本の専門医と米国の専門医は,同じ専門医という言葉を使っていますが,目的が大きく違うと感じています。というのは,米国の専門医は専門医教育の結果として取得するものです。つまり資格そのものではなく,いかなる教育を受けたかが重要なポイントです。身につけている知識や技術は一定の水準が確保されるため,専門医は診療についても同じ土俵で議論することが可能です。一方日本では,腎臓内科医のスタンダードが固まっていないためか同じ腎臓専門医でもレベルや守備範囲が違い,話が合わないこともあります。

柏原 "標準化"が専門医教育における課題ということですね。現在,日本では日本腎臓学会と日本透析医学会の二つの学会がそれぞれ腎臓の専門医資格を認定していますが,標準化された質の高いスペシャリティを付与できる専門医資格をつくるとしたら,具体的にどのようなことが必要になるのでしょうか。

赤井 米国の専門医教育におけるすべての研修プログラムと施設は,学会などから独立した専門職組織であるACGME(卒後医学教育認可評議会)に監督されています。専門医教育はACGMEが認可を与えた施設でのみ実施可能で,要件を満たした場合のみ認可が得られます。その審査は厳格で,有名な大学のプログラムでも要件を満たさない場合には容赦なく認定を取り消されます。日本でも,そのような第三者的な機関が標準的な専門医教育の施行を認定する制度を構築しないことには,標準化された専門医制度を確立することは難しいだろうと思います。

田川 私も同感です。米国では教育自体に評価が与えられ,例えば専門医教育を行う病院では,研修医の教育に費やした時間やその回診に何時間立ち会ったかでスタッフの給料が決まる仕組みです。しかし,日本では教育はボランティアです。市中病院では,研修医にいくら講義をしてもそれは給料には反映されません。自分の仕事が増えるだけなので,教えてあげたいという気持ちは持っていても,なかなかその時間が取れないこともあります。

 腎臓学会にしても透析医学会にしても,指導医や専門医の人数が研修施設の指定要件に含まれているので,それを満たす施設となるとほぼ大学病院に限られてしまいます。専門医資格を取りたいから大学病院に籍だけ置いて,大学院生として数年間所属していれば規定をパスして受験できてしまう。そういったことが通用することも,教育に差が表れる背景にあるのだと思います。

柏原 専門教育を供給する教育機関の質を担保するシステムが必要ということですね。教育を変えるためには,教育する側である指導医自身も変わらなくてはいけないでしょう。その意味では,私の世代は早く去らなければいけないとも感じます(笑)。ぜひ先生方の世代が,教育の面でもリーダーシップを発揮して変えていってほしいと期待しています。

■"特殊医療"にとどまる日本の腎移植

柏原 これからの日本の腎臓病診療を考える上で欠かせないものとして,腎移植があるでしょう。日本では,まだまだ移植は特殊な医療という印象を持たれているのが現状です。

田川 米国と比較すると,日本の医師には腎移植に対する理解やイメージがあまりないと感じます。医学生に「腎移植の5年生着率や5年生存率について習った人は?」と聞くと,ほぼ皆無です。移植医療に関する教育がほとんどないため,治療の選択肢の一つに腎移植があることを説明できる医師は少ないのが現実なのです。実際,日本で移植を受けた患者の約半分は,腎臓内科医から腎移植の話を聞いたことがないというショッキングな報告2)もあります。

柏原 日本の腎臓内科医は,腎炎専門や透析専門など医師ごとに守備範囲が異なる側面がありますが,「移植についてはよく知らない」という点はほぼ全員に共通した部分でしょう。しかし米国では,透析前の診断レベルから腎代替療法,腎移植と広く知って初めて腎臓内科医を名乗ることができるのですよね。

田川 ええ。また,腎移植後の患者を,腎臓内科医が診るのも日米の大きな違いです。米国では,多くの移植患者のフォローを腎臓内科医が行っています。

柏原 腎臓内科医も移植にかかわるからこそ,治療の選択肢の一つとして説明できるということですね。一方,日本では患者側にも腎移植のイメージはあまりありませんね。

田川 はい。「そんな特別な医療,私には必要ない」というイメージが強く,自分が受けられる医療の選択肢の一つであり,普通の医療だという意識は低いようです。

柏原 何がそういった日米の意識の差につながっているのでしょうか。

田川 米国では医療経済の問題から,国策として腎移植が推奨されている背景があります。移植後,3,4年経過すると,透析を続けるよりも医療費が下がることが判明したため,移植登録者の割合で透析クリニックに支払う医療費に差をつけるなど,国家レベルで移植を後押しているのです。そういった社会的な背景が,腎移植に対するイメージの差につながっているのだろうと思います。

腎移植を推進するために

柏原 現在,日本の腎移植数は約1200件()であり,米国の約1万6000件と比べると人口の割でも大きく異なります。欧米と比べ極端に少ない移植数はバランスを欠いていると思わざるを得ません。

 わが国の透析患者および腎移植数の推移(日本移植学会「臓器移植ファクトブック2009」より作成)

赤井 日米における移植の環境はさまざまな点で異なります。日本の場合,多くを生体腎に頼る一方,米国では60-70%が脳死を中心とした献腎です。患者の待機年数も大きく異なり,日本の平均15年に対し米国では5年程度です。日本では献腎移植はある意味夢のような話ですが,数年先には移植が実施可能な米国では,腎臓内科医が患者の療法選択において腎移植を勧めやすい環境にあるのだと思います。

 また,米国では,1998年に移植学会と腎臓学会が合同で腎移植のフェローシッププログラムを設立し,標準的な腎移植の管理が学べるようになるなど,教育面からも移植の推進を後押ししています。翻って日本では,例えば免疫抑制のプロトコールが施設ごとに異なるなど,移植のスタンダードは確立できておらず,腎移植を標準的に学べる環境もありません。

柏原 移植をめぐる環境や教育の在り方に課題があるわけですね。

 今後移植を推進していくためには何が必要なのか,先生方のご意見をお聞かせください。

田川 米国の生体腎移植は,友人など家族以外からも可能です。日本は6 親等以内の血族と3親等以内の姻族からしか認められていませんが,この基準を緩めることが移植拡大のためにまずできることだと思います。

赤井 それに加えて,脳死腎移植の件数をもっと増やしていかないと飛躍的な移植数の増加は難しいでしょう。そのためにはドナーの確保がやはり最大の課題です。

田川 昨年の臓器移植法の改正で,健康保険証や運転免許証に臓器提供意思表示欄が作られるなど,ドナー確保に向けた動きは進んできてはいますね。

赤井 ええ。移植の環境を整えようという動きが一生懸命なされているので,今後に期待したいと思います。

田川 もう一つ,移植コーディネーターの増員も期待される部分です。日本臓器移植ネットワークは頑張っているのですが,コーディネーターの人数があまり増えていません。コーディネーターがいない場合,ドナーとなり得る人がいたとしても結局提供できません。

柏原 手を付けなければいけないことはたくさんあるわけですね。移植に関しては,正しい知識を国民に浸透させて,国民や患者の側からニーズがあることを訴えていくことも必要だと思います。それがドライビングフォースとなり,学会,そして行政を動かすことにつながるのかもしれませんね。

日本の腎臓病診療がめざす道

柏原 日本の腎臓病診療をめぐっては,課題を多く抱えるという意味で最先進国である可能性が高く,中国などの新興国も10年,20年後には必ずぶつかるような課題を抱えています。その解決策を世界に先立って示すためにも,これからの日本の腎臓病診療がめざす道について,最後にお二人のお考えをお聞かせください。

田川 これまでの腎臓病診療は,腎臓が悪くなったら透析に移行するだけでした。しかしこれからは,腎臓内科医が透析以外も含めた専門的な医療を主導していく必要があると私は考えています。そのためには,この超高齢社会のなかで腎臓内科が担っていく役割を明確にするとともに,移植における腎臓内科医の役割も広げていく必要があります。この実現には,やはり新たな教育システムの構築が求められると考えています。

赤井 私は専門医の価値をもっと高めることが,これからの腎臓病診療に必要なことだと考えています。日本の場合,専門医を取得しても給料が上がるわけでもなく,何か特別なことができるようになるわけでもありません。これでは,日本の専門医制度自体が破綻する懸念もあります。専門医をしっかり定義し,専門医が行えることを整理することが,腎臓内科の役割を明確化することにつながると思います。

柏原 超高齢社会を迎え,腎臓内科医の守備範囲はこれまで以上に広がることは間違いありません。そのなかで腎臓内科医の専門性を発揮していくためには,本当に価値のある専門医を育てなければならないでしょう。そのためには,教育機関としての大学病院や中核病院の教育層の意識改革がよりいっそう求められると思います。

 本日は,日本の腎臓病診療の今後の展望について,さまざまな見地から議論を深めることができました。ありがとうございました。

(了)

文献
1)Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: acollaborative meta-analysis. Lancet. 2010 ; 375 (9731): 2073-81.
2)柴垣有吾,他.腎移植における腎臓内科医・透析医の関与.腎臓学会誌.2004; 46 (1): 20-5.


柏原直樹氏
1982年岡山大医学部卒。岡山大,呉共済病院にて臨床研修。88-90年米国ノースウエスタン大に研究留学。帰国後,岡山大講師,助教授を経て,98年より現職。2004年より臨床教育研修センター長,09年副学長併任。研究テーマは腎臓病の進展機序の解明と新規治療法の開発。腎臓病の基盤病態としての酸化ストレス,血管内皮機能障害にも注目し,生活習慣病,加齢による腎障害,心血管病との連関機序の解明に取り組んでいる。主な編著に『慢性腎臓病CKD――病態理解に基づいた予防と治療のあり方』(メディカルレビュー社)など。

赤井靖宏氏
1995年奈良医大大学院修了。国立循環器病センター研究所を経て,96年より米国トマスジェファーソン医大病院で内科レジデント,2001年よりペンシルバニア大病院腎臓・電解質・高血圧内科で臨床フェローとして米国臨床医学を研修。03年に帰国,08年より現職(総合診療科,循環器・腎臓・代謝内科を兼務)。米国内科専門医,米国腎臓内科専門医。

田川美穂氏
2000年京大医学部卒。舞鶴市民病院内科にて初期研修の後,渡米。2003年米国ペンシルバニア・ホスピタル内科レジデント,ペンシルバニア大腎臓・電解質・高血圧内科フェローを経て2008年より現職。米国内科専門医,米国腎臓内科専門医。