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第2897号 2010年9月27日


【FAQ】

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
睡眠時無呼吸症候群

【今回の回答者】榊原博樹(藤田保健衛生大学教授・呼吸器内科学)


 睡眠時無呼吸症候群(Sleep apnea syndrome:SAS)は有病率が高く,特に高血圧症や脳卒中,冠動脈疾患,糖尿病と合併することが多く,これらの疾患の発症リスクとなったり,増悪因子となっています。この記事によって,幅広い診療科で診療に従事する読者の方々に,多様な疾患に合併しうるSASの病態について知っていただく契機になれば幸いです。


■FAQ1

SASをはじめとする睡眠障害の病態について教えてください。

 用語の正しい理解と使用は情報の伝達の前提であり,極めて重要です。かつて日本の専門家がSASとSDB(Sleep-disordered breathing:睡眠呼吸障害)を正しく使い分けなかったため,この分野の情報が混乱していた時期がありました。に情報の受け手として必要な用語の知識をまとめてみました。

 睡眠障害の診療でおさえておきたい用語

 無呼吸は上気道の閉塞(窒息)が原因であり,呼吸運動が残っている閉塞型,呼吸運動も停止する中枢型,中枢型で始まり閉塞型に移行する混合型の3種類に分類されます。低呼吸としては,日本のほとんどの検査施設は表に示した定義を採用しています。一方,覚醒反応の判定は技師間・施設間の一致率が悪いことを考慮し,米国で行われた大規模な臨床研究では,「(1)4%以上の酸素飽和度の低下」をともなうイベントのみを低呼吸としました。そのため,米国睡眠医学会(AASM)もそちらの基準を推奨しています。しかし,低酸素血症はなくても頻回の覚醒反応は昼間眠気の原因になり,患者のQOLに影響することは間違いありませんので,日本では表に示した基準を用いる施設が多いのです。

 呼吸努力関連覚醒(Respiratory effort related arousal:RERA)は閉塞型無呼吸,低呼吸と同列の異常な呼吸イベントとしてカウントされることがあります。これを正確に診断するためには食道内圧(胸腔内圧)の連続モニターが必要ですが,鼻圧センサー(通常用いられている呼吸気流センサー)による呼吸気流曲線の形状変化から上気道抵抗の増大を推定することができます。

 日本の持続陽圧呼吸療法(Continuous positive airway pressure : CPAP)の保険適応基準は,「20≦AHI+関連症状」であり,AHI(無呼吸低呼吸指数,Apnea hypopea index)重症度の基準から逸脱した中途半端な設定になっていることに注意してください。ちなみに米国のCPAP適応基準は,「5≦AHI+関連症状」あるいは「15≦AHI」とされています。

 酸素飽和度低下指数(Oxygen desaturation index:ODI)は,簡易モニターで得られる最も重要な指標ですが,全記録時間あるいは全就床時間が基準(分母)となり,中途覚醒が長いと睡眠1時間当たりとして算出するAHIとの間に解離が生じ,睡眠中の呼吸異常を過小評価する傾向があります。

日本人のSAS・SDB有病率は米国並みか

 米国では30-60歳の男性の24%,女性の9%に5≦AHIの睡眠呼吸障害がみられ,15≦AHIと基準値を厳しくしても男性の9%,女性の4%に達するといわれます。日本でもようやく勤労者を対象とした調査結果が報告され,米国と同等かそれ以上の有病率であることが明らかになりました。

 一方,米国のSASの有病率は,30-60歳の男性の4%,女性の2%といわれます。日本でも同等かそれ以上の有病率と推定されています。ただし,最近の研究により,15≦AHIならば症状がなくても高血圧や心・脳血管障害のリスクになることが明らかになったことから,15≦AHIの患者には症状の有無にかかわらずSASと診断することもあります。SASの98%以上は閉塞性睡眠時無呼吸症候群(Obstructive sleep apnea syndrome:OSAS)で,睡眠中の筋弛緩による気道閉塞などが原因です。一方,慢性心不全などが原因となるSASでは,チェーン・ストークス呼吸を含む中枢型呼吸イベントのほうが多くなります。

■FAQ2

脳卒中や心筋梗塞にはSDBやSASの合併が多く,疾患の予後や生命予後にも影響するといわれますが,無呼吸で突然死するような症例はあまり経験しません。なぜですか?

SDB・SAS罹患者の循環器・循環器障害のリスクは2倍以上

 SAS患者には一般人口と比べて高血圧症(約2倍),虚血性心疾患(約2-3倍),脳血管障害(約3-5倍)の合併が多いですし,これらの疾患にはSDB・SASを高頻度で認めます。すなわち,高血圧症の約40%,薬剤抵抗性高血圧症の約80%,狭心症および冠動脈疾患の約30%,心不全の約60%,脳卒中の約70%に10≦AHIのSDB・SASがみられます(図1)。勤労者における10≦AHIの有病率が男性15%,女性5%程度であることを考えると,これらの疾患のSDB・SAS有病率は極めて高いといえます。

図1 循環器,脳血管疾患患者に占めるSDB・SAS(10≦AHI)有病率

 SDBはインスリン抵抗性,交感神経の過緊張,酸化ストレスなどを介して,これらの疾患や糖代謝異常,メタボリックシンドロームの発症に関与していると考えられています。そして,SDB・SASを合併すると脳卒中の再発作リスクが高まり,生命予後も悪化することが知られています。

 心血管障害に関しても同様の多くの報告があり,10≦AHIのSDBを合併すると急性冠症候群の再発作あるいは死亡の調整リスクが11.6にも達するという日本の施設からの報告があります。また,Lancet誌に掲載された大規模な臨床研究では,30≦AHIのSAS(平均年齢50歳)は,その後10年間で32%が心筋梗塞を発症し(調整リスク:2.87),その結果11%が死亡する(調整リスク:3.17)と報告されています。

 以上のように,確かに脳卒中や心筋梗塞にはSDB・SASの合併が多く,予後に悪影響を及ぼします。特に30≦AHIのSDB・SASを無治療で放置すると脳卒中や心筋梗塞の既往がなくても生命予後が著しく悪化しますが,睡眠中に突然死するようなことはあまりありません。多くは心筋梗塞や脳卒中といった,王道をたどって死に至りますが,注意しないとSDB・SASが関与していることには気づかれずに終わってしまいます。しかし,CPAPという保険適応のある治療により,死に至る血管障害を確実に回避できるのです。

■FAQ3

治療の必要なSDB・SASを診断する手順と一般医療施設(非専門施設)の役割を教えてください。

 すでに述べたように,高血圧症,特に薬剤抵抗性高血圧症,狭心症および冠動脈疾患,心不全,脳卒中,糖尿病,メタボリックシンドロームなどにはSDB・SASの合併が多く,これらの疾患を増悪させ,時には生命予後に悪影響を及ぼします。したがって,これらの疾患の診療の過程では,一度はSDB・SASを合併する可能性を検討する必要があります。私たちの施設で診断した重症SAS(30≦AHI)患者336名にみられた症状の頻度を図2に示しました。これらが,SASを疑う症状となります。眠気を訴える場合は,睡眠時間や睡眠習慣,交代勤務の有無など,眠気の原因となる状況下にないか確認してください。

図2 重症SAS患者に多い症状とその頻度

 一般の医療施設では,自覚的な眠気をエプワース眠気尺度(Epworth sleepiness scale:ESS)と呼ばれる自己記入式質問票(11点以上で「病的な眠気あり」と診断)でチェックするとともにパルスオキシメーターまたは簡易モニターによるスクリーニング検査を行い,その結果に応じて,必要ならば終夜睡眠ポリグラフ検査のできる施設に紹介していただくことになります。

■もう一言

脳卒中や冠動脈疾患の合併の有無にかかわらず,30≦AHIのSDB・SASの生命予後は著しく不良ですが,CPAP治療によりそのリスクは回避できます。したがって,医師をはじめとするすべてのヘルスケア・プロフェッショナルは,さまざまな愁訴に隠れたSDB・SASを拾い出し,必要な治療に導く責務を負っていると言えましょう。

参考図書
1)榊原博樹編.睡眠時無呼吸症候群診療ハンドブック.医学書院;2010.
2)米国睡眠医学会編.日本睡眠学会診断分類委員会訳.睡眠障害国際分類――診断とコードの手引(第2版).医学書院;2010.
3)久保木富房,井上雄一監修.睡眠障害診療マニュアル――症例からみた診断と治療のすすめ方.ライフ・サイエンス;2003.


榊原博樹
1974年信州大医学部卒。名鉄病院で研修の後,77年名古屋保衛大(現・藤田保衛大)。学位取得後,88-90年 米国イリノイ大留学。90年藤田保衛大講師等を経て,99年より現職。専門はアスピリン喘息を主とする気管支喘息の病態研究と睡眠時無呼吸症候群の臨床研究。10年以上前に大学病院に3ベットの終夜睡眠ポリグラフ検査室とその運営システムを構築し,年間600例以上の検査を実施している。