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第2889号 2010年7月26日


【座談会】

がん診療連携が導く新しい医療のかたち

岡田晋吾氏(北美原クリニック理事長)=司会
東山聖彦氏(大阪府立成人病センター 呼吸器外科主任部長)
谷水正人氏(国立病院機構 四国がんセンター 統括診療部長)
高橋慶一氏(がん・感染症センター 都立駒込病院 大腸外科部長)


 患者に,より質の高い適切な医療をきめ細かく提供することを目的に推進されているがん診療連携。がん患者の診療に当たる施設も広がりを見せるなか,医療機関の機能分担は,医療者の負担を軽減させるためにも重要な視点だとされます。患者,医療者双方にとってメリットが大きいはずの診療連携ですが,連携体制の構築には大きな壁があり,体制は整っても運用がうまくいかないなど,さまざまな問題が山積しています。

 そこで本紙では,先進的にがん診療連携に取り組んできた四氏を迎え,がん診療連携をいかに進めていくか,そのコツと現状の課題をお話しいただきました。


岡田 数年前から,がん診療連携拠点病院を中心に,がんの地域連携パスをつくろうという気運が高まっています。その背景の1つには,2008年に示された「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針の策定」として,「わが国に多いがん(肺がん,胃がん,肝がん,大腸がん,乳がん=5大がん)について,地域連携クリティカルパス(以下,連携パス)を整備すること」が示されたことがあります。

 さらに,2010年度の診療報酬改定では,がん診療連携パスに関する「がん治療連携計画策定料」(がん診療連携拠点病院等)と「がん治療連携指導料」(診療所)が新たに評価されたことから,これから連携パスの整備に取り組む施設も増加することが予想されます。本日は,がん診療連携に先進的に取り組んでいらっしゃる先生方に,診療連携をいかに推進していくか,お話しいただきたいと思います。

 谷水先生は,厚労科学研究費補助金がん臨床研究事業「全国のがん診療連携拠点病院において活用が可能な地域連携クリティカルパスモデルの開発」の研究代表者を務めていらっしゃいますが,まず,連携パスの生まれた背景と現状についてお話しいただけますか。

谷水 2007年4月の第5次医療法改正の際に「医療機能の分化・連携の推進」が叫ばれ,同時期に施行されたがん対策基本法でも「がん医療の均てん化」が強調されました。さらに,患者さんからも,近くの医療機関においてもきちんとした医療を受けられるのであれば,医療連携を進めてほしいとの希望が聞かれるようになりました。

 これまでの診療情報提供書をベースとした連携では,そのような患者さんの期待に十分応えられていなかったということでしょう。そのようななか,クリティカルパスによって診療計画の共有とチーム医療の推進を図りたいと,連携パスが提案されたのだと思います。

 しかし,当時がんの連携パスには実体がなかったことから, 2008年に連携パスのひな型を開発し提示すること,その連携パスを稼動させる仕組みを整理し提案することを目的に,われわれが研究班を立ち上げました。そして,先進地域のネットワーク構築事例の集積,連携パスの全国での開発状況の調査,連携調整に必要な機能の明確化などを行い,2009年3月に5大がんの連携パスのモデルを作成しました。作成後はホームページ上で公開し,ダウンロードしていただけるようになっています(註1)。また,オープンカンファレンスを開いて討議の場を持ちながら,作成したクリティカルパスのブラッシュアップも図っています。

 現在の5大がんの連携パスの現況ですが,全国的なアンケート調査では176パスの存在が把握でき,約3500人の患者への実績があるとの結果が出ています。この調査の回答率が50%程度だったことを考えると,実際にはもっと多く使用されていると思います。愛媛県でも,この3月にパスがまとまったところです(註2)。

「がん死亡率第1位」を追い風に

岡田 連携パスを導入しなければいけないと考えているがん診療連携拠点病院は多いのですが,実際にどこを中心に体制整備を行うかなど,調整が難しい場合も少なくないと聞きます。そのようななか,大阪と東京ではいち早く体制を整え,プロトタイプとしても注目されていますね。

東山 従来,大阪は肺がんと肝がんの罹患率が非常に高く,がんの死亡率が全都道府県のなかで一番高いという実態がありました。そのため,2002年には大阪府自らが「大阪府地域がん診療拠点病院機能強化事業」を立ち上げ,その連絡協議会(現在の大阪府がん診療拠点病院連絡協議会の前身)」を設置し,がん診療の改善や連携ネットワーク体制の構築に率先して取り組み始めました。

 2003年には,大阪府は全国で最も早くがん診療連携拠点病院が二次医療圏ごとに指定され,2007年には府内11のがん診療連携拠点病院に加え,府内大学病院,府行政(健康福祉部健康づくり課)などから成る大阪府がん診療連携協議会が発足しています。連携パスについては,2008年の「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針の策定」に応じ,4月より直ちに協議会の分科会の1つとしてパス部会が作成に取り組むことになりました。

岡田 連携パスの作成には,どれぐらいの期間を要しましたか。

東山 パス本体ができたのは,2008年12月です。連携パスの作成に当たっては,がん診療連携拠点病院である10-15施設から手挙げ方式で医療者に集まっていただきました。以前から地域連携パスを導入していた施設が各がんのワーキンググループのチーフとなり,検討を重ねました。

 2009年の1,2月には,大阪府医師会の先生方を含めがん診療に熱心に取り組んでいる医師を対象に“キックオフ”説明会を開催し,4月から各拠点病院で導入を開始しました。しかし,院内のシステム構築や周知徹底に苦慮し,実際に稼動し始めたのは,3か月後の7月でした。

岡田 どのような点が難しかったのでしょうか。

東山 例えば,連携医からの質問は誰が受け付けるのか,時間外の対応はどうするのか,患者さんからクレームがあったときには誰が担当するのかなど,細かい内容についてマニュアルを作成する必要がありました。特に,抗がん剤を使うパスについての問い合わせは,医学的なことや社会的なことなど多岐にわたるので,調整が難しかったですね。現在は,大阪府の8-9割のがん診療連携拠点病院で何らかのパスが動いていると思います。

■地域の特性を反映した体制整備を

岡田 東京都の連携パスは,これから実際に動き始めるところだと伺っていますが,かかわる病院数も非常に多いなか,大阪以上にまとめるのが大変だったのではないでしょうか。

高橋 岡田先生がおっしゃるように,東京都は病院が非常に込み合っている上に,人の出入りも激しいです。そのため,最初の段階でどこの病院へ行っても同じような形で必要最低限の診療情報を提供できる共通のツールを作成するという方針を決めました。細かく整備されたパスはやめ,基本的なところがぶれないようにそれぞれのがん種で調整し,医療者が負担を感じることなく取り組めること,患者さん自身が自由に動けることを重視したパスの作成をめざしました。

 連携パスの作成には,がん診療連携拠点病院,東京都認定がん診療病院,国立がん研究センター中央病院,東京都医師会が協力して当たりました。また,診療連携体制の整備に当たっては,都道府県がん診療連携拠点病院である当院と癌研有明病院とで役割を分け,当院は地域連携の体制整備を含めた実働的なことを担い,有明病院は勉強会やセミナーなどを開催し質を底上げすることになりました。「東京都医療連携手帳」(がん地域連携クリティカルパス)が今年2月に完成したのを受け,現在は各地域のがん診療連携拠点病院を中心として,勉強会を行っているところです。

岡田 大阪と東京は,府単位,都単位で行政とがん診療連携拠点病院がタッグを組むことで体制整備が進んだということですね。

高橋 そうですね。東京都の体制整備が円滑に進んだ背景には,都の福祉保健局の動きが非常に早く,はじめに12の医療圏で構成される大きな枠組みができていたことが挙げられます。特に,IHN(Integrated Healthcare Network:統合ヘルスケアネットワーク)という,広域医療圏で地域住民が必要とする多様な医療介護サービスをシームレスに提供するための医療体制を取り入れ,地域連携の会を発足するなど,機能分担のコンセンサスづくりを行っていることも大きな助けになっています。

東山 大阪府が二次医療圏主体ではなく,府統一型の連携パスを作成した理由の1つには,二次医療圏で患者さんをくくることが難しいという現実的な問題もあります。当センターの場合,大阪府全体の患者さんを診ていますし,近隣の京都府や奈良県の患者さんも受け入れています。ですから,立ち上げのときから“二次医療圏”は考慮せず,地域の垣根を取り払って大阪府全体で考える必要がありました。

岡田 地域によってさまざまな違いがあり,それを考慮に入れた体制を整えていくことが重要だということですね。

 愛媛県は大阪府や東京都とは異なり,診療連携においては二次医療圏が主体となると思いますが,そのような地域において連携パスの作成を行うには,どこが中心となって推進していくのがよいでしょうか。

谷水 がん診療連携協議会のようながんに特化した機関もありますが,患者さんの疾患はがんだけではないので,医師会,行政のいずれかが中心になるとよいのではないかと思います。例えばがんの診療連携において,受け手となるかかりつけ医(医療機関)の情報を拾い上げ,それを共有する仕組みをつくっていく際には,既存のネットワークを有効に活用することが鍵となります。愛媛県では,愛媛県,愛媛県医師会,愛媛県がん診療連携協議会が共同で協力医療機関についての調査を行い,調査結果をすべての病院で共有し,同じパスを稼動できるように現在打ち合わせが進んでいます。

連携医,患者の理解をどのように得ていくか

岡田 超高齢社会を迎え,さまざまな慢性疾患を抱えるがんの患者さんが増加しています。そのようななか,私たちかかりつけ医は日常診療のなかで,患者さんのちょっとした変化や訴えに耳を傾け,適切な治療を行ってもらえるような医療機関に紹介しています。また,患者さんと日常的に接し社会的環境や病歴を把握することで,患者さんや家族の希望を引き出しやすい立場にもあります。ですから,高い専門性を有したがんの専門医とかかりつけ医が協働してがん診療連携に取り組むことで,切れ目のない医療を提供でき,地域力自体が高まることが期待されます。

 とは言え,かかりつけ医も非常に多忙ですから,ただ一方的に連携システムを提案されるだけでは,なかなか参加しにくいと思います。ですから,パスを導入するに当たっては,開業医に対して診療連携パスを使うことによる患者さんへのメリットをどう説明するのかも,重要なポイントになってきます。

高橋 東京都では,東京都医師会にがん診療連携協議会に入ってもらい,体制整備の段階からかかわっていただきました。はじめは温度差を感じることもありましたが,診療報酬改定により開業医ががんの患者さんを診ることが現実味を帯びてきたことで,意識はだいぶ変わってきたのではないかと感じています。

谷水 理解を得ることと同時に,かかりつけ医が安心してがん患者を受け入れることのできる仕組みづくりを行っていくことも重要ですね。例えば,かかりつけ医の中には,緊急時の対応に懸念を示す医師も少なくありません。

岡田 谷水先生がおっしゃるように,何かあったときに支えてくれるシステムがあると,私たちも患者さんを安心して受け入れることができると思います。また,新しい分子標的薬や抗がん剤も日々発売されているので,薬剤についての情報などを提供する仕組みも組み込んでいただけるとありがたいです。

 開業医の多くは,もともとは総合病院で医長や科長を務めていたような,ある程度の診療レベルを持った人たちなので,このようなシステムのなかで刺激を受けることで,モチベーションの維持にもつながります。これまでは,地域の専門医の方々との協働という形で医療を行うことはほとんどなかったので,パスの検討会や地域連携の会,あるいは退院前カンファレスなどを通して顔の見える関係をつくっていってほしいと思います。

谷水 かかりつけ医への働きかけと同時に,患者さんに理解してもらうための努力も必要でしょう。現在年間約34万人ががんで亡くなっていますが,今後さらに増加し,ピーク時には80万人に達すると言われています。ですから,今と同じようなあり方では医療を支えきれません。患者さんは,自分の病気を見つけ,治療してくれた医師に最期まで看取ってもらいたいと思っているかもしれません。しかし,患者さんに対して1人の医師がすべての診療において適切な医療を提供することはできないですよね。もちろん,嫌がる患者さんを無理やり在宅へ,というようなことではなく,理解を得られた患者さんから連携医療に乗ってもらうというようなスタンスがいいと思います。

岡田 患者さんの理解を得るためには,質の担保も重要になってきますね。例えば,がんのステージに合わせて連携先の医療機関を決めていくことなども必要かもしれません。

高橋 確かに,今後はそれぞれの強みを生かせる形の連携のあり方を考えていく必要があります。患者さんはさまざまな疾患を持っており,今どの疾患の治療を優先すべきかという重み付けは時期によって変わってきます。がん診療連携拠点病院がすべてにおいて高いレベルの医療を提供できているわけではありません。開業医は私たちが普段診ることの少ない高血圧や糖尿病などの診療経験が豊富ですから,うまく分業できればよいのではないかと考えています。

それぞれの職種の強みを最大限に生かす

岡田 地域で連携パスを推進していくには,他職種に積極的に働きかけていくことも必要です。大阪は,薬剤師向けに地域連携パスの説明会を開いたそうですね。

東山 薬剤師はとにかく熱心で,特に抗がん剤を使用するパスに対する関心が非常に高いです。例えば,抗がん剤の副作用をチェックするシステムづくりなどにも積極的にかかわっています。

谷水 特に保険薬局は,以前は患者さんの疾患についての情報を入手できず,患者さんにがんだということが告知されているのかどうかもわからないなかで薬剤の説明をしなければいけないという状況でした。薬剤師の持つ問題意識をうまく取り入れることで,より質の高い連携を実現できるのではないかと思います。

東山 そうですね。薬剤師がパスに参加することによって,「私のカルテ」を通じて患者さんの病態を知ることができますし,薬の安全性確保のためのステップを1つ踏めますね。

岡田 がんの治療はまだまだ薬物治療が中心なので.保険薬局を巻き込んだクリティカルパスは非常に重要だと思います。私は在宅医療に携わっていますが,医師会,訪問看護師,ヘルパーなど多職種で協働することによって,医師自身の負担もかなり軽減されることを日々実感しています。ぜひ,がんの患者さんにかかわるさまざまな職種と協同し,チーム医療を推進していただきたいです。

十分な職員の配置が急務

岡田 連携パスの導入後は,その管理やバリアンスの集積も重要になってきますね。そのためには職員の十分な確保が必要ですが,現状はいかがですか。

高橋 当院には地域連携室があり,拠点病院としての職員が4人勤務しています。ただ,実際の診療において連携を担うのは医師ですよね。その診療にかかわる部分をマネジメントできる専任の医療職が配置されなければ,連携パスの普及は難しいのではないかと考えています。しかし,実際には予算の面でも手当てができていない状況です。

谷水 職員の確保については,私も同様に危惧しています。現状を考えると,現場の医療者に新たなものを導入する余力はないのが実情です。ですから,コーディネートの担当者として医療連携室にはMSWや事務職,外来には看護師を配置し,さらに連携パスを開発する部門に医師や看護師を配置するという三者による医療連携支援体制を構築することが重要だと思います。

岡田 職員の配置においては金銭的な負担も懸念されますが,そこに対して,国から予算は出ているのですか。

谷水 今年から「がん医療の地域連携強化事業」として,地域連携コーディネーターの配置など,がんの患者さんが安心できる体制の構築を支援するための予算がつきました。四国がんセンターでは,今年4月に正規職員の看護師2人とMSW 1人を配置しました。十分ではありませんが,実績を示しながら事業の充実を図っていきたいと考えています。

新たな医療のあり方を提案するチャンスに

岡田 先生方はこの数年間,がん診療連携パスに取り組まれて,いろいろな手応えや課題を見いだしていらっしゃると思います。この4月からの診療報酬改定で新しいステージに入り,新たに取り組み始める病院もあると思いますが,最後にひと言ずつメッセージをいただけますか。

東山 私はこの新しいシステムを導入したことで,がんの治療成績が下がるようなことがあってはならないと考えています。パスの導入はあくまでも診療計画による新しい診療体制の構築なので,適切な医療を提供できるように診療計画の共有を徹底させながら,チーム医療を推進していきたいと思います。そのために,今後は院内の連携コーディネーターの役割を明確にしてシステム化していくことと,がん診療地域連携についての広報活動に力を入れていく予定です。現在がん診療連携拠点病院と連携医についてのホームページを作成しているところです(註3)。

高橋 これからの数年間で,医療体制は確実に変わっていくと思います。連携を基盤とした医療のあり方には非常に大きなメリットがあるからこそ,それぞれの医師の努力を期待するのではなく,ネットワークの中で分担しながらきめ細かな医療を提供できるマネジメントの仕組みをきちんと制度化してほしいと思います。

谷水 愛媛県はこれまで補助金も少なく,がん診療連携拠点病院は金銭的に苦しい状況が続いてきました。しかし,がん医療に対する投資がもっと必要だろうという声が挙がり,昨年6月に県議会で「がん議連」が立ち上がり,県民の声として,この3月に「愛媛県がん対策推進条例」ができたのです。予算も以前の2倍以上になりました。また,来年の7月には四国がんセンターにがん医療連携・研修センターも完成します。ここでは研修を行うだけでなく,県内の医療機関を訪問し医療機関同士の調整を行うなどの活動も視野に入れています。

 医療連携という切り口で,これからの医療のありようは一転すると思います。医療が連携を軸に大きく再編されていくなかで,どのような医療をめざしたらいいのかという1つのあり方を,今後われわれからも提示していくことができれば幸いです。

岡田 本日は,これから避けて通れないがん診療の連携について,それぞれの先進的な取り組みと今後の課題,そしてアドバイスをいただきました。やはり,がんの患者さんのために,病状に合わせて本当に必要な医療,福祉を間断なく入れられることが,われわれの役目だと思います。ですから,パスを1つのツールとして,皆で集まってがんの患者さんを支える,緊張感を持った連携体制をつくっていきたいと思います。本日はありがとうございました。

(了)

註1)5大がんの地域連携クリティカルパスモデル.
註2)下村裕見子.がん診療連携拠点病院の連携体制と連携パス現状アンケート.
註3)「大阪がん情報提供コーナー」から「がん地域連携パス」をクリック。

岡田晋吾氏
1986年防衛医大卒。同年同大病院,92年公立昭和病院,96年函館五稜郭病院を経て,2004年に開業。在宅診療に携わりながら,病院と在宅の切れ目のない連携をめざし地域連携パスを推進している。現在日本クリニカルパス学会評議員,日本医療マネジメント学会評議員を務める。編著に『地域連携パスの作成術・活用術――診療ネットワーク作りをめざして』『パスでできる! がん診療の地域連携と患者サポート』(ともに医学書院)など。

東山聖彦氏
1980年阪大医学部卒。同大病院第2外科,麻酔科にて研修。82年神戸掖済会病院,85年阪大病院,89年大阪府立成人病センター呼吸器外科診療主任,93年同医長,2003年同部長を経て,06年より現職。大阪府がん診療連携協議会・地域連携クリティカルパス部会長として,府統一型連携パスの作成に当たった。日本肺癌学会,日本呼吸器外科学会など学会評議員や大阪府医師会地域医療計画推進委員会委員を務める。

谷水正人氏
1982年岡山大医学部卒。同年同大第1内科(現消化器・肝臓内科学講座)入局,岡山済生会総合病院,公立雲南総合病院,岡山大病院を経て,95年より四国がんセンター勤務,2009年より現職。緩和ケアを担当しながら,08年より厚労科学研究費補助金がん臨床研究事業「5大がんの地域連携クリティカルパスモデル開発研究」班の研究代表者を務める。編著に『パスでできる! がん診療の地域連携と患者サポート』(医学書院)。

高橋慶一氏
1984年山形大医学部卒。同年東京都立駒込病院外科研修医。87年同外科医員,1993年同医長,2003年同大腸外科主任を経て,07年より現職。現在,日本在宅医療学会理事,日本消化器外科学会評議員,日本大腸肛門病学会評議員などを務める。近年外科医を専攻する医師の減少が懸念されるなか,研修医をはじめ若手医師の教育にも力を入れている。著書に『大腸がん手術後の生活読本』(主婦と生活社)。