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第2879号 2010年5月17日


【座談会】

進化を続ける骨折治療
AOがもたらした新たな概念と治療法

糸満盛憲氏(九州労災病院院長/北里大学名誉教授)=司会
田中正氏(君津中央病院副院長)
澤口毅氏(富山市民病院 整形外科・関節再建外科)


 骨折治療は,新しい手技の開発,インプラントや機器の導入などにより,近年目まぐるしい進歩を遂げている。その発展に中心的な役割を果たしてきたのがAO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)グループである。AOグループは最先端の科学やテクノロジーをもとに新たな治療法を開発するとともに,研究や臨床評価によってエビデンスを蓄積し,世界中の外傷外科医に教育を展開している。

 本紙では,このほど『AO法骨折治療(英語版DVD-ROM付)第2版〈訳〉』の発行を機に座談会を企画。AOを中心とした骨折治療の現在と今後の課題についてお話しいただいた。


糸満 本日の座談会では,骨折治療に革新的な変化をもたらしてきたAO法の成り立ちから概念,考え方の変化を踏まえて,日本における骨折治療の現状と,そこに至った経緯,これからの方向性についてお話しいただきます。まず,先生方とAOのかかわりについてお話しいただけますか。

田中 私はもともと脊椎外科医で,大学では側彎などの特殊な分野を専門にしていたのですが,その後赴任した君津中央病院は外傷の患者さんが非常に多く,どのような治療を行ったらよいのか,苦慮することが多くありました。そこで,何を参考にすべきか考えた末に出てきたのがAO法でした。とは言うものの,AO法の実態をよく理解しないままに『図説 骨折の手術AO法』(医学書院,原書“Manual der Osteosynthese”)を片手に治療を行っていました。

 当時は骨を“つける”ことに主眼を置いていて,今思うとプラモデルを組み立てるような骨折治療という感じでした。その後,スイスのダボスで行われたAOコース註)にも参加して,AOの教育体制の素晴らしさに触れ,それまでの見よう見まねの治療では駄目だと気付き,本格的に勉強を始め,今日に至っています。

澤口 私が整形外科に入局した1979年当時も,まだまだAOの概念が浸透しておらず,骨折はスクリューやプレートを使って“とめる”という考え方で治療を行っていました。AO法の理論や実際の技術を学習することなくAOのインプラントを使っているわけですから,力学的に安定した固定を行うという考え方はなく,不具合が生じるとインプラントのせいにしていた気がします。

 卒後4年目に,バイオメカニクスを学ぶために米国のピッツバーグ大学に留学しました。その際,私が入ったグループの先生がAOのFacultyを務めていたので,そこで系統立った指導を受けるうちに,AOの概念と技術を習得しなければきちんとした骨折治療は行えないと痛感しました。帰国後は,AO法で手術を行うようになりました。患肢をきちんと内固定して早くから動かすので,関節部骨折などは非常によい成績が出るようになり,次第に地域にもAO法が浸透していきました。

糸満 日本では,1970年の『図説 骨折の手術AO法』の発行を機に,少しずつAO法が広まっていきました。しかし,日本でAOコースが開始されたのが1987年だったこともあり,この間の治療は見よう見まねに過ぎませんでした。ですから,初期にはAO法の是非について,さまざまな議論がありました。

機能的な治療と早期機能回復

糸満 近代的な骨接合術の歴史を振り返ると,1948年のEggersの「Internal Contact Splint」(J Bone Joint Surg Am. 1948[PMID:18921624])に始まるslot plateなどによる内固定がその先駆けですが,当時はまだしっかりした固定が難しく,術後にギプスなどの外固定を併用せざるを得ませんでした。その上,手術しても関節の動きが悪くなる,損傷部位の萎縮が起こるなどの問題が続発していました。そのため,骨がつながったからといって骨折治療が終わるのではなく,むしろそれは長い長いリハビリテーションの始まりだったわけです。

 それをなんとか克服しようと,骨折治療に関する研究グループであるAOグループが開発に取り組んだのが,圧迫骨接合術(compression osteosynthesis)です。この治療法は,(1)解剖学的な関係を回復するための骨折整復,(2)骨折とその損傷の特徴が必要とするだけの固定あるいは副子による安定化,(3)注意深い操作と愛護的な整復技術による骨・軟部組織への血行の温存,(4)患部と患者の疼痛のない早期および安全な運動,という4つの治療原則に則って開発されたものです。この原則は,時代に即して少しずつ変化しながらも,現在もAOの根幹を成すものとなっています。

 また,器械をシステマチックにそろえ,手順を決めることで一定水準の手術を行えるような仕組みをつくったことも,AOの大きな功績であったと思います。

澤口 AO法以前の治療では,外固定により四肢機能が阻害されるという問題があったので,AOが導入した機能的な骨折治療と早期機能回復という考え方は,骨折治療における非常に重要な転機であったと思います。

軟部組織重視への転換

糸満 骨折治療に大きな影響を与えたAO法でしたが,1980年代まではあまりにもメカニクスが強調されすぎた時代でもあり,その弊害が起こってきました。

田中 AOにより圧迫固定法という,当時としては非常に画期的な方法が開発されたことで,機能の面でそれまでになかった成績が得られるようになりました。そのため,従来の問題がすべて解決したように受けとられ,すべて圧迫固定法が用いられるようになってしまいました。しかし,実際に治療を行うなかで,侵襲が非常に大きいという問題が新たに浮き彫りになってきました。

 本来,AOグループが意図していたのは,できるだけ早く患肢を動かし,早期の機能的リハビリテーションを行うことで骨折後の機能障害を予防しようということであり,そのためにはラグスクリューなどで骨片間圧迫固定をして強固な固定力を得る,ひいては解剖学的整復が必要不可欠である,という考えだったわけです。しかし,“解剖学的整復・強固な固定”がひとり歩きし,いつの間にか骨折治療の主目的になってしまったということもあると思います。そのようななか,さまざまな合併症や感染が起きたことで,すべての骨折で圧迫固定法が必要なわけではない,また侵襲の小さな手術手技も考えなければならないと気付いたわけです。ですから,1990年代以降はそのような考えから生物学的内固定という新たな流れが生まれました。

澤口 メカニクスを重視していた時代には,例えば脛骨近位部の骨折の治療の際,解剖学的整復を急ぐあまりに軟部組織に注意を払わないで手術を行っていたため,骨や軟部組織の壊死や感染が多く起きていました。そのような失敗から,軟部組織の重要性を強調するようになってきたのは,AOの大きな変化だと思います。

糸満 骨は軟部組織に根を生やした木のようなもので,骨膜などの周囲の軟部組織を剥離すると,骨膜性の血行が完全になくなって,壊死してしまいます。そうすると,骨癒合も進まなくなるし,感染も起こりやすくなります。そういうわけで,現在は生物学的内固定の根幹にある軟部組織が強調されるようになってきたわけですね。

澤口 ただ,最近は軟部組織を強調し過ぎるきらいがあります。現在のAOの考え方は,メカニクスとバイオロジーの両方を満たそうというものですが,そのような意図を理解しないままにロッキングプレートなどを使用しているケースも見られます。また,さまざまな手術において最小侵襲(minimal invasive)が重視されるようになっていますが,これは決して皮切を小さくするということではなく,軟部組織を傷めないことが基本なのだということに留意すべきです。

糸満 ご指摘ありがとうございます。骨折治療の概念の大きな変化は,これまでのさまざまな反省の上に立ったものですが,AO法の原則の内容も同様に,次第に変化しています。

田中 骨折した患者さん,外傷の患者さんの機能回復というAOのゴールは一貫して変わりませんが,やはり内容自体は変化してきています。先ほどの4つの治療原則で言うと,(1)はすべて解剖学的整復ではなく,例えば骨幹部は解剖学的alignmentを修復すればよいとされています。(2)の固定に関しても,部位によって,あるいは骨折型に応じて絶対的安定性か,相対的安定性かのどちらかを選ぶようになっています。それから,(3)の血行の温存という点では,外傷自体による軟部組織の損傷と,手術によって二次的に加えられる傷害の両方を考える必要があり,手術法がよりバイオロジーを考えたものに変わってきました。(4)は,患肢はもちろん,血栓塞栓症や肺塞栓などを引き起こす危険性があるので,全身的な面でもなるべく早く起こし,早く動かすという方針に変わってきています。

急激な変化のなかでも重要なのは“原理原則”

糸満 AOの概念がメカニクスからバイオロジーへと移行するなかで,近年インプラントも非常に多く開発されています。このような急激な進歩に,実際に使用している整形外科医が新しい知識や手技をアップデートできていないなど,さまざまな問題も生じているように思います。

田中 現在特に懸念されているのは,新しいインプラントに目を奪われて,その原理原則がなかなか守られていないことです。例えば,固定法について,学会誌や雑誌などに「インプラントの不具合があった」「ロッキングプレートが折れた」などの症例報告が散見されます。

 そのなかに,私たちから見ると,何を目的としてそのような固定をしたのか,固定原則が見えてこない例があるのです。原理原則を守った上でインプラントが折れるなどの不具合が生じたのであれば原因の解明が必要ですが,前提が間違っているのではないかというものについては,まずは原理原則を見直すべきだと思います。

澤口 ロッキングプレートは,優れた固定性を有するなどのさまざまなメリットがあり,急速に普及しました。しかし,従来のプレートとは使い方がかなり異なると同時に従来のメリットも有しているので,田中先生がおっしゃるようにAO法をきちんと理解しなければ,質の高い治療は行えません。特に若い時期は,新しい手術や手技に興味を持ち,新しいインプラントなどもすぐに使用したがります。そして,使用したこと自体に満足してしまいがちです。しかし,治療法は新しいインプラントが出るたびに変わっていくので,まずは「この骨折に対してどういう原則を守って治療していくか」ということをしっかり学ぶことが重要です。

糸満 大変重要なご指摘をありがとうございます。AOコースに参加される若手医師のなかには,最新の治療については一生懸命勉強しても,歴史や基本的な概念などにはなかなか興味を持たない人もいます。しかし,今自分が歴史上のどの位置に立っているのか,現在の治療法にはどのような背景があるのか,今後どのような方向に進んでいくのかなどを知ることは大切だと思います。

田中 私もそのとおりだと思います。人間は必ずさらなる飛躍や進歩を望み,現在行っていることを自分なりに変えていきたいと考えます。その際,先達が失敗した方法に進んでしまい,同じ失敗を繰り返すことも少なくありません。

 現在は“絶対的安定性から生物学的固定へ”と振り子が振れていますが,また見直されて元へ戻っていくかもしれない。そのときには,同じ出発点ではなくさらに一歩進んだところへ戻り,振り子がどんどん上にのぼりながら理想的なところにたどり着くような進歩をしなければ意味がありません。そのためにも,過去を知り,これから進む道が本当に正しい方向かを見極めることは非常に重要です。

外傷教育の体系化が急務

糸満 解剖学的な形状をした質の高い多種多様なインプラントが発売されるようになったことでプレートが非常に使いやすくなった一方,外科医が自分で術中に工夫する必要が少なくなり,かえって熟慮することなくプレートを使用しているのではないかという危惧を,私は最近持つようになりました。

澤口 解剖学的なプレートが開発された背景には,ロッキングプレートを使うようになったことと,最小侵襲のために全部の骨折部を展開しないということがあると思います。解剖学的なプレートは,非常に使用しやすくよい面もあるのですが,プレートが白人男性のデータに基づいて作製されたものであることが多く,アジア人には必ずしもフィッティングしないということも起こり得ます。骨折治療の手術の際に,術前計画をきちんと立てない医師が少なくないことも問題です。解剖学的なプレートが開発されたからといって,そのままうまく適応できるというわけではないことを,理解しておく必要があります。

糸満 私は,研修医や若手医師に,手術前には必ずX線画像をトレースし,インプラントを描き込んで,インプラントのサイズ,骨に固定するスクリューの位置と数,使い方などを確認するように指示しています。そうすることで,手術中にどのようなトラブルが起こり得るかを把握することができます。このようにして,若いうちに術前計画とインプラントの手配の重要性を身に付けることができるような指導を行っています。

田中 当院でも同様に,X線画像は必ず描画し,どのようなインプラントをどの位置にあてるかを確認します。これは準備段階として必要不可欠なことですが,実際に手術してみると,予想と違っていることが起こり得ます。そのようなときは,自分の術前の見方が甘かったのではないかなど,反省材料にするように言っています。また,X線の読影力をつけるために,必ず骨折分類を言わせるようにしています。

糸満 私たちは,2007年に厚生労働科学研究の一環として,「骨接合材料の不具合調査と分析に関する研究」(植え込み型又はインプラント医療機器の不具合情報の収集及び安全性情報の提供のあり方に関する研究・分担研究)を神奈川県4大学合同で行いました。

 この研究結果を見ると,例えば2008年には不具合報告として,骨折接合術が23件,骨切り術が1件,偽関節手術が1件挙げられています。不具合を起こした原因が何かを術者に尋ねたところ,「手術手技に問題がある」という回答が,23件のうち10件ありました。術者自身が「自分はうまくできなかった」と反省しているんですね。次に多いのは,「骨接合材料の選択に問題があった」の7件。これは術前計画がうまくいっていないということの現れです。それから,「骨接合材料の構造・材質に問題がある」という理由が6件ありました。これらの結果から,術前計画を厳密に立てていないことや,そのインプラントを使用するために必要な手技を修得しないままに手術を行ったことが原因の不具合が少なくないことがわかります。

 昨年日本で開催されたAOコースを受講したのは,Principles Courseが192名,Advances Courseが60名でした。毎年新しく整形外科医になる医師が500名前後だということを考えると,全体に行き渡っているとは言い難い状況です。ですから,私は外傷治療や骨折治療の教育の体系的なシステムの構築が急務だと考えています。

澤口 骨折治療には,一般整形外科医がある程度カバーしなければいけない部分と,非常に専門化された部分があります。後期研修では,一般整形外科医がカバーすべき骨折について,ある程度の症例数を経験し,きちんと系統立った教育を受けることが非常に重要だと思いますが,まだ,そのシステム自体が十分に確立されていません。

 外傷治療教育については,現在はAOに加え,日本骨折治療学会による2日間の教育研修や,日本外傷学会によるJATEC(Japan Advanced Trauma Evaluation and Care)コースなども行われるようになりました。日本骨折治療学会の研修会は保存療法を含めた骨折治療全体,JATECは初期治療や重症患者の初期治療, AOコースはAOの理論に則った手術的な治療を中心としており,それぞれある程度特色が出てきたような気がします。

 ただ,現在整形外科領域で特に問題になっているのは,情報量が膨大に増えたことだと思います。そのようななかで重要なのは「go back to principle」(基本に帰れ)ということです。AOコースにしても,これだけ情報量が増えるとすべてを網羅するのは難しいので,何を効率的に教えていくのか,教育する側にも工夫が必要だと思います。

田中 教育の内容を検討することはもちろん重要ですが,整形外科医,しかも外傷に携わる可能性のある医師は,少なくとも後期研修の間に必ず系統立った外傷教育を受けるようにし,場合によっては外傷教育を修了しなければ専門医試験を受けられないようなシステムをつくることを検討する必要もあるのではないでしょうか。

澤口 専門医の試験には,外傷の問題が頻出しているので,後期研修の数か月間に外傷を集中的に学べるようにするか,ある程度外傷の症例数があるところで研修を行うようにしなければならないと思います。田中先生がおっしゃるように,専門医試験を受ける際にある程度チェックすべきです。

 もっと専門的な難しい外傷を扱う際には,そういう症例が集中してくるような外傷センターなどがあって,1年,2年で十分な経験を積めるシステムがないと,今の日本のシステムではまれな外傷の経験は積めないので,特に難しい骨折の治療については,外傷センターのシステムが整っている諸外国にはるかに後れをとってしまっているのが現状だと思います。

田中 アジアに目を向けると,中国やシンガポールなどには外傷治療に特化した最先端の病院があり,外傷患者を集約しています。一方,日本のように中小の病院で何年か外傷治療を行っても,経験できる症例数は限られています。現在の状況を急に変えていくのは難しいですが,現状のなかで系統立った教育体制を構築できなければ,いずれアジアの国々にも大きく後れをとってしまいます。

糸満 確かに,日本においても外傷センターをつくるべきだという議論はこれまでもなされてきました。しかし,行政側とのすり合わせが必ずしもうまくいっていないのが現状です。というのは,ドイツのように外傷外科が1本の独立した柱になっている国と違って,日本では運動器外傷は整形外科,腹部外傷は一般外科,胸部外傷は胸部外科,頭部外傷は脳神経外科が扱うというかたちに細分化されているので,まずは科を越えてマネジメントできる医師が育っていく必要があります。まだまだ高いハードルがありますが,実現に向けてぜひ進んでいってほしいと思います。

骨折は一つとして同じものはない

糸満 このたび,“AO Principles of Fracture Management”の第2版を翻訳した『AO法骨折治療 第2版』が出版となります。2000年に刊行された原書の初版から10年経っているので,内容も大きく変わっています。例えば,第2版になって初めてインプラントの材料についての章が登場し,表面形状やコーティング,生体適合性,バイオテクノロジーなどについて詳しく説明しています。

 また,生体吸収性を持つ材料や,骨折治癒や欠損骨修復を促進するためのドラッグデリバリーシステム(DDS)などの話題も新たに出てきています。さらに,現在AOが重視している血流や軟部組織についても非常に丁寧に扱っていますし,perforator vesselのアプローチの部分を丁寧に解説するなど,よりバイオロジーを強調した本になっています。

 ただ,初版ではいちばん後ろにあった「general topic」や「complication」などが,第2版では前半の「principles」の項に移動しており,後半の「specific fractures」は部位別の各論になったので,実際に手にとって読む現場の方たちが「principles」の部分をどれだけ読んでくれるかが気になります。

田中 「principles」のなかでも,例えば開放骨折などは臨床に直結するので読まれると思いますが,確かに忙しい臨床医にとっては全項目には目が行き届かないかもしれないですね。しかし,本書のように概念から手技までを網羅した教科書は少ないので,興味のある先生方にとっては非常に充実した内容だと思います。

澤口 「principles」で詳細に説明されている材料や骨血流などは,整形外科一般にとって非常に重要です。私は関節外科が専門ですが,人工関節手術ばかりを行っていると,どうしてもバイオロジーを無視してしまいがちです。特に骨切り併用人工関節や再置換を行う際は,軟部組織を丁寧に扱うという知識がなければ成績は決してよくならないので,ぜひ活用してほしいです。

糸満 そうですね。私たちは生体を扱っているのであって,骨のカケラだけを扱っているのではないということ,そこに至るまでにどのような組織を損傷しているのかを常に考慮に入れて,治療にあたってほしいと思います。

 骨折治療は整形外科の基本であり,すべての整形外科医が取り扱わなければならない分野ではありますが,必ずしも基本原則にかなった治療が行われているとは言えません。見よう見まねでやれる時代は終わりました。骨折は一つとして同じものはありません。その病態からおのおのの骨折の特徴を理解し,それに最適な治療法を選択する基本的な知識と技術を習得する必要があります。そのために,AOが行っている教育活動のような包括的・系統的な教育を,すべての整形外科医が受講できるように充実させることが望まれます。

(了)

註)AO Foundationが開催する,医師・獣医師・看護師を対象とした骨接合法に関する教育活動。日本では1987年に第1回が開かれ,これまで約6000人の外科医,看護師が受講している。コースは,Principles Course,Advances,Specialty Courseに分かれており,各コース3日間以上のプログラムが組まれる。


糸満盛憲氏
1970年九大医学部卒。同年同麻酔科研修,72年北里大整形外科,85年同助教授,93年同教授を経て,本年4月より現職。現在,日本骨折治療学会監事,AO Alumni Association日本支部の顧問・監事を務める。主な専門領域は股関節外科,外傷外科。『AO法骨折治療』(原書名“AO Principles of Fracture Management”,日本語版総編集),『運動器外傷治療学』(編集,いずれも医学書院)など,多くの著書・翻訳書を手がける。

田中正氏
1974年千葉大医学部卒。同年同大整形外科入局。79年カナダ・オタワ大整形外科留学。帰国後千葉大医員,助手を経て,86年君津中央病院整形外科医長,97年同医務局次長,2007年より現職。千葉大臨床教授。AO Alumni Association日本支部の初代会長として,日本におけるAO 活動を推進。AO 関連書籍の翻訳に携わるとともに,講演会などでAO 法の真髄を伝えてきた。現在はAO財団のTrusteeおよびAOTrauma Asia Pacific会長を務め,グローバルなAO 活動に従事している。

澤口毅氏
1979年金沢大医学部卒。同年同大整形外科入局。82-84年米国・ピッツバーグ大留学。89年富山市民病院医長,95年より現職。金沢大臨床准教授。現在,日本骨折治療学会幹事,AO財団理事,AO Alumni Association日本支部会長,AO Pelvic Expert Group memberを務める。主な専門領域は,股関節,膝関節外科,外傷外科。富山市民病院は,AOグループの海外からの研修受け入れ病院にも指定されており,若手医師の教育にも力を入れている。