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第2865号 2010年2月1日


【座談会】

心と身体をみる
“臨床中毒学”のススメ
坂本哲也氏
(帝京大学医学部救急医学講座主任教授)
黒川顯氏
(日本医科大学武蔵小杉病院院長日本中毒学会代表理事)=司会
上條吉人氏
(北里大学医学部救命救急医学講師)


 救急医療の現場には,さまざまな毒・薬物による中毒を発症した患者が搬送されてきます。自殺企図の患者も多いことから,多忙な現場においては敬遠されることも少なくありませんが,精神疾患患者や自殺者の増加が社会的な問題として取り上げられるなか,精神科的な視点も含めた急性中毒診療の必要性が叫ばれています。

 そこで本紙では,精神科医であり救急医という経歴を持つ上條吉人氏が『臨床中毒学』(医学書院)を上梓したのを機に,中毒学界を牽引し,臨床における豊かな経験を持った救急医による座談会を企画。患者のさまざまな症状から毒のメカニズムを解明していく中毒診療の醍醐味や,中毒診療をめぐる現在の課題について,お話しいただきました。


黒川 はじめに,お二人の中毒とのかかわりについて自己紹介をお願いします。

上條 私は大学を卒業後,精神科医を選択したのですが,医師になって5年目に,受け持っていた患者が院内で飛び降りるという経験をしました。その患者はすぐにERに運ばれたのですが,私には何もできませんでした。それを機に,精神科医であっても身体が診られなければいけないと思い,半年の予定で当院の救急へ研修に行きました。

 ところが,救急に入って驚いたのは,患者の10%以上が精神的な問題を持つ自殺企図者であることを含めて,救急には精神科にかかわる問題が山積しているということでした。そこで,相馬一亥先生(現・北里大教授)に「精神疾患を背景とした自殺企図の患者さんの身体を救いたい」と相談したところ,中毒を専門にしないかと言われ,血液浄化センターでの研修などを経て,中毒をサブスペシャリティとして今に至っています。

坂本 私は大学を卒業してすぐに,救急部へ入局しました。当時はまだ救急専門医の制度がなく,1年間の研修を終えると,2年目は救急に関連する専門分野のトレーニングに出るのが一般的で,私は脳神経外科を選択しました。

 中毒の患者を診るようになったのは,3年ほど研修した後に勤務した公立昭和病院の救命救急センターです。始めてみると,中毒診療はロジックの積み重ねで非常に面白い。救急のなかでも,中毒のように文献と首っ引きで治療するものはほかにありません。当時は中毒を専門にしている人がほとんどいなかったこともあり,頑張れば自分がこの分野のパイオニアになれるのではないかと思い,薬理学や生理学などを勉強しました。当時スタンダードとされていた『Poisoning & Drug Overdose』などで勉強するうちに,睡眠薬や向精神薬だけでなく,さまざまな毒に愛着が湧いてきて,どっぷり浸かってしまいました(笑)。

黒川 私は卒後5年間,心臓内科に勤務した後,1975年に都内3か所のうちのひとつとして開設された,本学の救急医療センター(現・救命救急センター)に出向しました。救急医療センターに来るのは外傷患者や焼身自殺をした熱傷患者など,それまで経験してきた心臓内科とはまったく異なっていて,非常に驚いた覚えがあります。ただ当時は,今のように中毒患者は多くなかった印象があります。

 その後,出向してきた多くの同僚が元の診療科に戻ったのですが,私はいろいろな分野の患者を診ることができる救急医療センターでの仕事に新鮮味を覚え,そのまま救急を専門にするようになりました。中毒には臨床医だけではなく法医学者,獣医学者,薬理学者,警察関係者など,多職種がかかわるので,異分野の方たちとの議論も非常に楽しいものです。

三次救急で増加する軽症の中毒患者

黒川 それではまず,中毒診療の現状についてお話しいただきます。先生方が日常診療をなさっていて,救急外来における中毒患者の割合はどのくらいですか。

上條 三次救急施設に救急車で搬送されてくる患者の10-20%が自殺企図者で,そのうちおよそ半数が薬物による中毒患者だと言われています。

坂本 本学は昨年5月,これまでの救命救急センターに加え,全診療科支援型のERと外傷センターを立ち上げました。それまでは三次救急のみだったので,一次・二次救急のなかで中毒患者がどのくらい占めるのかはわからなかったのですが,実際にERを開設して,二次救急の軽症中毒患者も非常に多いことがわかりました。

 特に最近の印象としては,以前と比較して,三次救急に該当しないような軽症の方が搬送困難として,三次救急に搬送されてきていると感じます。その理由として挙げられるのは,中毒診療を行う二次救急医療機関の減少です。中毒の診療報酬が非常に低いので赤字になってしまう,精神科的なことも含めて非常に労力がかかる,実際に患者とトラブルになることが多い,などの理由で敬遠されているようです。

黒川 東京消防庁が「薬剤50錠以上を服用したケースは三次救急に搬送する」というルールを決めていますよね。何を飲んだかではなく服用した錠数で判断するので,搬送基準としては明快でわかりやすいのですが,これも三次救急に搬送される中毒患者の増加の一因となっているかもしれません。

上條 三次救急に比較的軽症の中毒患者が増加している理由にはもう一つ,総合病院の精神科が不採算部門として次々に閉鎖されているという問題もあります。ですから,救急施設を持っていても,精神科のバックアップが得られないところが以前より増加しています。また,一般救急外来や当直の医師が中毒自体に詳しくないということも,中毒患者が敬遠される理由の一つだと思います。

黒川 そうですね。日本ではこれまで,どの診療科で中毒患者を診るのかが曖昧にされてきました。学生時代に学ぶ機会もほとんどなかったと思います。

坂本 米国では,中毒診療は内科学のなかの外因性疾患として,内科医が対応すべきとされています。『ハリソン内科学』や『ワシントンマニュアル』にも,中毒や薬物過剰服用,外因性疾患などの項目があり,ページ数を割いて詳細に解説しています。

 一方日本では,中毒患者を診る機会の多い救急医が経験的に診療を担ってきました。ただ,医師国家試験での出題数も多く,臨床研修制度の「経験すべき症状・病態・疾患」にも急性中毒が入っているので,医学教育では重視されている分野です。ですから,少なくとも睡眠薬や鎮静剤中毒に対する標準的な治療をきちんと行うことのできるような教育は必要です。

■推理小説を解くような面白さ

坂本 中毒は,疑わなければ気付かないし,頭に浮かばなければ鑑別診断に入りません。救急隊は現場で,精神科の通院歴がないか,周囲に薬が落ちていないか,最近死にたいと言っていなかったか,などの情報収集を必ず行います。それでも普通の内因性疾患のつもりで搬送されてきて,いろいろ調べた結果中毒だったということは少なくありません。

上條 種明かしをしたら中毒だったということはけっこう多いですね。

坂本 はい。例えば,意識障害の患者のなかには,脳卒中や糖尿病のような疾患の人もいますが,選択肢として必ず中毒を疑う必要があります。

 意識障害以外の症状でも,強心薬のジギタリスや降圧薬の中毒などによる不整脈は,臨床で出合う頻度が比較的高いです。少し変わったものでは,筋力低下で来院したため神経内科系の疾患を疑った患者が,実はボツリヌス中毒だったことがありました。

黒川 「常に中毒を念頭に置く」という考え方は,まだ意外に浸透していないのではないでしょうか。

坂本 そうですね。例えば青酸カリによる中毒症状の知識はあっても,患者の症状から見て,パッと青酸カリに思い当たるというのはけっこう難しいです。ですから,学生に中毒の講義を行うときには,意識障害でも高血圧でも,「これは,もしかしたら中毒によるものではないか」ということを念頭に置いて,その可能性を探るところから中毒学は始まるのだと話します。

黒川 経験を積んでいくと,症状やデータを絡めてわかるようになってきますから,バリエーションを知ることも非常に重要ですね。

上條氏が昨年秋に発見・撮影した猛毒のドクツルタケ
坂本 学会などの中毒のセッションでは,「こんな珍しい魚に噛まれた」とか「こんなキノコを食べた」という報告があって面白いですね。そういうものをずっと見ていると,「あれ? これはいつか見た症状に似ているな」と見当がつくようになります。

 もう一つ,私が面白いなと思ったのは,トキシドローム(Toxidrome:Toxic Syndrome)というものです註1)。例えば,「血圧が高い,意識がおかしい,暴れて痙攣を起こしている」という患者が来たら,私たちは「これは覚醒剤だな」と患者の症状から分類し,原因を推定して治療していくというアプローチをします。推理小説を解くようなところがあって,突き止めたときには「やった!」と思いますね(笑)。

上條 珍しい症例や新たな知見について,論理的にメカニズムを推理し,データで裏付け,まとめていく面白さがあって,本当にやりがいのある学問だと思います。

データベース構築と分析体制整備が喫緊の課題

黒川 では,現在の中毒診療の課題についてはどのようにお考えですか。

坂本 日本の中毒診療の弱点は,二つの点において分析が不十分であるということだと思います。一つは,急性期の治療方針を決めるための分析です。1995年の地下鉄サリン事件や1998年の和歌山県毒入りカレー事件などを機に,全国73か所の救命救急センター,高度救命救急センターに化学物質分析機器が配布されました。その後,日本中毒学会が各施設における分析を促進するために,分析が有用な中毒起因物質15品目註2)を指定しましたが,維持費や人件費,薬剤部や臨床部など関連部署における機器などの体制が不十分であることから,なかなか軌道に乗りません。資金面についても,高度救命救急センターにおける薬物分析には診療報酬が加算されるようになりましたが,通常の救命救急センターでは加算されないなどの問題もあります。

黒川 中毒診療には中毒起因物質の分析が必要であるというのは,診療にかかわる医師の誰もが思っていることです。しかし,今の制度上では,分析を行っても病院の持ち出しになるので難しいということですね。

坂本 はい。そしてもう一つの弱点は,これまでに発生した症例のデータ分析です。個々の症例や,中毒に対する薬剤の効果などの分析結果を蓄積しておけば研究等に活用できますが,マンパワーやシステム上の問題で,未整備の状態です。

黒川 欧米諸国のpoison control centerは,分析を行って治療方針を示す役割を担っています。一方日本では,日本救急医学会が中心となって設立した日本中毒情報センターが中毒に関する情報を収集し,情報提供を行っていますが,分析までは行っていません。珍しい中毒であればあるほど症例数が少ないので,分析と情報発信を行うことのできる施設は必要です。

上條 データを集約すれば,大規模研究も可能になります。ですから,診療部門,分析部門,情報部門を持ち,自施設に搬送される患者の治療をするだけでなく,多施設からの生体試料を分析してデータを集約したり,治療にかかわる情報を臨床現場に提供できる施設をつくるのは私の夢でもあります。

 また,解毒薬・拮抗薬についても,ジギタリス中毒の治療薬であるFab抗体やメタノール中毒の治療薬であるフォメピゾールなど,欧米では第1選択薬となっているにもかかわらず日本では未発売の薬物が相当数あります。これらの問題についても取り組んでいく必要があります。

黒川 症例数が集まらなければ治験も行うことができないので,今後は日本中毒学会がリードしながら多施設共同研究なども視野に入れて取り組みたいと考えています。

自殺企図者を責めてはいけない

黒川 日本中毒学会は,1982年に関東・関西で同時に始まった中毒研究会がもとになっていますが,発足当時は,中毒患者をどの診療科で診るのかがはっきりしておらず,中毒診療についての専門的な教育はほとんどなされていませんでした。現在学会メンバーは救急医が圧倒的に多いですが,中毒は精神科医とのかかわりも深い分野です。

 以前は「患者が薬物中毒を起こすのは,精神科医にも問題があるのではないか」というような議論が持ち上がることもあり,必ずしも精神科医とうまく連携できているわけではありませんでした。最近では,互いに話し合う機会も増えていますが,「急性中毒は軽症の患者さんが大半なのだから,精神科医が診るべきだ」という救急医と,「緊急の身体的な問題に関しては,救急医に診てほしい」という精神科医の間で議論が起きることがあります。上條先生は両方の立場から,どのようにお考えですか。

上條 理想的なのは,精神科医が救急で勤務することだと思うのですが,私自身が精神科医から救急医に転身したとき,精神科と救急では時間の流れがまったく異なることに驚きました。おそらく多くの精神科医は救急に来てもカルチャーショックを受けて逃げ出してしまうでしょう。ただ,現在は臨床研修において,ある程度身体ケアを経験してから精神科を選択するので,救急で精神科医として勤務する医師も増えていくのではないかと期待しています。

 私が中毒患者の診療に携わっていて必要だと感じるのは,救急医が診療を行った後のバックアップ体制です。今は,自施設に精神科がない,単科のクリニックとの連携がうまくいかないなど,救急にとって大きな負担となるさまざまな問題を抱えています。中毒患者には向精神薬の大量服用が多いのですが,夜間や週末はクリニックの医師から患者の情報を入手することが難しく,治療計画を立てたりトリアージを行う上でも困ることが多いです。

 2008年4月の診療報酬改定で,自殺対策の一環として,救命救急センターに搬送されてきた患者を精神保健指定医が診察・治療した場合の加算註3)が創設されました。これが精神科医が加わる救命救急センターが増える追い風となる可能性があります。ただ,これは救命救急センターに限られているという社会的な問題も抱えています。

坂本 本学のERにも精神科医が1人常勤しています。精神科医がチーム内にいることで,患者との適切なコミュニケーションが可能になったことに加え,かかりつけ医とも連絡をとりながら,退院先なり転院先を考えてくれるので,非常に助かっています。互いにもっとよく知り合って連携することの重要性を実感しています。

黒川 以前は転院先を探したり,クリニックの外来を受診するための手続きなどを救急医がすべてやらなければならず,非常に大きなストレスになっていました。ですから,精神科医がメンバーとして加わることで救急医の負担が減り,一緒に仕事をすることで精神科医と救急医のコミュニケーションも密になってきたというのは,非常によいことだと思います。

坂本 これまでは,「以前も中毒を起こしたのに,どうしてこんなにたくさん薬を処方したのだろうか。精神科医にも責任があるのではないか」というような被害者意識が救急医にあったと思います。しかし,上條先生の教えもあって,最近は「僕らだって身体の病気が完全に治せるわけじゃない。精神的疾患も同様で,寛解と増悪を繰り返しながらも最終的に患者さんが治っていくならいいのではないか」と思うようになりました。

黒川 上條先生は,精神疾患で自殺企図のある人について,よく「患者を責めてはいけない」と言いますね。

上條 はい。例えば,自殺企図者の6割,救命救急センターに運ばれてくる自殺企図者では3割がうつ病患者だといわれています。うつ病は10人に1人がかかるありふれた疾患です。ところが,うつ病になると“生きているより死んだほうが楽だ”“死にたい”といった自殺念慮が生じて自殺企図してしまうことがあります。つまり,自殺念慮や自殺企図はうつ病の症状の一つで,病気がよくなればこれらの症状も消失します。

 今,WHOが提唱しているDALY(Disability-adjusted life-years:障害調整生命年)では,疾病による社会的な損失を比較した場合,うつ病は2020年には全世界で2番目になるとも言われています。ですから,うつ病を治して社会復帰につなげることも,非常に重要な課題なのです。もちろん,自殺企図者のなかには積極的な治療が難しい境界型パーソナリティ障害の患者もたくさんいますが,時間が経てば人間の性格が丸くなるように,ある程度よくなってくる場合もあります。とにかく,われわれ精神科のバックグラウンドを持つ人間が,中毒患者に対する精神的なケアの重要性について,もっと啓蒙していかなければいけないと考えています。

黒川 そうですね。救急医は患者に対してもう少し理解を示していく必要があるし,精神科医とコミュニケーションを密にとりながら連携していくことが,今後の課題だと言えます。

■4大原則+“精神科的評価と治療”

黒川 上條先生が執筆された本のタイトルである『臨床中毒学』という言葉はあまり馴染みがないように思いますが,どのような理由で付けたのですか。

上條 一つは,欧米に『clinical toxicology』という雑誌があり,それを訳すと「臨床中毒学」です。もう一つは,私が精神科にいるときに,東北大学教授の大熊輝雄先生が単著で書かれた『臨床脳波学』に大きなインパクトを受けたということがあります。私もいずれは,と温めていたタイトルでもありました(笑)。

坂本 素晴らしいネーミングだなと思います。私は中毒学の根幹を成すものは二つあると考えていて,一つは中毒の原因となるような毒物・薬物の側からみた薬物の作用や毒性などを研究する学問です。これは分析の専門家や法医学者にとって重要です。

 もう一つは私たち臨床医にとっての中毒学で,患者の側に立って診断や治療について考える学問です。この後者が「臨床中毒学」で,上條先生はこのような視点で書かれたのではないかと思います。

上條 これまで薬剤師の立場から中毒について詳細に書かれた成書はあっても,臨床医の立場,つまり患者を診るという視点で書かれたものは多くありませんでした。ですから,臨床で役立つ中毒学の成書が必要だと考えていました。

黒川 本書の特長は,精神的な問題についても詳細に解説している点ですね。

上條 はい。中毒診療で出会う患者のほとんどが自殺企図者なので,毒によって起こるさまざまな症状から患者を救うだけでは駄目で,再企図を防ぐための心のケアも大事だと思います。ですから,本書では臨床の視点から,今まで中毒治療の4大原則註4)と言われていたものに,もう一つ「精神科的評価と治療」を付け加えました。これまで中毒診療を行っていたのは身体科の医師が中心だったので,患者の精神的な問題に積極的にアプローチすることが難しかったということもありますが,中毒診療には精神科の診療も当然包括されるべきです。ですから,中毒診療の学問的な面白さとともに,精神科が非常に大事だと知ってもらう機会になってほしいです。

黒川 確かに中毒に関するこれまでの本を見ると,精神科的なケアを含めて書いてあるものは,意外と少ないですね。そういう意味で,先生が書かれたことの意義は大きいと思います。

上條 本書を読んでくださった読者の先生方のご意見を参考に,今後も中毒診療に携わりながら本書を改訂・進化させていけたらなと思っています。

(了)

註1)中毒原因物質を患者の症状や徴候から特定するという考え方。
註2)グルホシネート,三環系・四環系抗うつ薬,ブロムワレリル尿素,アセトアミノフェン,サリチル酸,有機リン系農薬,カーバメート系農薬,パラコート,バルビタール系薬物,ベンゾジアゼピン系化合物,メタンフェタミン,メタノール,青酸化合物,ヒ素化合物,テオフィリンの15品目。
註3)1回につき3000点が加算される。
註4)急性中毒治療は,「全身管理」「吸収の阻害」「排泄の促進」「解毒薬・拮抗薬」の4大原則からなるとされている。


上條吉人氏
1982年東工大理学部化学科卒,88年東医歯大医学部卒。92年北里大救命救急センター。2002年より現職。精神保健指定医と日本救急医学会指導医の資格を併せ持つ。最近,生物毒にはまり,キノコや魚の写真を撮りながらアウトドアを楽しんでいる。著書に『イラスト&チャートでみる急性中毒診療ハンドブック』『精神障害のある救急患者対応マニュアル』(ともに医学書院)など。

黒川顯氏
1970年日医大卒。同年同大循環器内科学教室に入局。75年同大病院救急医療センター(77年より救命救急センター)に出向。96年日医大教授を経て,2004年より現職。07年より日本中毒学会理事長,09年より同学会代表理事を務める。編著に『中毒症のすべて――いざという時に役立つ,的確な治療のために』(永井書店),『救急治療ハンドブック――薬の選び方,使い方』(中外医学社)など。

坂本哲也氏
1983年東大医学部卒。同年同大救急部に入局。94年公立昭和病院救命救急センター長を経て,2000年東大助教授,02年帝京大救命救急センター教授,09年より現職。監訳に『中毒ハンドブック』『神経救急・集中治療ガイドライン』(ともにMEDSI)など。病院前医療,ER,救命救急を包括した救急医療体制を新しいパラダイムで再構築することをめざしている。