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第2849号 2009年10月5日


【interview】

血管疾患治療を変えゆくステントグラフト内挿術の現在
大木隆生氏(東京慈恵会医科大学外科学講座統括責任者・血管外科学教授)に聞く


 1969年に米国において血管内治療の概念が提唱されてから40年。現在の欧米における腹部大動脈瘤,胸部大動脈瘤の治療は,1990年代に開発された,低侵襲のステントグラフトによる血管内治療が主流となっている。わが国においても,2006年に腹部大動脈瘤の企業製造ステントグラフトが使用承認されて以降(胸部大動脈瘤は2008年),徐々に広がりつつある。

 本紙では,米国においてステントグラフト内挿術の進歩に貢献し,現在はわが国で後進の指導にもあたる大木隆生氏に,現在のステントグラフト内挿術をめぐる状況についてお話をうかがった。


――胸部大動脈瘤,腹部大動脈瘤ともに,近年欧米でも日本でも症例数が急増していると聞きます。

大木 大動脈瘤は,喫煙,高血圧,家族歴,加齢などが発症のリスク因子とされています。従来日本の高齢者は,日本食を食べて欧米人と比較して健康に年をとった人が多かったのですが,今後は喫煙者や食生活が欧米化した,動脈疾患のリスクを抱えた“ベビーブーマー”が大量に高齢化してきます。それに加え,超音波,CT,MRなどの画像診断の発達・普及により,これまで発見できなかった動脈瘤など,症状のない疾患が見つかるようになってきた背景もあります。さらに,メディアが大動脈瘤を取り上げるなど,社会の認知度が上がっていることも症例数の増加につながっていると思います。

 症例数の増加に伴い,治療法の開発も進んでいます。従来は,開胸・開腹した上で大動脈瘤を切除し,人工血管で置き換える「人工血管置換術」という治療法が用いられてきました。人工血管置換術は,われわれも含め現在でも行われている治療法ですが,侵襲が大きいため,合併症発生率が高いという問題があります。こうした開胸・開腹手術の欠点を補う目的で,1990年代に入り,欧米で「ステントグラフト内挿術」という低侵襲のすぐれた治療法が開発されました。

――ステントグラフト内挿術について,簡単にご説明いただけますか。

大木 ステントグラフト内挿術は,脚の付け根の部分を3cmほど切って,大腿動脈からカテーテルを通してステントグラフトという金属性の人工血管を挿入する方法です。動脈瘤の上下の正常血管にステントグラフトを内張りのように固定することで,開胸・開腹せずに動脈瘤の破裂を予防できます。

デバイスがないというねじれ現象

――ステントグラフト内挿術の開始にあたっては,障壁もあったと聞きました。

大木 はい。ステントグラフト内挿術は,腹部大動脈瘤が米国で1999年,欧州では1997年,胸部大動脈瘤が,欧州で1999年,米国では2004年に保険適用が開始されました。一方,日本でステントグラフトが保険適用となったのは,腹部大動脈瘤で2007年,胸部大動脈瘤で2008年からです(薬事承認は腹部大動脈瘤が2006年,胸部大動脈瘤が2008年)。ですから,腹部大動脈瘤のステントグラフトでは,約10年のデバイスラグがあります。

――保険適用前は,どのように対処していたのですか。

大木 保険適用には,術式とデバイスの2つがありますが,ステントグラフトの術式自体は2002年に保険収載されていました。術式は保険適用になっているのに,デバイスがない。このねじれ現象ともいえる状態は,現場の医師に「手作りのデバイスで治療を行え」といっているとも受け取れます。

 インターネットなどを通じて直接情報にアクセスするようになり,患者は世界レベルの最新の治療法を知るようになりました。欧米で侵襲性の低いステントグラフト内挿術という治療法が行われていることを知れば,患者は当然日本の病院にも同様の治療を求めます。ですから,医師も頑張ってステントグラフトを手作りしていたのです。しかし,自作のものは企業製に比べて性能が劣りますから,不具合が懸念されており,実際不幸にも死亡事例を含む医療事故が起きて民事訴訟にまで発展していました。これでは,患者を救いたい一心で夜なべしてステントグラフトを作成した医師が製造物責任法にも問われかねません。医師,患者双方にとって,不幸な状況だったと思います。

 そのころ私は米国にいましたが,日本から何人もの患者がステントグラフト内挿術を受けに渡米してきました。高額の治療費を自費で支払う患者の姿を見たり,日本で自作のステントグラフトによる医療事故が起きていることを聞き,デバイスラグの問題の大きさを痛感しました。ですから,企業製造ステントグラフト(註1)が保険適用になったことは大変な朗報でした。

愚者は経験に学び,賢者は歴史に学ぶ

――企業製ステントグラフトが保険適用となり,この方法は今後主流になっていくと考えてよいでしょうか。

大木 ステントグラフト内挿術の対象となる高齢者は,さまざまな生活習慣病を抱えています。ですから,開胸や開腹を必要とする手術を行えば,当然,一定の合併症発生率,死亡率のリスクがあります。また,全身麻酔を要する侵襲性の高い手術を行って1か月以上の入院となれば,これまでぎりぎりで自立生活をしていた高齢者が,介護施設での生活を余儀なくされるなど入院前のQOLを維持できなくなってしまうこともしばしばありました。

 一方,ステントグラフト内挿術の場合は局所麻酔下で,脚の付け根を少し切るだけで,入院期間も5-6日で済みます。この違いは劇的です。欧米では,胸部・腹部大動脈瘤患者の半数以上がステントグラフト内挿術による治療なので,今後日本でも主流になっていくと考えられます。実際,2008年に本学において治療した胸部・腹部大動脈瘤疾患410例のうち7割以上がステントグラフト内挿術による治療です。ただ,保険適用になって間もない新しい治療法なので,普及にはもう少し時間がかかると思います。

 実施にあたっては,日本血管外科学会や日本心臓血管外科学会を中心とした10学会で編成された「ステントグラフト実施基準管理委員会」が,実施医,指導医および実施施設に関する基準を設けています(註2)。保険適用・薬事承認が得られたからといって,全国一斉販売するものではないということです。従来の外科手術は,外科医が目で直視して,手で触って行っていましたが,ステントグラフト内挿術はカテーテルの遠隔操作で,かつモノクロの二次元の透視画面で行わなければいけません。ですから,新しい治療手技を学ぶ猶予期間が必要なのです。

 さらに,施設基準,実施医基準を満たしても,個々の疾患に対応しながらステントグラフト内挿術を行うのは容易ではありません。本学には指導医が私を含め6人いるので,講習会や施設の立ち上げにかかわる機会が多いのですが,そのようななかでステントグラフト内挿術についてまとめた書籍がほしいという声が挙がっていました。

――それがこのたびの『胸部大動脈瘤ステントグラフト内挿術の実際』の発刊につながったのですね。

大木 はい。ステントグラフト内挿術には,製造企業のクリニカルスペシャリストが立ち会います。しかし,彼らが指導あるいはアドバイスできるのは,厚労省とPMDA(医薬品医療機器総合機構)が認めた取り扱い方が記載されている添付文書の範囲内の使用法や適用のみです。ですから,こうした典型的な症例に当てはまらない患者に対してどう対処していくかというところの示唆が必要だったのです。

 私は,2004年から米国で胸部大動脈瘤ステントグラフト内挿術を行っていますし,日本に帰ってきた2006年から保険適用までの2年間は,胸部大動脈瘤用ステントグラフトを個人輸入して100例以上行ってきました。ですから本学には,その経験から得られたコツやトラブルシューティングが他施設に先駆けて蓄積されています。「愚者は経験に学び,賢者は歴史に学ぶ」というように,貴重な経験を伝えることは他施設に先駆けて教訓を得た者の義務でもあると考えています。

■一人ひとりの心を充足させられる文化を

――慈恵医大の外科学教室には研修医や若手医師が多く集まっていると聞きます。統括責任者としてどのような講座運営をなさっているのですか。

大木 本学の外科は,消化管外科,肝胆膵外科,呼吸器外科,乳腺外科,血管外科,小児外科の6つが一緒になって,医局員総勢約230人という大講座制をとっています。以前の入局者数は年間5-6人でしたが,2007年が9人,2008年が10人,2009年は22人と急増しています。私は2007年から外科学講座の統括責任者を務めていますが,就任当初から「トキメキと安らぎのある村社会」をスローガンに掲げました。“トキメキ”は,患者に喜ばれるトキメキ,先進的な医療を開発・臨床応用するトキメキ,後進を指導するトキメキなどです。“安らぎのある村社会”は,成果主義やインセンティブではない,お互いの絆や仲間意識を持った社会のことを指します。仲間がいれば,自然と切磋琢磨する環境やお互いを思いやる気持ちが生まれますし,その組織への帰属意識も芽生えるでしょう。そういう絆をベースとした社会があれば,第一に居心地がいいし,第二にお金や昇進・昇格などのインセンティブをつけなくてもモチベーションが上がる上に,損得勘定抜きの無限大のパワーを発揮します。学生時代の運動部がモデルです。一銭の得にもなりませんが,週末をつぶしても夢中になれた経験は皆さんにもあると思います。

 「自分の利益や成果になる仕事だけをやって,組織から得るものがなくなったら次の組織へ」というような成果主義や個人主義を,私は米国で嫌というほど見てきました。しかし,自分が頑張ることによって,組織がよくなり,ひいては社会がよくなるという村社会の美徳がなければ,長い目でみると会社も社会もうまくいきません。ですから,一人ひとりの心が充足するように,帰属意識や仲間意識に根差した組織文化をつくりたいと考えています。米国型インセンティブ社会は,スポーツに例えるなら短距離競争に似ています。しかし,社会の営みや人生は,マラソンであるべきです。

 そもそも外科離れが進んだのは,外科医自身が輝きを失ったからではないでしょうか。患者の権利意識が肥大化して,医療訴訟のリスクが高まったことで,外科は委縮医療に陥っています。そのようななか,ポリクリや臨床研修で外科に回ってくる学生や研修医に対して,指導する立場にある医師が「やってられないよ」「もう辞めたい」とぼやくようになりました。手術の説明をするときも,言い訳から始める。それでは,外科医になりたいという若手は増えません。

 本学では労働条件も給与額も変わっていませんが,医局員も増え,外科全体の収入も倍増しています。もともと医学部をめざす人たちは,基本的に人に喜ばれたい,社会貢献をしたいという気持ちを持っています。ですから,私自身も含めて,外科医として若い医師たちのロールモデルであることを自覚するほうが,成果主義やインセンティブで釣るようなやり方よりも,ずっと有効です。医局員にも,「学生たちが憧れるような輝きを持った外科医でありさえすれば,若い人はどんどん入ってくる。だから,学生の前でぼやくのはやめて,外科医療の醍醐味を伝えよう」と話しています。

 外科医療の醍醐味を伝えるための方法のひとつとして取り組み始めたのは,学生の外来診療への立ち会いです。外来診療に立ち会うことで,手術前の不安におびえる患者と,手術後元気になって病院を訪れる,笑顔と感謝いっぱいの患者の両方を見ることができます。まさに外科医療のダイナミズムの部分です。もちろん手術室も外科医療のひとつのハイライトですが,それ以上に外来のほうが外科医療の醍醐味を伝えることができると考えています。さらに,ステントグラフト内挿術をはじめ,難度の高い胸腔鏡・腹腔鏡手術など先進的な手術に積極的に取り組んでいることも,本学の外科学講座の魅力のひとつではないでしょうか。

血管外科を独立の組織に

――血管疾患が急増するなか,日本には血管外科が少ないなど,問題点も指摘されています。

大木 米国では,160の医科大学のすべてに血管外科が独立した部門として教授が存在します。日本の場合は80の医学部のうち血管外科教授のポストを有するのは5大学のみです。残りの75大学は,心臓血管外科というくくりですから,血管外科は脇役です。しかし,血管外科は,胸部・腹部大動脈瘤のほか,頸動脈の狭窄症,distal bypassやPTAを用いた下肢閉塞性動脈硬化症,腎動脈狭窄症,静脈疾患治療など,幅広い領域を持っています。ですから,患者が増加し,新しいデバイスや術式も次々に開発されるなかで,大学においても病院においても心臓の片手間に行うのではなく,ある程度の独立性を持って,血管を専門にする部門を置くことは非常に重要だと考えます。

――社会が整えていくべき体制についてはどのようにお考えですか。

大木 日本の勤務医は給料は安いし,勤務時間は長いし,緊急の呼び出しも多い。それでも今まで成り立ってきたのは患者の笑顔や感謝があったからです。厚労省は,勤務医の労働条件を改善するために医療クラークを導入したり,診療報酬の改定を行ったりしています。しかし,今勤務医に必要なのは,高度な医療を行うことによって得られる満足感とともに,すべての医師の原点である「人に喜ばれる喜び」が再び感じられるようになるための患者サイドの意識改革ではないでしょうか。

 メディアでも,よく米国の医療の良い部分がクローズアップされます。「米国では,医師の診察に1時間かけて,手術の説明にはビデオまで渡される。それに対して日本は3時間待ちの3分診療。日本の医療は何とかならないか」という。しかし,医療費30兆円の日本と200兆円の米国という歴然とした違いがあるわけです。1人当たりの医療費負担も,日本は米国の3分の1です。1床あたりの医師数も看護師数も,日本は米国の5分の1というマンパワー不足のなかで頑張っています。その上,外科医の平均給与は米国の4分の1から10分の1です。エコノミークラスの料金しか払っていない日本の患者が,ビジネスクラスに座っている米国人が受けているサービスをみて,それを要求しているわけです。1人当たりの受け持ち患者数が多い日本のフライトアテンダント(医師)はたまったものではありません。

 さらに,米国は民間保険ですから,個人破産のいちばんの原因が医療費の支払いで,無保険者も5千万人にも上るといわれています。そのような状況を把握した上で,医療バッシングはほどほどにして,過酷な労働条件のなか,使命感を持って頑張っている日本の医師たちを後押ししてほしいです。

――ありがとうございました。

註1)腹部大動脈瘤の企業製造ステントグラフトは,Zenith‐AAA(R)(2006年7月),Excluder(R)(2007年1月),Powerlink(R)(2008年3月)が保険適用されている。胸部大動脈瘤のステントグラフトは,2008年4月にWL Gore社製のTAG(R)ステントグラフトが,今年5月には,Medtronic社のTALENT TMステントグラフトが保険適用された。
註2)ステントグラフト実施基準管理委員会 ホームページ


大木隆生氏
1987年慈恵医大卒。93年同大大学院修了。95年米国アルバートアインシュタイン医大血管外科研究員,98年同大病院血管内治療科部長,2002年同大血管外科部長,05年同大外科学教授を経て,06年慈恵医大血管外科教授,07年より現職。現在Japan Endovascular Symposium会長,米国血管外科学会会員,Endovascular Today誌編集委員長などを務める。このほど医学書院より『胸部大動脈瘤ステントグラフト内挿術の実際』(編著)を上梓。