地域緩和ケア支援ネットワークの医療支援システムは，“黒子”としてネットワークを支えます。このシステムを支えるチームには，医師，看護師，薬剤師を含め，医療に関係する多職種が参加しますが，最も重要な役割を果たしているのが訪問看護師です。

　訪問看護師の役割は，病状の観察，苦痛症状の評価，症状緩和治療の効果の評価，約束指示に基づく治療の実施，医療機器の管理と家族への指導，家族に対する看護および介護の指導，清拭，看取りの指導などのほか，医師と患者家族との橋渡しなど多岐にわたります。有能な訪問看護師が対応することで，患者や家族そして医師も不安なく毎日を送ることができるわけですが，このような訪問看護師の役割や重要性に私が初めて気付いたのは1996年7月ごろです。

　同年4月に前任地の福島労災病院に訪問看護室が開設され，専従の訪問看護師3名が在宅の現場に赴き始めて3か月後のことです。それまで約9年間，私一人で在宅ホスピスケアを行い，自宅での症状緩和治療の知識や技能を高めていましたが，その知識や技能を訪問看護師が短期間で覚えたことで，医師としての私の業務がかなり軽減されました。また，訪問看護師から報告される患者や家族のさまざまな情報（病状に対する不安，家庭の問題，経済的な問題など）は，私自身に多くの学びをもたらしました。

　このような訪問看護師の働きぶりをみて，私は「在宅ホスピスケアを含む在宅医療の担い手は訪問看護師である」と，結論付けました。そして，その延長上で，「病棟における終末期緩和ケアの担い手は看護師である」とも結論付けています。現在，多くの病院でがん終末期患者が苦悩を抱えたまま入院しています。この苦悩に適切に対応できていない大きな理由が医師の無関心であると言われ，医師の緩和ケア教育が進められていますが，私はむしろ看護師の教育が重要だと考えています。

　2007年10月から連携を始めた5つの訪問看護ステーションはいずれも24時間対応で，約1年半以上経過した今は安心して任せることができます。当初問題となったのは，患者の病状が急に変化したときの対応が遅いことでした。それまで，比較的安定した人の介護中心の訪問看護を行っていたためだと思います。対策として，家族には病状に少しでも変化があるときは訪問看護師に伝えるよう念を押すことにしました。私の訪問は大体週1回ですが，病状が悪くなったときには家族の了解を得て訪問看護師に頻回に訪問してもらっています。担当している訪問看護師と顔を合わせるのは，ケアカンファレンス，月1回の十和田緩和ケアセミナー，そして，死亡確認のときですが，最近では比較的顔を合わせる機会が多くなっています。

　訪問看護ステーションの相談役は当院の病診連携室配属の緩和ケア認定看護師で，薬剤処方の仲介，病状への対応方法の指導，私と訪問看護ステーションとの橋渡しなどの業務で多忙となっています。このように，緩和ケアが地域に広がってゆくと，病院緩和ケアチームの専従看護師の地域緩和ケアチームとの連携業務が重要となります。

　さらに，医療支援チームとして存在感が次第に高まりつつあるのが保険薬局の薬剤師です。現在，注射薬を含めた薬剤は保険薬局の薬剤師が配送し，自宅で服薬指導を行っています。モルヒネ，サンドスタチンなどの注射薬の需要も多く，複数の薬局で無菌調剤（インフューザーポンプへの補充など）も行える体制が整備されています。保険薬局の課題は24時間体制の確立ですが，今後薬剤師会と相談しながらぜひ実現したいと考えています。

（つづく）