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第2817号 2009年2月9日


【特集】

The three most important parts in making a diagnosis are
History, History, History!!

Lawrence M. Tierney Jr.
(カリフォルニア大学サンフランシスコ校 内科学教授)
松村正巳氏
(金沢大学附属病院 リウマチ・膠原病内科)=司会
青木眞氏
(サクラ精機(株)学術顧問/感染症コンサルタント)


 “Current Medical Diagnosis & Treatment”などの編纂をつとめ,日本でも「鑑別診断学の神様」「診断の達人」と名高いローレンス・ティアニー氏(カリフォルニア大サンフランシスコ校)。1992年より毎年来日し,臨床教育を行っており,臨床医としてのみならず教育者としてもその能力を発揮している。氏がこれまでに積み重ねてきた多くの経験から得た,臨床における診断の知識の結集がこのたび,松村正巳氏(金沢大)との共著『ティアニー先生の診断入門』として発刊された。

 本紙では,6年目を迎える金沢でのカンファレンスの報告に加え,ティアニー氏,松村氏,青木眞氏(サクラ精機)による座談会を企画。臨床診断学のありかたや教育について議論していただいた。


病歴聴取の技術

松村 日々の診療において,診断に至る過程というのは興味深く奥の深いものだと実感します。今日は研修医教育に熱心な青木眞先生,そして臨床に秀でたティアニー先生に,診断の過程をどのように学んでいけばよいかお伺いしたいと思います。

 最初に,ティアニー先生に病歴聴取の技術(Skill)についてお聴きしたいと思います。

ティアニー 病歴聴取に必要なことは,日本でも米国でも全く変わりません。私は常に,まず患者に挨拶をし,ベッドサイドに腰掛け,患者にハンドコンタクト(hand contact)をしながら,「気分はいかがですか」「出身はどちらですか」「家族はお元気ですか」「お仕事は何をしていらっしゃいますか」「趣味はお持ちですか」と問いかけます。ですから,アメリカと日本の地理には詳しいのです(笑)。この最初のコンタクトがとても大切です。私が人として,医師として患者に関心があるということを患者自身が感じてくれると,患者は安心して病歴を語ってくれます。

松村 ティアニー先生が常にそうしていらっしゃるのは,サンフランシスコでも見学させていただきました。患者がリラックスして話しているのがよくわかりました。患者と目線を同じ高さにすることも大切ですね。

ティアニー 次に大切なのは,最初の数秒間の観察です。短時間で多くのことを知ることができる貴重な時間だということを心得てください。

 一般に,教科書では症例呈示の仕方を以下の流れで記載しています。

1)主訴,2)現病歴,3)既往歴,4)家族歴,5)社会歴,6)システムレビュー,7)身体所見

 トリックのようですが,私のアプローチはこの順番とは違います。私はまず患者の生活(社会歴)を聴きながら,観察という身体所見の一部を始め,その後で主訴や現病歴を聴いていきます。最初はオープン・エンディッド・クエスチョン(Open-ended question)で聴くようにし,「皮疹はどうですか」「胸痛はどうですか」といったフォーカスを絞った質問は避けます。

 また,身体所見を取るときには,システムレビューを同時に聴きます。頭からつま先まで系統的に診察しながら「このような症状はありませんか」と聴くことで,聴き逃しを防ぎます。

 これで診察時に常に患者との会話が途切れません。日本では,一人の患者にかけられる診療時間は極めて短いですが,患者が急性で明らかにつらそうなときでも,可能な限り患者が話しやすい雰囲気づくりに努めるほうがよいのです。一見,時間の浪費と思われるかもしれませんが,結果的には診断に至る重要な情報を聴き出すことを可能にし,時間の節約になります。

松村 ティアニー先生は,病歴の中の診断の鍵になる情報に着目するのがとても早く,いつも感心してしまいます。これを学ぶにはどうしたらよいのでしょうか。

ティアニー これは経験から学ぶもので,決して言葉で教えられるものではありません。また,持って生まれたセンスもあるでしょう。教育においてもセンスはとても大切です。

青木 生まれつきのセンスは本当に重要です。医師が診断に至る過程を研究している学者がいます。恐らく認知科学など多岐にわたる学際的な領域の話なのだろうと想像しますが,簡単なことではないでしょう。診断の過程は,数式やアルゴリズムなどでは示せないことが多いからです。

 また,興味深いことに,そのような“診断”に関する専門家は必ずしもベッドサイドでの診療に直結する形での診断能力には長けていないようです。教育学のプロフェッサーの講義が面白いとは限らないのと同じですね。

鑑別診断を考えるための11のカテゴリー

青木 持って生まれたセンスは変えられませんし,教えられません。そのような教えることができない世界が半分。そして残りの半分は比較的,一定のフォーマットで教育が可能です。そこで,ティアニー先生が教えてくれた「鑑別診断を考えるための11のカテゴリー」(表)が一つのフォーマットとして,とても有用になってきます。

 ティアニー先生がいつも用いる「鑑別診断を考えるための11のカテゴリー」(『ティアニー先生の診断入門』より)
血管性疾患(Vascular)
感染症(Infectious)
腫瘍性疾患(Neoplastic)
自己免疫性疾患(Autoimmune)
中毒(Toxic)
代謝性疾患(Metabolic)
外傷(Traumatic)
変性疾患(Degenerative)
先天性疾患(Congenital)
医原性疾患(Iatrogenic)
特発性疾患(Idiopathic)

松村 私もいつも使っています。本の中でも紹介していますね。

青木 このカテゴリーを用いて鑑別診断を考え,その上で病歴や身体所見から診断を絞り込んでいきます。実際,研修医と話していると「鑑別診断こそがチェックすべき病歴・身体所見・検査項目を教えてくれる」という基本を十分に理解できていないことが多いです。また,長大で濃淡のない鑑別診断をダラダラと挙げる研修医も日米双方にいます。このあたりの整理は疾患の頻度,緊急性の有無などにより教育可能です。

ティアニー 医学生を観察していると,型通りの病歴聴取と身体所見だけで鑑別診断を考えています。それ以外に「今日の気分はいかがですか」「お子さんはどうしていらっしゃいますか」といった質問も貴重です。マサミにも教えましたが,診断のヒントになる,とても有用な質問があります。それは「このような症状は以前にもありましたか」と聴くことです。私の勤務しているサンフランシスコVAメディカルセンターで2年前に実際にあったエピソードを紹介しましょう。

 若い女性が腹痛で救急外来を受診しました。急性腹症の疑いがあり,外科のレジデントは白血球,CRPなどをオーダーしていました。その後,レジデントは私の前で症例呈示を始めましたが,彼らの診療チームの結論は,「急性腹症であり開腹が必要」というものでした。彼女は明らかにつらそうでした。

 そこで私はその女性に,こう聴いたのです。「このような症状は以前にもありましたか」と。彼女の答えはこうでした。「先生,実は全く同じ症状が,5年前,7年前,それから12年前にもありました」。この答えが,患者の診断が実は家族性地中海熱だと判明する端緒になったのです。

 つまり,診断に結びつく質問を,タイミングよく患者に問いかけることが大切なのです。そうすることで,患者は自ら診断を語ってくれます。

松村 検査値や画像診断だけでなく,患者への質問・病歴聴取が診断を導くケースもあるということを,医学生や研修医に伝えたいと意識しています。

ティアニー 私は1970年6月29日にサンフランシスコに移りました。その日の,あるバーでの会話を思い出します。私の隣に全米を横断しているトラックの運転手が座ったのです。彼と話すうちに,私は彼にこう尋ねました。「あなたはアメリカのさまざまな場所をご存じですね。アメリカの中で最も美しい場所はどこだと思いますか?」彼の答えはこうでした。「アーカンソー州のオーザック山だな」。

 「アメリカの最も美しい場所は?」と聞くと,返ってくる答えは普通,ヨセミテ国立公園やフィラデルフィアの独立記念館だろうと思うでしょう。つまり人それぞれにその人の話,病歴があるということを意識すべきです。

 診断を正しく行うための3つの重要な要素,それは1に病歴,2に病歴,3に病歴(“History, History, History”)です。かの有名なトーマス・エジソンは,「天才は1%のひらめきと99%の努力の産物である」と言い残しています。臨床能力を向上させるには,患者の物語を真摯に詳しく聴く,対話を積み重ねる努力が絶対に必要です。

患者の問題の理論的解釈

松村 医学生や研修医は,「全身性エリテマトーデスがどんな疾患か」ということはよく知っています。また,この疾患が関節炎を起こすことも知っています。しかし,ベッドサイドで「この患者さんの関節の問題は,いわゆる関節痛ではなくて関節炎である」ということをなかなか判断できません。また,「関節炎を起こす疾患には何があるか」という質問に対してなかなか答えが出てきません。

ティアニー その通りです。先ほどの家族性地中海熱の場合でも,医学生はこの疾患が開腹を必要としない腹痛を起こしうることを,知識としては知っています。しかしその知識を臨床の場で生かすためには,手術が必要な腹痛,逆に開腹してはいけない腹痛にはどんな疾患があるか,頭の中で整理しておくことが必要です。どちらもそれほど数は多くありません。他の例を挙げると,ただちに抗菌薬の投与が必要な疾患は何か。これも髄膜炎を代表とし,非常に少ないのです。記憶力のよい医学生にとって,覚えるのは簡単です。

青木 疾患の各論とは逆向きの,症状や所見から疾患名を考えるという診断学的な領域をエンジョイする文化を日本は長いこと欠いてきました。ティアニー先生はまさにこの文化の師匠なのです。

ティアニー 1つ例を挙げてみましょう。筋肉に問題を起こす疾患の解釈は,3つの要素で考えます(図)。1つはミオパチーで,筋力低下を来します。代表的な疾患は甲状腺機能低下症です。2つめは筋肉痛です。痛みがあっても,炎症がありません。リウマチ性多発筋痛症が代表です。3つめは横紋筋融解です。これは外傷,クラッシュ症候群で起こり,クレアチン・キナーゼが上昇します。筋肉に問題を起こす疾患はそれぞれに,この3要素のうちの1つ,もしくは複数の要素を有します。自己免疫性疾患に分類される,多発筋炎はミオパチーで筋力低下を来し,50%の例で痛みを伴います。さらに85%にクレアチン・キナーゼの上昇を認めます。このように,シンプルなアプローチで考えるほうがよいでしょう。

 筋肉の問題(Muscle problem)についての解釈

松村 日本では膨大な検査データから異常値を拾い上げ,診断を考えていく傾向が強いように思います。そのほうが“サイエンスとして,より正しい”というイメージがあるからではないでしょうか。ただし,診断を考える上で,オーダーされる検査が検査後確率を上げるかについては明瞭に意識されていない可能性があります。

ティアニー 私がいま述べたことを教える際には,医学生に「『ハリソン内科学』の筋力低下と麻痺の章を読みなさい」と最初に言います。そして,筋力低下を有する患者を一緒に診察し,シンプルなアプローチの仕方を教えます。決して難しいことではありません。

青木 系統だった解釈を示すことはとても重要ですね。同様に私は下痢という臨床像について,3つの軸で考えるよう教えています。「急性か慢性か」「市中感染か院内感染か」「小腸型か大腸型か」です。もちろん腸管外の病変も考慮しなければなりませんが,基本的にはこの3つで診断,治療への回答が見えてきます。ある臨床像をどのような軸で分析していくかを明示することは,教育上,非常に重要です。これにより臨床像のシステマティックな分析という訓練だけではなく各疾患の病態のより深い理解にもつながるのです。

ティアニー その通り!

松村 ティアニー先生との症例検討では,毎回このような系統だった解釈を教えていただいています。先生はほとんどの病態について,このような解釈を持っていらっしゃいますね。

青木 私と松村先生は臨床教育を行っていますが,一方では,私たち自身もティアニー先生の生徒なのです。

クリニカルパールの魅力

松村 本書の中で,クリニカルパールをいくつか紹介してもらいました。ティアニー先生から学んだ一つの貴重なことは,臨床上の知恵,経験がパールのような形で世代を超えて受け継がれているということです。日本には,そのような知恵や経験が少ないように思います。検査データの解釈についてはカンファレンス室やベッドサイドで頻繁に議論されていますが,ベテランの医師の経験に基づいた,賢明で正しいアドバイスがもっとあってもよいと思います。

ティアニー EBMとパール,どちらも大切です。パールは診断への知恵をちりばめた,記憶しやすく,時に診断のプロセスのユーモアも加味した,とても貴重な短い格言です。パールは一人の患者に特異的で,よく知られた情報に基づいています。常に100%正しいとは言えませんが,医学をアートとして教育する視点を持っています。本の中で紹介した次のパールがあります。

“If you diagnose multiple sclerosis over age 50, diagnose something else"(「50歳以上の患者で多発性硬化症を診断したら,真の診断は他にある」)

 これは,多発性硬化症の発症時期が若い時期であるということを意味しています。教科書には記載されていません。私のエッセンシャルズ(Current Essentials of Medicine)には載せました。

松村 私の診療場面でも,このパールをよく使います。

ティアニー いくつかのパールについては,教科書,文献で根拠を確認しました。また,私の長年の経験の中で明らかになったものも数多くあります。

青木 パールの魅力は,心惹かれ,記憶しやすく,日々の診療場面で使えることですね。ティアニー先生のパールを数えたら3055個ありましたよ。

ティアニー そんなにあったかな(笑)。

青木 私も極めて少数ですが,マコトのパールを作りました(笑)。一つ紹介してもいいですか。結核におけるパールです。

“TB gets better with wrong treatment, and gets worse with appropriate treatment"(「結核は間違った治療をしても良くなり,正しい治療をしても悪くなる」)

 「結核の多くは自然治癒するものであり,間違った治療(例:PIPC,ピペラシリン2g/日)でも自然経過として改善する。また,結核菌自身に免疫抑制作用があると言われ,治療により抑制が外れると発熱,リンパ節腫脹といった炎症所見が目立つようになり(初期悪化のこと),一見,悪化のように見える」という意味です。ティアニー先生のパールの雰囲気を醸し出すように工夫しました。パールは教育上有用なだけでなく,臨床教育のあるべき姿のプロトタイプなのです。

ティアニー 歯切れがよくて,覚えやすいですね。治療経過が典型的に表現されています。

“A stroke is never a stroke until it has received 50 of D50"
「脳卒中と思われる患者では,50%のブドウ糖液を50mL静脈投与するまで脳卒中と診断できない」

 これは私のナンバー1のパールです。私の経験と教師から学びました。神経学的巣症状があり脳卒中に間違いないと考えた患者に,50%のブドウ糖液を50mL静脈投与したら,すぐに「やあティアニー先生,こんにちは」と劇的に回復したことを思い出します。

松村 私も同じ経験を数回しています。

ティアニー 一方EBMは少々面白みに欠けます。また,忙しい研修医,臨床医にとって,内容を理解するのに時間がかかります。私は,研修医に1つのことを理解してもらうには5分を限度としています。それ以上時間をかけると,集中力が鈍り,記憶されません。

松村 私の場合,EBMから得られたエビデンスを自分の患者に適応するか否か,困難を感じることが少なくありません。昨年6月,NEJM誌に発表されたACCORD試験は,糖尿病患者に糖化ヘモグロビン値の正常化を目標とした強化療法を3.5年行っても,標準治療に比べて死亡率が上昇し,心血管イベントの有意な減少は認められなかったという結果でした。人間の発想通りの結果が得られない例だと思います。

臨床研修制度を長い目で見る

青木 2004年度から日本では臨床研修制度が導入されました。その後,地域医療の崩壊や医師不足が指摘され,この制度が原因だという意見が出されています。ティアニー先生はこの臨床研修制度が導入される前後の日本の研修医の能力を観察した,貴重なアメリカ人医師でいらっしゃいます。この点については,どのように見ておられますか。

ティアニー 私は1992年から日本での臨床教育に毎年携わってきました。ですから,今年で17年目になります。私の観察では,臨床研修制度導入以前に比べ,導入後の研修医のレベルは明らかに高くなっています。全員ではありませんが,医学生もよく勉強するようになりました。多くの問題はありますが,研修制度は継続されるべきです。

 日本の医学界のリーダーや,専門医として既に確立された医師の中には,この制度を憂いている方もおられるかもしれません。しかし,有能な臨床医の育成には時間がかかります。これは世界各国変わりません。アメリカも例外ではありません。焦ってはいけません。今の研修制度が間違いという意見には賛成しかねます。

青木 全く同感です。

松村 私は23年前に自治医科大学を卒業し,卒後2年間は全科ローテート研修を受けました。当時,卒業後はすぐ専門研修を始めるのが主流でしたから,「そんな研修では将来臨床医(専門医)として生き残れない」とよく言われ,困惑したのを覚えています。

 臨床研修制度が導入されたときは,世の中というのはこうも変わるものだと感慨深かったです。

医学生,研修医へのメッセージ

青木 ティアニー先生が日頃おっしゃる,「自分を超えるよき臨床医をどれだけ育成できたかが,よき教師の証である」という言葉が忘れられません。私も,ある施設や地域に何年も続けて教育に伺うとき,常に「自分の教育に何か欠陥があるかもしれない」と考えるようにしています。本来の教育が,「魚を与えるのではなく,魚の釣り方を教える」ものであるなら,相手はある時点で自分を不要に感じるはずです。

ティアニー レジデントが「ティアニーの知識と経験は膨大だ,自分には追いつくわけがない」とあきらめ,さらにそのレジデントをみている医学生が「あのレジデントはよくできる,自分には追いつくわけがない」とあきらめる。これが繰り返されたら彼らに残るものはいずれゼロになってしまうでしょう。未来が萎縮してはいけません。次の世代がさらに大きな存在になるように,彼らを勇気づけなくてはならないのです。

青木 私たち3人は,臨床が好きで,教育も好きで,この感覚を共有しています。私がティアニー先生を松村先生に紹介したのも,同じ感覚を持っていると判断したからです。ティアニー先生が日本の各地で教育されることで,医学生・研修医のモチベーションやレベルは確実に上がっています。

ティアニー われわれ臨床医は,常に学んでいくこと,教えることへの責任があるのです。

松村 ティアニー先生,私たちは常に臨床医であり,教師です。でも,時には野球,音楽などを楽しむことも大切ですね。サンフランシスコでは大リーグ観戦,R. E. M.のコンサートに連れていってもらい,とてもよい思い出になりました。

ティアニー ああ,楽しかったね。あのゲームは素晴らしかった。

青木 私たちの心が平穏でないと,患者はすぐにそのことを察知します。ハッピーな生活の上に,よい臨床医としての存在があると思います。

ティアニー マコトの言うことは的を射ています。

松村 でも,ティアニー先生はロックコンサートを聴きにいくときも,ポケットにNEJM誌を入れておられました。コンサートが始まる前に,会場で医学雑誌を読んでいる風景は奇妙だったかもしれません(笑)。

 今後,ティアニー先生の教える診断のプロセスを多くの方に知ってもらい,実践していただきたいと思います。

ティアニー この本に書いた内容は,今までの教科書,雑誌には記述されていないはずです。

松村 私には,果てしなく遠い道のりですが,ティアニー先生を超えることを目標にしています。それが先生の教えですから。よき臨床医が育ち,よき医療がこの国で発展していくことを願っています。本日は貴重な意見をいただくことができました。ありがとうございました。


Lawrence M. Tierney Jr.
“Current Medical Diagnosis & Treatment”,“The Patient History”などの編纂をしてきた。カリフォルニア大サンフランシスコ校の内科学教授としてサンフランシスコVAメディカルセンターで学生・レジデントの教育,臨床に従事する。1992年以来毎年来日し,いくつかの臨床研修病院で教育している。患者から学ぶことを最も大切にし,病歴と身体所見のどこに着目するか,鑑別診断の重要性についてユーモアを交えながらの教育的講演は絶大な人気を誇る。内容は奥が深く,魅了されながら,サイエンスとアートが学べると評判。また,難しいときの一発診断にも,感心させられる。ファン多きゆえんである。

松村正巳氏
1986年自治医大卒。2年間の全科ローテート研修後,県内のいくつかの施設で診療に従事した。現在は金沢大附属病院のリウマチ・膠原病内科で内科診療,臨床教育に専念する。ティアニー先生との出会いで「医師としての目標が大きく変わってしまった」一人。病歴と身体診察でどこまで診断に迫ることができるか,修行に励む毎日。

青木眞氏
1979年弘前大卒,沖縄県立中部病院で内科研修後,米国ケンタッキー大で内科,感染症内科研修を受けた。米国感染症内科専門医。『レジデントのための感染症診療マニュアル』(医学書院)を執筆し,日本の研修医,臨床医の感染症診療に絶大な影響を与えた。第2版もさらに好評である。