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第2805号 2008年11月10日


学会を超えて,消化器病を議論

第16回日本消化器関連学会週間開催


 第16回日本消化器関連学会週間(JDDW2008)が10月1-4日,小俣政男運営委員会委員長(東大大学院)のもと,グランドプリンスホテル新高輪(東京都品川区),他において開催された。JDDWは,日本消化器病学会,日本消化器内視鏡学会,日本肝臓学会,日本消化器がん検診学会,日本消化吸収学会の5学会で開催される。各学会の密な連携のもと最新のテーマが挙げられ,活発な議論が交わされた。本紙ではその一部を紹介する。


common diseaseとなった胃食道逆流症

 胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease;GERD)は,罹患者自体が増加していることに加え,内視鏡検査等の進歩により,臨床において頻回に遭遇する疾患となっている。喘息や,慢性喉頭炎,非心臓性の胸痛等の症状を引き起こすこともわかってきており,呼吸器や循環器,耳鼻科など他科の医師にとっても無縁ではない疾患である。

 日本消化器病学会では,common diseaseの診療ガイドラインの作成を継続して行っており,GERDガイドラインの作成は2006年に開始された。2003年に示された『胃潰瘍の診療ガイドライン』に則り,膨大な文献を検索対象とし,誰が作成しても同じガイドラインになることをめざしたという。

 特別企画「消化器病学会ガイドライン最終報告――GERD(胃食道逆流症)」(司会=京大大学院・千葉勉氏,島根大・木下芳一氏,東北大病院・本郷道夫氏)では,策定にかかわった10名のパネリストがステートメント案を提示し,その妥当性についてパブリックコメントを求めた。

 ガイドラインの作成過程は以下の通り。まずClinical Questionを作成してキーワードを抽出し,文献の検索式を決定した後,1983-2007年に出された論文について,文献検索を行った。さらに,論文全体が検討に値する論文について構造化抄録を作成し,エビデンスの高い論文を採用。その後,68のステートメント案(疫学6,病態11,診断8,内科的治療12,外科治療7,胃切除術後食道炎8,食道外症状16)をまとめた上で,治療における推奨グレードの判定や,診断・治療におけるフローチャートを作成した。

 疫学研究については,そのほとんどが横断的研究であり,エビデンスレベルは高くないものの,欧米とは異なる疫学的特徴が提示された。

 病態については,GERDの食道粘膜障害の主な原因は胃酸の暴露であり,その原因は,食道裂孔ヘルニア,下部食道括約部の異常等が考えられていること,GERD患者のHelicobacter pylori感染率は世界の地域により大きく異なっており,日本を含めた東アジアでは,GERD患者以外に比べ低率であることなどが挙げられた。

 診断分野では,GERDの自覚症状の一つである“胸やけ症状”について,患者が正しく理解しているとは限らないことや,問診票が診断に有用であることが挙げられた。また,日本ではエビデンスが得られていないものの,PPI(プロトンポンプ阻害薬)テストがGERD診断に有用とされた。

 治療については,グレードA(行うよう強く勧められる)として,PPIが第一選択薬として推奨された。PPIは,維持療法の安全性や費用対効果にも優れているという。また,症状のコントロールやQOL改善,合併症の予防のために長期管理が必要であること,その際には,効果,安全性,費用,剤形,服用回数等を考慮すべきとされた。

 また,内科的治療に抵抗するびらん性GERD,長期的なPPI継続投与が必要なGERDは外科治療の適応としてもよいことなどがステートメントとして出された。

 診療フローチャートは,現在も継続検討中とのことであったが,術後食道炎や食道外症状等を除いた定型症状を示すGERDについて提案された。主に,内視鏡検査を先に行う場合と,内視鏡検査を行わずに治療を開始する場合という2種類の流れで構成。後者の場合,長期的な治療で症状改善が十分でないときには,内視鏡検査の実施が推奨されている。

 最後に千葉氏が,ガイドラインの作成にあたっては,必ずしも保険診療にこだわらず,学問的な質を追求したと説明。今後厚労省における保険診療の適用等においても,ガイドラインを通して学会の意見を集約する役割を担っていくべきとの抱負を述べた。

学際研究の成果を取り入れた「がん検診判断学」を提唱

 特別講演「がん検診の科学的検証」では,久道茂氏(宮城県対がん協会)が,科学的根拠に裏付けられた検診とは何かを語った。氏はまず,がんの発見に邁進した1960年代に始まり,「がん検診無用論」が出て一般財源化され,“失われたがん検診の10年”といわれる90年代,科学的評価の必要性が明確化された2000年代と,がん検診をめぐるこれまでの経緯を述懐。その上で,近年定着してきたがん検診の評価法について述べた。

 中でも,効果の評価方法として最も信頼性が高いとされながらも,従来日本になじみにくいとされてきたRCT(randomized controlled trial;無作為比較対照試験)は,近年当たり前のものとなってきたと述べた。

 2007年からは,厚労科研第3次対がん総合戦略研究事業において,「乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するための比較試験」(研究リーダー=東北大・大内憲明氏)が開始。本研究は,40歳以上の女性約12万人を対象に,マンモグラフィ検査に超音波検査を併用する検診と,併用しない検診を実施して,両群の間で検診の精度や利益・不利益,有効性を明らかにすることを目的としている。氏は,がん検診に関するRCTは日本初であると述べ,本研究の重要性を強調した。

 続いて,がんの早期発見でがん死亡を防ぎ,対象年齢のがん死亡率を減少させる対策型のがん検診について言及。罹患率・死亡率が高いがんで検診を行うこと,検診に適した効率的なスクリーニング方法を採用すること,検診の目的にかなった有効性があることなど,がん検診を行う上での条件を述べた。

 また,科学的検証を行う際に注意しなければいけないこととして,検証を行うことを初めから事業に組み入れておくこと,バイアスの捉え方を明確にしておくことなどを挙げた。バイアスについては,「マイナスの結果こそ真実である可能性があるのではないか」と,成果が出なければ発表しない研究者の姿勢に注意を促した。

 医療は不確実性の高い分野であり,常に確率で語る。この不確実性のなかで,いかに論理的かつ理性的に意思決定を行っていくかが重要であると強調。そのためには,統計学,政策学,人間行動学,医療経済学等の学際的な領域の知識を用いて判断するための学問領域が必要であるとし,「がん検診判断学」を提唱した。