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第2771号 2008年3月3日

【Medical Frontline】

統合失調症発症危険状態における発症頓挫に対する取り組み
-好発年齢の若年患者に向けて

水野 雅文(東邦大学医学部精神神経医学講座・教授)


国際的な潮流となっている早期発見・早期治療の現状

 臨床精神医学の領域では近年,欧州や米国,豪州を中心に,統合失調症のような精神病に対する早期発見・早期治療への関心が急速に高まっている。

 早期発見と早期治療が転帰に影響を与え,十分な回復に不可欠の要因であることは一般医学の常識であるが,精神科領域では早期発見や予防といった概念は長く封印されていた。特に統合失調症においては,諦めにも似た空気の中で,治療といえばかつて精神病院と呼ばれていた精神科病院に収容する入院治療が中心であり,わが国の精神科には不幸にして地域ケアという概念はなかなか根付かなかった。

 一方,諸外国においてはクロルプロマジンの発見以来,1960年代初頭から次第に脱施設化とも呼ばれる地域化が進み,退院が促進され外来治療が中心となり,精神科病床は減少の一途をたどり,イタリアのように精神病院の全廃完了を宣言する国まで誕生した。結果的に地域ケアこそが治療の中心となれば,早期発見・早期治療の機運が高まってくるのも必然であろう。

 国際早期精神病協会(International Early Psychosis Association; IEPA)は現在会員約3000名の学術団体であり“Early Intervention in Psychiatry”というジャーナルも刊行されている。隔年の学術集会開催ごとに参加者が急増しているが,残念なことに日本からの参加はまだ少ない。

 実際に地域で進められているサービスは,国や地域により異なるものの,基本的な戦略はファルーン・マクゴーリモデルとか,Closed-in Strategyと呼ばれるものである。

 すなわち発症危険状態あるいは前駆期における非特異的な症候に着目し,これらを地域の中でゲートキーパーが見いだしたなら,それを確実かつ迅速に専門家の治療へとつなげる地域ネットワークのことである。現時点でこれが最もうまく機能しているとされているのは豪州・メルボルンのEPPIC(Early Psychosis Prevention and Intervention Center)あるいはオリゲン(Orygen)と呼ばれる地域介入システムである。

早期介入のための前提

 早期介入を是として進めていくためには,偽陽性を最小にする診断スキルの獲得,早期介入による転帰改善のエビデンス,さらに早期治療手段の開発などが前提となる。

 偽陽性の最小化に関しては,現時点ではYungらの診断基準を満たした自ら援助探索行動を起こして受診した症例においては1年以内に精神病状態へ移行するものが約40%とされている。これらの症例は発症危険状態(ARMS: At Risk Mental State)にあるとみなされ,専門家による慎重なフォローアップや適切な介入の対象となる。今後,臨床診断のみならず,さまざまな生物学的指標も用いた診断技術の向上により,偽陽性がさらに少なくなっていくことが望まれる。

 早期介入による転帰の改善は当然のことではあるが,これをもとに早期介入を推進するためにはエビデンスが必要になる。現在もっとも強調されていることは,治療の遅れに伴う転帰の悪化である。精神科領域では1990年代から精神病未治療期間(DUP: Duration of Untreated Psychosis)と呼ばれる概念が生まれ,精神病症状の顕在化から治療開始までの期間として示される。

 DUPは単なる生物学的な治療の遅れのみならず,精神疾患にまつわる偏見(スティグマ)に対する警鐘も込めた概念であり,公衆衛生的指標としても受け入れられている。わが国のDUPはYamazawaらの研究によれば東京都内(大学病院精神科外来と単科精神科病院)で平均13.7か月とされているものの,全国的な調査などは行われていない。DUPと機能予後の関連についてはさまざまな検討がなされており,その多くはDUPの長さと機能予後の不良に有意な関連を見いだしている報告であり,早期介入の必要性を示している。

 さらに近年の神経画像研究からはこの未治療期間においても進行性に脳器質の変化が生じていることも示されている。DUPと転帰の関連もさることながら,実際にこの治療の遅れを短縮することにより,機能転帰の改善のみならず,家族関係や社会機能の維持や就学・就労の継続,など多数のメリットが挙げられる。

求められる,好発年齢層への知識教育

 ではなぜ,わが国のような医療先進国にあってもDUPはかくも長いのであろうか?

 精神疾患に対するスティグマや病識,あるいは疾患についての正しい知識の乏しさが大きな要因であろう。実際,統合失調症の好発年齢が15歳以降の思春期・青年期であるにもかかわらず,中学・高校レベルでメンタルヘルス教育はほとんど行われていない。幻聴の存在を知らずして,幻聴を体験した時に病理性に気付き,専門医を受診するという行為が自発的に起きることは期待薄である。

 筆者らはこの数年,都立九段高校の健康教育週間の中でメンタルヘルス関連の講義をしているが,高校生の反応は概ね良好であり,メンタルヘルスの知識教育は統合失調症のみならずうつ状態ほかのコモン・メンタルディスオーダーの早期発見・早期受診の推進にきわめて有効な手段であると考えている。

東京ユースクラブサイトの創設

 こうした一連の状態に何とか風穴を開けたいと試みたのが東京ユースクラブサイト(註1)の立ち上げである。本サイトは統合失調症の発症危険年齢である10-20代の若者を対象としたもので,統合失調症の前駆状態などに関する知識提供やPRIME-J(註2)を用いたセルフチェック,さらにメール相談にも応じるというメンタルヘルスの早期介入に向けたわが国で最初の試みである。

 本サイトの運営はNPO法人みなとネット21という地域における精神障害者のサポート団体により運営されているが,そのことはごく控えめに表示されているだけであり,精神疾患に対するアンチスティグマの観点を徹底している。

 こうした試みは除々にではあるが拡大し,現在では富山県心の健康センターのこころのリスク相談や東北大学病院のSAFEメンタルヘルス・ユースセンター,東邦大学医療センター大森病院メンタルヘルスセンターの“イルボスコ”(EPU: Early Psychosis Unit)などの活動へと発展している。

 イルボスコは外来精神科デイケアに統合失調症発症危険年齢の若者への介入という特化した役割を持たせ,地域の学校(養護教諭や学校医)やかかりつけ医との連携を強化し,早期発見後の良好なアクセスを保障しようとするものである。センター内の児童思春期外来,ユースクリニックで外来診察をしつつ,イルボスコで心理社会的治療を濃厚に行っている。

 一般に精神症状は,身体症状の自覚と異なり,自らの体験を言語化しづらかったり他者へうまく伝えにくいという特徴がある。これにスティグマが加わるのだから,本人が自らは訴えない精神症状を発見することはもとより困難なプロセスではある。

 しかし自分で言語化できずとも,類似の症状について,こういう体験はないですか,と質問すると首肯してもらえることもしばしばある。前述のPRIME-Jは回答しやすさに配慮されており,当科の外来では初診の方に任意で記入していただいている。これによりARMSの診断は数値化されているため,容易であり,専門医への紹介の基準にすることも可能である。問題はその際の説明であり,不安をあおることのないように上手に勧める必要がある。

註1:URL=http://www.tokyo-yc.org/
註2:米国エール大で開発されたセルフチェック式の精神病状態スクリーニングテスト。

関連情報
本年の第104回日本精神神経学会総会(慶大・鹿島晴雄会長)で,5月29日,早期介入研究の世界的先駆者のメルボルン大・McGorry教授が,精神疾患の早期介入の意義と課題に関する特別講演を行う予定。


水野雅文氏
1986年慶大医学部卒。同大学院修了後,イタリア政府給費留学生,パドヴァ大心理学科客員教授。帰国後,慶大医学部精神神経科講師,助教授を経て,2006年東邦大医学部精神神経医学講座教授。IEPA Board Member,日本精神障害予防研究会代表世話人,日本社会精神医学会常任理事,日本精神神経学会評議員。共著書に『精神科地域ケアの新展開-OTPの理論と実際』(星和書店),共訳書に『精神疾患早期介入の実際-早期精神病治療サービスガイド』(金剛出版)などがある。