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第2764号 2008年1月14日


MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


「治らない」時代の医療者心得帳
カスガ先生の答えのない悩み相談室

春日 武彦 著

《評 者》丸山 順子(都立駒込病院・アレルギー膠原病科)

研修医のハートを鷲づかみ 肉声に満ちた「裏バイブル」

 現代は「治らない」時代である。たしかに,医療は目まぐるしく進歩したが,かえって複雑となり,「治らない」ことが浮き彫りとなってきた。そんな時代を医師として「まっとうな精神を維持しながら」生き抜くのは至難の業ともいえる。

 本書は,兄貴的精神科医から,医師における思春期を過ごすわれわれ研修医たちへの裏バイブルである。

キーワードは『中腰力』
 著者は,卒後6年間を産婦人科医として過ごし,その後精神科に移籍した経緯をもつ。その後,都立病院精神科部長などを歴任。語り口はきわめてシニカルであるが,長年医療の現場で臨床に汗を流してきたからこそ発することのできる肉声がわれわれのハートを掴む。

 そんな著者がわれわれに提言する,「治らない」時代を生き抜く要が,『中腰力』だ。うまくいっているかどうかすぐに結果が出ない状態で,じっと辛抱して待つ能力である。つまり中腰で「中途半端さに耐える能力」が必要だというのだ。

 その『中腰力』によって,白黒つかない宙ぶらりんの状態が経過することを耐え,「時間が問題を解決させる」力を大いに活用する。それが援助者の実力のひとつだと著者はいう。もちろん一分一秒を争う判断が必要なこともあるが,それはむしろ「治りうる」場面での問題であり,日々の「治らない」臨床の現場では,この『中腰力』がものを言うというのである。

「ケータイ番号教えて(ハートマーク)」と言われたら?
 中腰で乗り越えていかなければならない日々の臨床。この経験が単に同じ行為の退屈な繰り返しとなるか,そこに新たな発見を見出し,喜びに満ちた探求のプロセスとなるかは,中腰で対峙するときの対象との距離のとり方いかんである。「繰り返しであっても,それを同じフレームで眺めていれば確かに退屈かもしれないが,もっと違う分節の仕方をすれば,かえって単調なものほど意外なものが顕現しやすい」と著者はいう。

 では,いかにして『中腰力』を身につけるのか? 本書のなかには,そのヒントとなる《カスガ式。切り返しフレーズ》がちりばめられている。

 「(嫌味たっぷりに)医者なんて,人の不幸で儲けているんですよねえ」という患者さんに対して,「わたしが失業してしまう世の中になることを,待ち望んでいるんですけどね」と相手の言い分に同調するふりをして,そこから何か間抜けな結論を引き出してみせるとか。「先生のケータイ番号,教えてください(ハートマーク)」と言われたときの切り返しなど,おおいに納得した。

おおらかに,ためらおう
 われわれが日々遭遇する挑戦的な場面や,逆に淡々とした医療という日常。それを単なる治療行為の反復としてではなく,医療者としての成長過程としてとらえることが重要である。またそれは同時に,その対象である患者さんが,自分の病気を受け入れ,病気とともに歩む方法を学ぶという双方の成熟過程であることを教えられた。

 私自身,医師になってまだ6年。著者が産婦人科医から精神科医に転向する前の段階であるが,「医師の品格」として著者が指摘する,ある種の「おおらかさ」と「ためらう」ことをためらわない謙虚さを常に失わず,「治らない」時代を生き抜く『中腰力』を鍛えていきたい。

四六判・頁196 定価1,470円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00519-7


ファーマシューティカルケア・ファーストステップ

高久 史麿,白神 誠,藤上 雅子 監修
北村 聖 編集協力

《評 者》松山 賢治(共立薬科大教授・臨床薬学)

学生の教育から生涯教育まで広く活用されるべき一冊

 2006年から6年制の薬学教育がスタートし,その特徴は,今までの薬剤師教育(薬学教育)が知識偏重型から,臨床現場に必要な知識,技能,態度の3つを重視したより実践的な教育になったことである。知識に関してはCBT,態度・技能についてはOSCEで試験が課されるようになった。特に後者では,模擬患者に対して,薬局あるいは病棟において服薬指導する場面が設定されていて,ますますファーマシューティカルケアと服薬コミュニケーション能力が必要となってきている。

 本書は,『ファーマシューティカルケア・ファーストステップ』というタイトルで,新薬学教育のコアカリキュラムに沿った重要な36主要疾患を取り上げ,医師サイドは自治医科大学学長の高久史麿先生をはじめ,52名の全国医学部教員の分担執筆,一方,薬剤師側の執筆者は,前柏戸病院薬剤科長の藤上雅子先生をはじめ16名の執筆陣で,空前絶後の豪華執筆陣である。このような場合,編集計画がよほどしっかりしていないと「船頭多くして船山に登る」にガッカリさせられることが多いが,本書はそんな懸念を打ち払い,読者は,従来の本から得られなかったライブの感動を受けることであろう。

 革新的な展開を「コペルニクス的展開」と表現するが,まさに本書のことを形容するのにピッタリの言葉である。本書をちょっと覗いてみると,第1章は心臓・血管系の疾患で,(1)心房細動,(2)高血圧,(3)狭心症,(4)心不全があるが,その中から心房細動をピックアップしてみる。冒頭,心房細動の疾患について専門医師からの総説があり,Vaughan-Williamsの坑不整脈薬の分類を基にした作用機序や副作用などの説明後に,心房細動の疾患のケーススタディーが付随している。服薬コミュニケーションでは,その疾患が出演,薬剤師と患者の会話をライブで再現しているのが面白い。最後に心房細動へのアプローチとして,Sicilian Gambitからみた不整脈薬の選択基準で締めくくるなどなど専門書にしては面白すぎるというのが私の偽らざる感想である。

 近年の薬剤師国家試験では,疾病から服薬指導まで組み込んだ総合的問題が出題されてきている。6年制の試験ではさらにこの傾向が顕著になることを予想している。ケーススタディーは学生のスモールグループディスカッションにも絶好の教材である。

 本書の書評を書いている私の切なる希望を述べさせていただくと,「もっと他の疾患についてもこの様式で執筆していただき,ぜひ,続編を出してください」ということである。

 本書は単に薬学生の教育のみならず現役薬剤師の生涯教育にも最適の本であり,本書が有効活用されることを希望する次第である。

B5・頁352 定価4,500円(税5%込)発行:ライフメディコム,発売:医学書院
ISBN978-4-260-70057-3


イラストレイテッド肺癌手術
手技の基本とアドバンスト・テクニック[DVD付] 第2版

坪田 紀明 著

《評 者》白日 高歩(第61回日本胸部外科学会会長/福岡大教授・外科)

詳細な図譜とDVDで肺癌手術の手技を理解する

 坪田紀明先生は今日,わが国の肺外科手術を代表する第一人者である。わが国における肺外科の技術は,かつての肺結核外科を継承する形で今日に伝えられてきた。評者らの若い頃(昭和40年代)にはまだ呼吸器外科手術では肺結核が主体であり,連日各種の区域切除や胸郭形成術が国内各施設で行われていた。もちろん肺葉切除がすべての手技の基本であり,当然肺全摘も今日以上に高頻度に実施されていたという記憶がある。やがてそれらが肺癌手術にとって代わられると,一時期ほとんどの手術が肺葉切除に限られるという印象であった。呼吸器外科医としての私は,これは自分たちの技術的発展を阻害し,外科医としての役割の放棄につながる現象で,決して歓迎されるものではないという危惧を持つようになった。いかに肺葉切除が肺癌手術の基本であっても,この手術ばかりで日々を過しては何の成長ももたらされないのである。

 当時の拡大手術一辺倒の風潮が徐々に修正され,患者の機能損失を出来る限り小さくするための縮小手術も必要との認識が,外科領域全体にようやく浸透しつつあった。そのような雰囲気のもとに実際的な説得力を持って登場してきたのが,坪田先生の提唱する拡大区域切除術の概念であった。外科医は技術的な向上を常にめざすことが義務であり,若い人にとって難しい高度な手技への挑戦は向上への夢を与えるものである。各種区域切除は呼吸器外科医にとって,肺葉切除と並んで習得されるべき必須の技術のはずである。

 今回出版された『イラストレイテッド肺癌手術』の第2版は,この区域切除を含めて肺葉切除,気管支形成手術,肺全摘など,手技的向上をめざすすべての呼吸器外科医の要望に応える内容で世に出された。第1版とはさらに装いを新たにして,DVDによる坪田先生の実際の手術の動画と手技解説(ナレーション)まで付け足されて提供されている。これを手にする人は先生の独特のハサミの持ち方,カード型小開胸器での術野展開,摘出肺領域に空気を送って切除する区域間切離の方法などを映像として詳しく学ぶことができるであろう。詳細な図譜で手技を理解しようとしても一定の限界を感じるはずの若い人たちにとって,現実の映像でその実際を学べることは,何という恩恵であろうか。新しい映像時代に生まれた彼等をうらやましがらずにはおれない。それと同時に,このような優れた手術書が世に送られることで,わが国のすべての若手呼吸器外科医が確固とした技術的基盤を与えられて,より大きく成長してゆくことを信ずるものである。

A4・頁216 定価18,900円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00461-9


《総合診療ブックス》
臨床医が知っておきたい女性の診かたのエッセンス

荒木 葉子 編
久慈 直昭,高松 潔,宮尾 益理子,柴田 美奈子 編集協力

《評 者》岸 玲子(北大教授・公衆衛生学)

折に触れて読んでほしい女性診療の珠玉のエッセンス

 今日ほど女性のライフサイクルが劇的に変化している時代はかつてなかった。編者の荒木葉子先生が第1章で詳しくまとめておられるように,長寿,性行動や初潮の低年齢化,晩婚化と未婚率の上昇,晩産化と生涯未産率の上昇,高学歴化,就業率の上昇と多様な働き方である。「性差医学(gender specific medicine)」もこの10年間,日本でも大きな関心を集めている。同じ病気でも男女で自覚症状や医薬品への反応,予後も異なることがある。性差を意識した保健医療のニーズが非常に高まっているからである。

 本書はそこに着目し時機を得て出版された。第一戦の臨床医が誰でも知っておくとよい女性の診かたについて,広い範囲をカバーし,かつていねいに書きまとめられた本である。38人の専門家が担当されている章は全部で6章31項目にのぼる。第1章ライフサイクルと健康に続き,第2章の女性特有の月経やホルモンに関する基礎知識,第3章:女性のがん・検診に関する問題,第4章:女性のセクシュアリティに関する問題(性感染症や性機能,不妊相談など),第5章:役立つ診断のエッセンス(女性にこんな症状が見られたら?むくみ,ドライマウス,広汎性頭痛,頻尿など16項目),第6章:メンタルな問題(食行動,うつ病,不安障害,DV,レイプ,女性への禁煙指導)である。

 いずれも,それぞれの章の項目の内容に応じて「男性と女性で異なる点」,「女性患者への説明で注意すべきこと」はもちろんのこと,加えて「プライマリケア医としての治療」,「専門医からのアドバイス」,「専門医の治療」,あるいは「こんな時は専門医へ」といった臨床医が知るべきことが書かれており,編集者らの細やかな気配りとそれに呼応して書かれた執筆者の工夫が随所に見られる。

 たとえば不妊相談の章の最後にいみじくも書かれてあるように,医師の一言が「女性患者さんの人生を決める一言になるかも知れない」といった診療へのアドバイスには感心させられた。著者らが日常診療の中で,じっくり一人の女性患者に向き合う姿勢が言葉に表れているからである。

 「Note」は36項目にのぼる。「(女性患者の場合の)紹介状の効用」,「月経周期の移動」など独立して読んでもなるほどと思う内容である。付録としてつけられた女性の画像診断,超音波診断,妊娠授乳期の薬物療法,月経に影響する薬剤,経口避妊薬に影響する薬剤,漢方,サプリメント,あるいは問診票,減量指導ダイアリーなど付録も活用しやすく親切である。

 このようにすばらしい本であるが,1点可能なら内容に付け加えることを希望することとしては,疾病の予防法についてである。環境やライフスタイルが疾病の原因になることが多い時代に予防につながる患者へのアドバイスも適宜加えていただければ,かかりつけ医師への信頼が増し,また患者にとっては福音となるであろう。

 以上まとめると,本書は女性を診療する多くの医師の座右にあって折りに触れて読んでいただきたい本,まさに珠玉のエッセンスとも言うべき一冊である。多くの医師に手にとって参考にしていただきたいと思う。

A5・頁344 定価3,990円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00428-2


《標準作業療法学 専門分野》
基礎作業学

矢谷 令子 シリーズ監修
小林 夏子,福田 恵美子 編

《評 者》鈴木 由美(置賜総合病院・リハビリテーション科)

作業療法の入り口に立った人たちのために

 私が学生だった頃,作業療法領域の書籍は非常に少なかった。しかも難解だった。教科書は,この本にも出てくるSpackman's Occupational Therapyだったが,興味が持てそうな各論よりも,作業療法の理念や原理などに多くの時間をかけた講義を受けた覚えがある。

 今回,この本の第一章を読んでまさに学生時代に受けた講義を思い出した。「なぜ作業療法なのか?」この問いかけは常時つきまとう。その答えを恩師は私たちに噛みくだきながら伝えようとしていたように思う。作業療法の根幹ともなるべきものである。この本の第一章を読んだ時,当時と同様の感覚がよぎった。第一章は根幹である。そしてそれに続く第二章以降の生き生きとした枝葉である各論を支えているのである。そして,これまでずっと理解できずにきた学生時代の恩師の講義の意図が,ようやく理解できたように思う。根幹がなくして,枝葉は広がらないのである。

 運動を治療手段とする理学療法士と異なり,作業を治療手段にする作業療法士は,対象者を前に必ず2つの分析を必要とする。1つが対象者自身の分析(評価),そしてもう1つが治療として用いる作業の分析である。作業の分析は口で言うほどたやすくはない。作業そのものの分析に加え,その作業が対象者にとってどのような意味を持つのかを分析しなければならないからである。なんでもない作業が,ある人にとっては非常に深い意味を持つことがある。幼少時の思い出や,多感な青年期,そして大切な人たちとの関わりの中など,個人史で語られる作業が治療の糸口になることがある。そして,その作業を治療的に使うことができてこそ,作業療法士だと著者らは語る。

 この本では,第一章で基本的な分析について述べてある他は,膨大な情報量を持つ各論にゆだねられる。各論には,領域が異なっても複数の著者らの同じ思いが根底に流れている。それは,あくまでも対象者を主軸に考えるのが作業療法だということである。学生時代に学んだ理念がここでも感じられる。

 この本は教科書として書かれた。つまり,作業療法の入り口に立った人たちのために書かれた本である。本のいたるところに読み進むことで,学習過程が明確にできるような工夫もされている。しかも,内容は基礎作業学が1つの学問として成り立っていけることを十分に示している。難解なSpackman's Occupational Therapyを手に,何がなんだかわからなかった私の学生時代から見れば,ずいぶん,いい時代になったと思う。反面,監修者,編集者,そして多くの著者らの問いかけも続いている。ゆるぎない作業療法の核。この本を開いた読者はどこまで答えられるだろう。そして私自身は?

 この本には,単なる技術書であることを許さない偉大なる先人たちの願いが垣間見える。

B5・頁248 定価3,990円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00228-8


クロニックイルネス
人と病いの新たなかかわり

アイリーン・モロフ・ラブキン/パマラ D. ラーセン 著
黒江 ゆり子 監訳

《評 者》加藤 恒夫(かとう内科並木通り診療所院長)

患者の目線から「慢性の病」の具体的な対処法を示す

 評者は6年前に,それまで4年半運営した独立型ホスピス(国内32番目開設)を閉鎖した。現在は「家庭医」兼「地域緩和ケアサポートチーム」の一員として活動している。主に慢性疾患や障害をもった人たちとその家族・縁者を対象に,地域と自宅を活動の場の中心にすえたかかわりである。身の回りを自分でできることを目的とした知識・技術の伝達はもちろん,自ずと,地域社会における介護力の組織化,そして専門職の教育にも関与せざるをえなくなっている。

 また,病者とのかかわりの時間は出会いから終末期までの長期にわたることが多くなり,最近では,ホスピス運営時代には不可能だった「がん化学療法の支持療法」から「終末期ケア」にいたる継続的ケアを,がん連携拠点病院と協力しつつ実践している。

 こうした活動を通じて,「慢性の病(やまい)」が病者とその家族の心身にいかに影響するか,そして,患者の視点に立った対処とはどのようなものかを,常に考えさせられ,かつ,その意味と技能を専門職に伝えることの難しさをひしひしと感じていた。そのような中で,本書『クロニックイルネス』に出会い,評者の活動の理論的支えやこれまでの悩みを解きほぐす糸口がそこにあることを発見した。

 本書は4部から構成されている。第1部「クロニックイルネスの衝撃」として,慢性の病がその患者に与える影響を鳥瞰し,第2部「クライアントと家族にとってのクロニックイルネス」では,QOLを,病者の個人的体験とそれを巡る社会的諸関係の有り様として解説する。次いで第3部「保健医療者としてのクロニックイルネス」では,慢性の病に関わる専門職の役割・機能と立脚点を,公衆衛生的・職業倫理的観点からきわめて積極的・問題解決志向的なかたちで提案し,第4部「クロニックイルネスと社会システム」においては,医療福祉の政治・社会経済的視点を提示し,その問題意識の中から在宅ケアとリハビリテーションの重要さを訴えている。

 さらに,それぞれの部の各章は,(1)テーマの定義,(2)テーマがもつ現在的問題の整理,(3)対処行動(インターベンション)の提案,(4)対処行動の目標(アウトカム)の提示,として統一されている。

 視点を患者の目の高さ(患者主体:Client Autonomy)に置き,問題の所在を社会的諸関係(文化の多様性等)として分析したうえで,具体的対処方法を示す手法は,アメリカならではのきわめて現実的な手法だが,日本でも十分に応用可能といえよう。

 評者はこれまで「座右の書」として,Ian R. McWhinney “A Textbook of Family Medicine" を活用してきた。しかし,それには,本書に見られるような患者の主体性を守る具体的視点(擁護:advocacy)や目標を示した実践的切り口が十分ではないと感じていた。本書は看護系の書籍ではあるものの,その問題意識と解決手法は,すべての医療専門職に共通の財産として活用することができるものであろう。

 なお重版のときに,訳語のカタカナをもう少し日本語にしていただければと期待する。

B5・頁576 定価7,140円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00058-1


地域連携パスの作成術・活用術
診療ネットワーク作りをめざして

岡田 晋吾 編

《評 者》武藤 正樹(国際医療福祉大三田病院副院長・同大学院教授)

診療ネットワーク作りに役立つ全国の連携パスを収載

 本書を手に取ったときの最初の思いは,「きゃ~,岡田先生に先を越された~!」でした。地域連携クリティカルパス(以下,連携パス)については,われわれも全国の連携パスを集めて,書籍化をしようと思っていた矢先だったので,一歩先を越されたというのが率直な感想です。

 このように全国で,いま連携パスが注目の的です。というのも連携パスが,06年診療報酬改定において大腿骨頚部骨折で初めて報酬対象になったこと。そして08年診療報酬改定では脳卒中がその対象になることが決まったこと。さらに08年からはじまる新たな地域医療計画の中で,連携パスが疾患別の連携ツールとしてはっきりと明記されたことなどがブームの大きな背景でしょう。

 さて,本書には大腿骨頚部骨折,糖尿病,PEG,乳がん,胃がん,肺がん,気管支喘息,脳卒中,心臓病,肝臓病そして在宅におけるさまざまなパスの運用事例が載っていいます。どのパスも各地の連携に携わる関係者によって実際に作られた貴重なパスです。

 とくに本書のがんの連携パスが参考になりました。今,われわれは三田病院のある東京都港区で,がん連携パスを開業医の先生方と構築しようとしています。このために,まず診療所にがん連携に関するアンケート調査を実施しようと思っています。そして本書の中の事例を参考にして,港区がん連携パス研究会を08年には,立ち上げようと考えています。

 岡田先生,港区がん連携パス研究会の立ち上げのときには,記念講演会にお呼びしますので,ぜひ函館から東京に来てくださいね。

A4・頁172 定価4,200円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00521-0


麻酔科シークレット 第2版

太城 力良,上農 喜朗,辻本 三郎 監訳

《評 者》木下 真帆(東女医大麻酔科学)

「麻酔」をくまなく網羅した手放せない一冊

 私と本書との出会いは5年前に遡る。

 当時,小児科から転科したばかりの私は,初めて経験する麻酔管理に大変戸惑っていた。そしてなによりも,麻酔科が関わるその疾患領域の広さに圧倒されていた。

 麻酔は手術に付随するものであるから,外科疾患についての知識が必要になるのは当然である。では,内科疾患は関係ないかといえば,手術を受ける患者がそうした合併症を有している場合,それに即した麻酔管理が求められる。ゆえに麻酔科医は,外科系・内科系を問わず,あらゆる疾患についての知識が必要とされる。本書の監訳者序文にある通り,麻酔科学とは「生理学,薬理学などの基礎医学に根ざし,急性期の内科学,外科学などの知識を付随させた周術期の全身管理学」なのである。

 医師としてのスタートを小児科で始めたこともあり,当時の私は,ごくありふれた成人病(高血圧・糖尿病・高脂血症など)についてさえ,知識の再確認を必要とする有様だった。麻酔を担当する都度,そうした合併症について一から下調べをしなければならなかった。では,担当症例が決まってから準備する時間が十分にあるかというと,なかなかそうもいかないのである。やっと業務が終わった夜中から,翌日の麻酔計画を立案することも珍しくはなかった。各疾患について,各科の成書を開く時間などあるはずもない。限られた時間の中で,簡潔かつ十分な準備をしたい。そのような折,書店で『麻酔科シークレット第1版(原著第2版)』を手にした。麻酔関連事項をくまなく網羅し,Q&A形式で要点がまとまっており,どこからでも読める構成であった。マイナーな疾患ですら何かしらコメントされている「痒いところに手が届く」,私にとっては手放せない一冊となった。

 2年ほど前,アメリカの学会に参加した際,本書の原著第3版を見つけた。簡潔な構成はそのままで,前版にはなかった2色刷で,「キーポイント(要点整理)」も加わっており,その読みやすさに思わず英語が不得手な私も購入してしまった。今回,この最新版が『麻酔科シークレット第2版』として出版された。各設問に,原著にはなかった3段階の難易度が示され,さらに読みやすさが増している。なによりも日本語である。英語に苦労しながら原著を読んでいた私としては,ちょっと悔しい気もする。

 今年,麻酔科専門医の資格を取得した。専門医試験の準備に際しても,本書を随分と活用させていただいた。本書の内容はかなり専門的なところまで踏み込んでいるため,初期研修医に限らず専門医試験受験者,さらに専門医にとっても知識の整理に広く役立つものである。麻酔科学に携わるすべての人にお勧めできる良書である。

 ここに述べた本書の特色は,シークレット・シリーズ全般について当てはまる。麻酔科版に限らず,興味のある分野のものをぜひ手に取り,日々の臨床に生かしていただきたい。

B5変・頁616 定価7,980円(税5%込)MEDSi
http://www.medsi.co.jp