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第2755号 2007年11月5日


寄稿

腸疾患診断について考える
診断とは分類を追試し,再構築していく能動的プロセス

清水誠治(大阪鉄道病院消化器内科部長)


 「診断」とは個々の症例に対して疾患名を割り当てる行為であり,診断に基づいて治療の要否や方法が決定される。そして,診断においては三要素――疾患についての知識,情報を収集する技術,それらを統合し診断につなげる思考――が重要である。普段は診断という行為自体を意識することがほとんどないが,本稿では腸疾患における診断のプロセスを題材として日頃考えていることを述べてみたい。なお浅学ゆえ独善に陥りがちであるが,その点はご容赦いただきたい。

疾患概念について

 まず,腸疾患の複雑さについて疾患名を例にとってみたい。疾患名とは分類であるが,動植物の分類と違ってきわめて複雑である。世の中の事象には原因と結果があると考えられるが,原因が不明で現象としてしか捉えられない疾患が多い。したがって,疾患を命名する規範はさまざまである。このような分類は分類学の世界では交叉分類として望ましくないとされている。

 疾患を腫瘍と炎症に大別すると,腫瘍性疾患では症候群,Kaposi肉腫などの例外を除き,大半が病理組織学的特徴により命名されており比較的単純である。一方,炎症性疾患においては命名の規範が多様である。原因を示す名称(感染性,薬剤性,虚血性など)。現象を表現している病名として肉眼的形態を記述した病名(潰瘍性大腸炎,偽膜性大腸炎など)と,組織学的特徴を示す病名(アミロイドーシス,collagenous colitisなど)がある。これらが複合した病名(抗生剤起因性出血性大腸炎,急性出血性直腸潰瘍など)や全身性疾患の部分症としての腸病変がある。また,人名を冠した病名をもつ疾患はひと口に表現しにくいものが多い。

 現象における類型により括られた疾患概念というものには明確な境界は存在しない。潰瘍性大腸炎,Crohn病は代表的な診断基準病であるが,それぞれUC,CDと記号化して対置され,まとめてIBDと呼び習わされている。診断基準はあくまで人為的に決められた境界線であり,その運用にあたっては慎重な態度が必要である。

 世の中にはまったく同じ病変は存在しない。診断という行為は個々の事例を共通項で括られた疾患概念に当てはめていくものであるが,同時に分類を追試し再構築していく能動的プロセスでもある。

病歴について

 病歴は診断への入り口である。主訴,現病歴,既往歴,家族歴などから疾患を絞り込んで診断プランを決定する。病歴を取るに際しては,対話の中で必要な情報を収集するが,患者が話す言語(自然言語)と医学で用いられる言葉(医学用語)の違いを意識しなければならない。対話は徒に誘導的であってはならないが,効率的でなければならない。特に語られていない重要な情報を,対話の中で引き出すことが大切である。また時間経過の中で病歴を組み立てることが,因果関係を推定するうえで重要である。そのためには,予め十分な疾患の知識を備え,疾患を想定することが要求される。

画像診断について

 内視鏡は光が届かない領域に光と眼を導入した。可視光以外にも,X線,超音波,非可視光,磁気など,元来眼には知覚できないものを,知覚可能な形に変換し視覚認識する手法が画像診断に用いられている。いわば画像診断法は「眼」の外延である。しかし,今日のように多種多様な診断手法が存在すると,取捨選択や優先順位の決定に当惑する。特に初学者でこの傾向が顕著である。

 消化器科の医師が修得すべき検査や手技は増える一方であるが,検査法には流行りすたりがある。特に大腸においては内視鏡は微細診断に秀で,眼の外延としての究極型であると同時に,組織診断や治療に直結した手の外延でもあるため,内視鏡検査がX線検査を凌駕している現状である。そのため若い医師がX線検査に直接携わる機会が激減した。人任せになった診断学は質を維持できなくなる。しかし,X線検査は,病変部位・分布の認識,変形・狭窄の評価など,内視鏡より広範囲を鳥瞰図的に捉えるという目的で最も有効な手段である。古典的手法であっても,将来に伝えるべきものは伝えていくことが要請されている。

 疾患は動的なものであり,個々の疾患には特有の空間的・時間的スケールがある。それぞれのダイナミズムに適した検査法や検査時期を選択することが診断を進めるうえで不可欠である。

認識するということ

 画像に含まれる情報量は膨大である。ゲシュタルト心理学によると,われわれは画像を認識する場合,その中にいくつかの領域を認知し,それらを群として体制化し既知のパターンと照合を行っている。一方,美術の世界には図像から象徴や寓意を読み取っていく図像学というジャンルがある。診断学においても同様で,特定の所見が一定の意味に対応するとき,それは一種のイコンとなる。画像診断は図像解釈学であるとも言える。しかし,認識は往々にして誤るものである。見慣れたものは容易に認識できるが,そうでないものは「視れども見えず」(『大学』:儒教の経書)で意識にさえ上らないことがある。長年培った眼というものは馬鹿にできないものであるが,その一方で,先入観にとらわれない白紙の心で診ること(現象論的還元)も重要である。

表現するということ

 次の段階として,認識した事柄を言葉にして表現しなければならない。言語を用いる場合には意味の広がりにおけるピークとボーダーに意識する必要がある。似ているということは,異なることの裏返しであり,類似性と差異性は二項対立ではない。不用意な言葉の選択は誤った推論に繋がりかねない。経験したことのないイメージ(画像)を目の当たりにしたときに,「言葉を失う」とわれわれは表現する。まったく新しい言葉は第三者にとって意味をなさない。そのときに自然言語で表現しようとすれば,比喩(メタファー)として共通認識可能な言葉を選択せざるを得ない。診断学に用いられている言葉を見直してみるとメタファーとして導入されているものが多いことに気づくであろう。

 「言葉」は世界を切り取るための道具であるが,単に道具に留まるのではなく,一方で思考を規定するものである。すなわち,ひとたび発せられた言葉は一人歩きし,思考を支配するようになる。学会主導で用語集が作成されているが,必ずしも統一が図られておらず,一方でjargonが横行している。出版界では「品格」が流行している。診断学において品格を問うとすれば「言葉」をおいて他にはない。古来,わが国は言霊の国であったはずである。「今一度,医学における言葉についての見直し」が望まれる。

診断のロジック

 医学は数学のような純粋科学ではない。疾患の成り立ち自体が「蓋然性」の連鎖によって成り立っている。したがって,その診断において展開される論理は演繹的な手法ではなく,帰納的な手法が中心をなす。デカルトは方法序説の中で,推論を行う際の4段階を示した。この考え方は診断のみならず,すべての科学における推論に適用できる。

 最初の「明証性」の規則では,注意深く速断と偏見を避け,明晰なもの以外は,判断の中に含めないことが説かれる。次の「分析」の規則では,問題をよりよく解くために必要なだけの小部分に分割することが説かれる。さらに「綜合」の規則では,思考を順序だてて導き,単純なものから始め,徐々に複雑なものの認識に至るまで,前後の順序を想定して進むことが示される。最後の「枚挙」の規則では,完全な枚挙と見直しを行い,なにも見落とさなかったと確信することが示されている。

 このデカルトの考え方は,個々の症例を詳細に分析し,再び組み立てる(綜合)という作業を通して診断学を向上させるのに役立つ。さらに経験を積むと,直感的に診断が下せるようになるが,この段階での思考過程はパースの質的帰納に近いと考えられる,「知覚判断」「abduction」「演繹」「帰納」の4段階を経て推論が形成される。この第2段階のabductionは意識することなく仮説が自然に浮かび上がってくること(直感)を示している。余談ながら,拉致を意味する英語もabductionである。

おわりに

 以上,取り留めなく腸疾患の診断にまつわる抽象的な話題に触れた。診断において,以上のようなプロセスを意識することは意義があると考えている。より具体的,実践的な腸疾患診断の詳細を知りたい方は,斉藤,田中,津田の各氏とともに編集した『腸疾患診療――プロセスとノウハウ』を手に取っていただければ幸いである。


清水誠治氏
日本消化器病学会,日本消化器内視鏡学会,日本大腸肛門病学会の専門医・指導医として,腸疾患の診断と治療を行っている。