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第2721号 2007年2月26日


【寄稿】

科学的な看護管理の幕開けとしての
看護必要度

7:1入院基本料算定基準見直しをきっかけに

嶋森好子(京都大学医学部附属病院看護部長)


7:1入院基本料新設がもたらした混乱とその解釈

 2006年11月29日に行われた中央社会保険医療協議会(中医協)において,4月の診療報酬改定で新設された7:1入院基本料について,混乱が生じているとの問題提起があったと「メディファクス」で報じられた。この議論では,7:1入院基本料を新設したことについては,支払い側,診療側のいずれもが必要と認めたとしている。会議で示された資料によると,10月1日時点で7:1入院基本料を取得している病院は199床以下が最も多く(340病院),ベッド数でも200床から499床の病院のベッドが最も多く(5万3638床),これを含む11万9093床が7:1入院基本料の届出をしていると示されている。国立大学病院など特定機能病院が含まれる500床以上の病院は届出が少なく,10月1日時点で,7:1入院基本料を取得している国立大学病院はない。

 さらにこの会議では,“思いがけず7:1を取得できた病院がある”ことや“他の病院へ患者を移送するような病院が7:1を取得する必要があるのか”という意見があり,“過渡期の混乱が生じている状況である”と認識されたと紹介されている。

 一方,国立大学病院が大量に看護師を集めていることへの批判があり,それが原因で病棟閉鎖に追い込また地方病院があるとの報道もある。しかし,現段階で7:1入院基本料を取得している国立大学病院はなく,前述のような申請状況を考えると,この批判は必ずしも当たらない。

7:1入院基本料の取得がほんとうに必要な医療機関はどこか

 このような混乱を生じさせている理由の一つは,看護師の数だけを入院基本料届出の基準にしたところにある。これについては,新看護体系が導入された当時に,今後看護に関わる診療報酬の改定にあたっては,「単に数を配置するだけで高い診療報酬を得られるような評価は考えられない。患者の看護の必要度に応じて必要な看護要員を配置した場合に評価する仕組みを考える」と聞かされていたように思う。

 しかし,今回の改定では,この考え方が踏襲されずに数を評価する仕組みのままで7:1入院基本料が導入された。しかもマイナス改定のなかで,7:1入院基本料の取得は経営的に大きなプラスをもたらす改定であった。そのため,すでに多くの看護師を配置していた私立大学病院などは,直ちに新しく設置された入院基本料の届出を行い,10億円を超える収入増があった病院もあると聞いている。

 このような混乱の是正が必要との認識が深まるなかで,2007年1月17日には中医協の総会が開かれ,7:1入院基本料に対する建議書を厚生労働大臣に提出することで合意した旨が報じられた。これによると次回の2008年度の改定で,“7:1入院基本料の施設基準に看護必要度を導入することを盛り込む”ことになったとのことである。やはりここでも,看護の必要度が高く看護師の配置を多くする必要のある医療機関が7:1入院基本料の届出をするのは問題ないが,もともとベッド数が少なくて数人の看護師を集めれば申請可能な医療機関が,これを集めて7:1入院基本料を届け出ていることについては大きな批判があったようである。しかし,現実には先の中医協の資料のように,看護必要度が高い患者が多く入院していると思われる500床以上の病院,そして一般病院から治療の難しい患者が送られてくる大学病院や特定機能病院の取得率が低いままとなっている。

 2005年に厚生労働省が医療制度構造改革試案を示したが,そのとき添付された資料によると,日本は欧米に比べて100床当たりの医師や看護師の数が格段に少ない。しかしその一方で在院日数が極端に長いのも日本であって,これらの是正によって,必要な患者に必要な医療や看護を提供する仕組みづくりが求められている。

 有限である看護師という人材をどこにどれだけ配置するのが,患者にとっても医療者にとっても最も公平で効率的であるかを考えるのが医療行政であり,病院管理や看護管理者の仕事である。今回の診療報酬の改定が生じさせた混乱は,かえってこのことを明確にしたといえる。

看護必要度の調査結果から

 筆者は,2005年度にDPCの導入病院と試行的導入病院の3つの病棟(ICU/HCU/一般病棟)で入院患者の看護必要度の調査を行った。その際,国立大学病院もDPC導入病院であることから,国立大学病院看護部長会議として,データを収集して分析を行った。その結果を民間病院と比較したところ,いずれの病棟においても,看護必要度の高い患者の割合が多いという結果を得ている。このような結果から見ても,まず7:1入院基本料を取得すべきは,特定機能病院など地域で最終的に他の病院では診られないような患者を受け入れ,医療や看護を提供している医療機関ではないかと考える。

 国の総定員法で縛られてもともと看護師の数が少なかった国立大学病院は,以前には,研修医を補助者代わりに使うことによって,高度先進医療を支えてきた部分がある。しかし,2004年に導入された臨床研修制度と法人化によって病院独自で医師・看護師の増員が可能となったところである。これまで国立大学病院は,少ない数の医療従事者で,新しい医療の開発やその一般化に向けて努力し,一般病院では対処できない患者を受け入れて高度な医療提供を行ってきた。

 このような役割を担う特定機能病院に看護師を集中させることが,全体の医療提供体制の整備をするうえでも必要である。それらのことを明らかにするためにも,少なくとも7:1入院基本料を取得する病院においては日々患者の看護必要度を評価し,必要度の高い患者を入院させているということを明らかにすべきだと考える。

看護必要度による科学的根拠のある看護要員管理への期待

 看護必要度は,国立保健医療科学院の筒井孝子氏が開発した患者の看護の必要度を評価するシステムで,1996年から開発が進められている。開発にあたっては,現場の多くの看護師の意見を聞き,患者の実態について詳細なデータとして把握している。そこで得られたデータから数学的に患者の看護の必要度を推計するモデルを開発して看護必要度の評価票とした。この評価票はすでに診療報酬の特定集中治療室管理料やハイケアユニット入院医療管理料を得るための要件として患者の看護の必要度評価のために導入されている。

 京大病院では2005年度から全入院患者について日々受け持ち看護師が評価を行っている。この結果を一定期間見てみると,看護管理者が経験をもとに感覚的に行ってきたこれまでの患者の看護必要度と看護要員管理の根拠となるデータが数値として明らかにできるので,説得力のある管理ツールとなっている。当院では,現在,このデータに基づいて,ベッドコントロールや病棟をまたいだ応援体制を構築したいと考えている。

 2006年度の診療報酬の改定では,入院基本料の取得にあっては,日々入院患者の看護必要度を評価し,要員管理を行うことが求められている。この看護必要度の手法を取り入れた看護要員管理をどの看護職場でも行えば,全国どこでも比較可能なデータが得られ,科学的な根拠に基づいた看護要員管理が行われることになる。この看護必要度の導入にあたっては,評価者の教育・訓練が重要である。この教育・訓練を通して,すべての看護職員が患者の状態を客観的な指標に照らして評価する科学的な芽が育成されることにもなる。この手法の浸透が図られることを期待している。