戦略としての医療面接術
こうすればコミュニケーション能力は確実に向上する

はじめに～本書のねらい～

　患者とのコミュニケーションに注意を払えない医師は，医学的な専門性をいくら高めても，患者にとっては不完全な存在であり続けます

　患者から訴訟を起こされたことのある医師は，そうでない医師と比較して，患者とのコミュニケーションに無頓着であった傾向が明らかになっています （Levinson W, et al. 1997, 2011）。また医療訴訟にまで至った症例を検討してみると，その70％以上に，医師患者間のコミュニケーションに問題が存在していたことが明らかとなっています （Berkman ND, et al. 2011）。そして，医療訴訟の実際を検討すると，洋の東西を問わず，医学的にはむしろ妥当でその専門性が担保されていて，医学的には問題のない症例が数多いことも明らかとなっています。
　すなわち，われわれがいかに医学的に妥当で，高水準なスキル・知識を身につけたところで，それを患者にわかってもらえなければ，それは画餅にすぎなくなるということです。そして，コミュニケーションの不備は，患者とのトラブルに直結するということもこの事実からおわかりになるでしょう。

　医学は，日々ものすごい速さで進歩していますが，患者とどのようにコミュニケーションを図るべきかということに関しては，われわれはどちらかというと無頓着で，その歩みは遅々としたものでした。
　もちろん一昔前の医学教育と比べてみれば，いわゆるOSCEや卒前教育で医療面接は必修項目となり，医師患者間のコミュニケーションの重要性が強調されるようになってはいます。しかし体系的に，そしてより実践的に知識を整理する機会は，医師となってからはほぼないのが現状なのではないでしょうか。

　患者とのコミュニケーションといっても，その対象者たる患者のパーソナリティ，家庭環境や社会背景自体は多種多様で一つとして同じではありませんから，医療面接論，コミュニケーション論はどうしても抽象的な物言いに終始しがちです。
　そして，実際に語られる内容も「患者の立場に立って愛護的に振る舞うべきだ」「傾聴して共感することが重要だ」などなど，確かにその通りなのですが，耳触りのよい，当たり前と思えることしか記載されていません。しかし，これでは実際に学ぶ側からしてみれば，不完全な内容にすぎません。その対象者である患者に伝わり，なおかつ彼らにアピールすることができてはじめて医学的に有効なコミュニケーションといえるからです。
　どんなに崇高で理想的なコミュニケーションのあり方を述べたとしても，実際にどのように行えば，患者にそのように感じてもらえるのか，どのように振る舞うと患者に誤解されてしまうのかまで，具体的に整理しておかないと，結局は患者の満足度に直結せず，実臨床では学んだ効果の半分も発揮されないことでしょう。
　本書のねらいは，医療サービスの基礎・本質は，医師患者間の良好なコミュニケーションに立脚するものであるというごく当たり前なことについて，「では，どのように行えばコミュニケーションがうまくいく可能性が高くなるのか」という方策を，実際に日常臨床で起きているような症例ごとに，実践的なかたちを通して提示することにあります。
　実際のケースは個別性が高いため，共通した正解はないようにみえますが，コミュニケーションがうまく立ち行かなくなるケースは，その原因が案外共通しているものです。
　「このようなケースでは，ここまでアピールしてはじめて患者にわかってもらえる確率が高まる」「こういうケースの時には，患者と○○のような行き違いが生じやすいので，必ず患者本人・家族と△△を確認しておくべきである」といったように，医療面接のシチュエーション・要素ごとに一つずつ言語化して整理できれば，われわれはそれらに対して意識的に注意を向けることができるようになります。
　そして日常臨床でそれらを繰り返せば，それはいわゆるスキルとして蓄積され，意識的に行えるようになります。そうなれば，しめたものです。
　どのような患者に対しても，コミュニケーション上，ブレの少ない，均一なクオリティの医療サービスを提供し続けることができるようになるはずです。

　医療面接やコミュニケーション論においては，その他の医療の領域と比較して，より経験的な物言いに終始しがちです。本書は，よりエビデンスに即したいという思いから，医療面接・アドヒアランス・心理学などさまざまな文献を参照し，できるだけ独りよがりにならないように，十分注意してまとめたつもりです。そして，どうしても個人的に述べたいこと，実体験に即した内容については，章末ごとにコラムとして記載しました。
　特に参考にした研究については，本文中にも作者名，論文の発表年度を記載し，巻末に一覧としています。「こんな面白いコミュニケーションの研究を行っている人も存在するんだ」という視点だけでも楽しめる内容になっているのではと思います。

　最後になりましたが，長くキャリアを積んでいる医師であっても，数時間の医療面接のトレーニング介入をすることで，その後の患者の満足度が有意に高まることが複数の研究結果から明らかになっています（Roter DL, et al. 1995など）。
　これをふまえれば，医療面接のスキルを見つめ直すということに関しては，どんな医師であっても遅きに失したということはないのです。本書は，年齢にして30歳代程度までの，医師患者間のコミュニケーションの難しさに気がついてきた医師を主たる対象としていますが，それ以上のキャリアをお持ちの，脂の乗り切った先生方でももちろん大歓迎です。さあ，コミュニケーションの知識を整理して，明日からの臨床に役立てましょう！！

　2015年　9月
　児玉　知之

参考文献
●	Berkman ND, et al : Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 155 : 97-107, 2011
●	Levinson W, et al : Patient-physician communication: it's about time. JAMA 305 : 1802-1803, 2011
●	Levinson W, et al : Physician-patient communications. the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA 277 : 553-559, 1997
●	Roter DL, et al : Improving physician's interviewing skills and reducing patient's emotional distress. A randomized clinical trial. Arch Intern Med 155 : 1877-1884, 1995

臨床で陥りがちなシチュエーションを具体的に提示
書評者: 新城　名保美 (元住吉腎クリニック院長)
　『戦略としての医療面接術』のタイトル通り，医療面接の著作です。しかしながら，従来の「医療面接」をテーマに扱った書籍とは異なり，著者自身の実際の経験に基づき深く洞察されており，通読してなるほど，そういう切り口もあったか，と深く感心しました。われわれが普段の臨床で応対する「患者・その家族」－その個性や社会環境などの背景要素の多様性に注目しています。

　「うまくいかない医療面接」を経験した際，医師としては，「あの患者・患者家族は変だから…」と自分を含め他の医療スタッフに説明付けようとしがちですが，うまくいかなかった医療面接は，われわれが医療面接上必ず確認しておかなければならなかった手順や態度を怠ったことが原因であったかもしれない。この著作はそれを実臨床で陥りがちな，さまざまなシチュエーションを提示することで，抽象論に終始することなく具体的に提示してくれています。通読後，今まで自分が経験してきた医療面接の失敗例を思い返しても，本書にて指摘されている「やってはいけないこと」がいくつも当てはまり，内省した次第です。

　また，道徳，倫理，宗教，信仰，文化などと密接に関連する医療面接という分野を，「戦略としての」という枕言葉通り，どうすればスキルとして扱えるようになるのか，論じています。どのように医師が「名医」を演じれば，病院という舞台に参加した患者様の立場からみて，良心的で信頼でき得るかということも詳細に記載されています。とてもユニークな特長です。そして，それらを説得力を持って裏付けるように，さまざまな医療面接上のエビデンスが盛り込まれていて，決して著者の独りよがりの視点に終始していないことも好感が持てました。

　この著作で提示されているスキルをもって患者様と接すれば，臨床医としての，いえ一人の魅力ある人間としてのコミュニケーション能力も一段階上のステージに上げることができるのではないでしょうか。『戦略としての医療面接術』は，医師として最初の一歩を踏み出した研修医のみならず，中堅，ベテランの医師にもお薦めしたい良書であると思います。

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コミュニケーションの“型”を作る
書評者: 木村　哲也 (聖路加国際病院神経内科部長)
　「問題患者さんが増えて困った時代だよなあ，こっちは“医学的に”正しく対応しているのに」とぼやかずにはいられない先生方には，ぜひご一読いただきたい本である。さすが児玉知之先生（柏厚生総合病院内科）の著書だけあって，エビデンスや概念がより実践的な形で具現化されている。

　全体の構成は，医療面接に必要なスキルが全12章にまとめられ，各章ごとに症例提示から始まっていてわかりやすい。多くの先生方にとって，「これ普通の対応だよね」「そうそう，こんなのあるある」「何が悪いんだ」と心の中で叫んでしまいそうな症例ばかりであるが，読み進めていくうちに，問題点が明らかとなり，どう対応すべきだったかが述べられていく。

　特筆すべきは「解釈モデル」とか「アドヒアランス」などの概念を，抽象論のままでなく，具体的な言葉・態度にまで落としこんでいる点である。コミュニケーションに関心があれば，誰でも耳にしたことがある「open question」と「closed question」や，「Iメッセージ」と「YOUメッセージ」なども，使い所のシチュエーションについての記述がはっきりしていて，スキルとしての位置付けが明確である。すぐに臨床の場で使えるようになっている点が素晴らしい。「傾聴」と「共感」を別の章立てにした著者の思いもひしひしと伝わってくる。

　空手道の美しい“型”が日頃の技術的鍛錬のみならず，武道の“こころ”に裏付けられているように，医療面接/コミュニケーションに必要な技術を“型”として身につけ，さらに医師としてあるべき“こころ”にも変化が起これば，著者の思うつぼだろう。内科医としても，精神科医としても優れた著者であるからこそ書くことのできた良書である。ぜひご一読いただき，自分なりのコミュニケーションの型を作っていただければと思う。評者も反省しながら，翌日からの診療に当たっている。