「誤診」はなくせるのか？
実践知としての診断エラー学の世界

序〔Lucian L. Leape（訳：原田　拓）〕／監訳の序（綿貫　聡）／緒言（訳：原田　拓）


序

　20世紀後半の医学知識の指数的成長は，疾患の診断や治療を行う医師の能力の飛躍的な向上につながった．現代では，新しい症状を抱えた患者は，たいてい医師はどこが悪いのかを見抜いて「治す」ことができるものと思って診察を受けに来る．この信頼は我々の職業とこのような医学の進歩の基礎をなす研究に贈られる大きな賛辞ではあるが，しばしば見当違いのこともある．我々のようにケアをする立場の人間は，その知識を応用する際に多くのミスを犯す．我々の診断は常に正しいとは限らず，治療を施す際にも過誤が生じる．それは患者を取り違えないようにすることや正しく投薬することなど，一見単純なタスクであっても生じるのである．
　患者の安全性を求める運動は，膨大な数の患者がケア中のエラーの被害を受けているというエビデンスから始まった．これは，信頼性がないことが判明しているヒトの思考過程への依存を減らし，プロセスやシステムを設計することにより，ほとんどの過誤は防止できるというヒューマンファクター工学による知見の理解につながった．産業界のこの概念を保健医療にも当てはめようという試みは当然のなりゆきであり，その可能性は，医師，看護師，薬剤師の他，自身の体験が変化を求める強力なモチベーションとなっている人々によって熱く支持された．
　改善に向けた非常に大がかりな自発的な取り組みが生まれ（政府からのサポートは非常に乏しかった），結果的に，医療過誤や院内感染の減少など，特定の分野で有意な改善が得られた．しかしながら，このような成功が患者の安全性全般に大きな効果をもたらすことはなかった．今なお毎年数十万人もの患者が我々の過失が原因で負傷している．多くは，診断のエラーや，重大な病態の見落としや，あるいは適時に適切な治療を行うために必要な措置を講じられなかった，といったエラーである．
　診断エラーは実際に大きな問題である．毎年1,200万人の米国人患者が診断エラーを経験しており，そのうち40,000～80,000例は致死的であると推定されている．診断エラーは医療過誤訴訟の理由の首位を占めている．したがって，我々が多くの知識を備えているのであれば，なぜその知識を適切に応用することにこんなにも多くのトラブルを抱えるのか，その理由を問いかけることが急務の課題である．
　患者の安全性を求める運動が始まったときから，このような問題はあり，本書の著者は特に，システムの不具合よりもこの問題はより複雑で，過誤の原因が根深いことを認識していた．より厳密に言えば，ほとんどのエラーは，ヒトの思考過程が正常に機能しないことに起因する．これらは，システムによって補正する必要がある不具合なのである．そしてこれまでのところ，あまりうまくいってはいない．
　その理由は，認知エラーは数多くあるうえに複雑であり，それらを予防あるいは阻止するには，複数の戦略，複数のタイプの「システム」の変更が必要となるからである．我々は認知機能について非常に多くのことを学んできた．問題解決の方法，認知的バイアスおよび感情バイアスの力，確率を理解する際の困難，思考に影響を及ぼす個々の因子と外的因子，合理的見解の重要性，いくつかの要因を強調して本文で詳説する．
　この情報を手に入れた良心的な医師はこう尋ねる．「私にできることは何か？」と．バイアスを減らし，性格，性別，年齢，信条における個人差の影響を最小限に抑え，合理的思考を強化するために導入できる「システム」はどのようなものか？　著者らはこうした医師を失望させたりはしない．著者らは，医師の研修の改善や現場で役立つ方法についても助言している．
　我々が行っている医師の教育方法には，大幅な変更が必要である．誰に聞いても，現代の医学教育機関は，そこを卒業する学生に対し，診断や治療に必要な知識やそれを身につける方法，ひいては医療の「何たるか」を授ける点で優れた仕事をしている．しかし医師にその情報を応用する「方法」を教えることについては，正確な診断に必要とされる批判的思考という観点でも，また同僚や患者との意思疎通という点でも，そこまでよい仕事はしていない．通常は正規の教育でこのようなスキルの習得に重点が置かれることはなく，主に，学生がメンターの実例から学ぶとされる旧式の実習システムに頼ることになっている．悲しいことに，メンターは時に，バイアスのかかった，直観的で，不合理な思考にみられる同様の制約によく苦しんでいる．
　この問題に対処するため，著者らは，分析的で合理的な思考が担う重要な役割を，それを教えることによって強調するよう医学教育機関に対して求めている！　また，行動科学を新たな基礎医学として加えることを，特に認知心理学，臨床的推論，とりわけ合理的見解に重きを置くよう求めている．さらに著者らは，合理的見解には診断の意思決定に最も強い影響力があると指摘している．医学生は，認知的失敗につながりうる認知的バイアスおよび感情バイアスの影響を我々の誰もが受けやすいというところまで，早い段階で学ぶ必要がある．
　ベテランの医師の場合，認知バイアスを緩和する方法に目が向くだろう．
　その必要性を認識してそれに取り組んでいる人でも，認知バイアスとの戦いは決して終わることのないタスクなのである．著者らには，意思決定の方略と強制機能（エラーが起こらない状況をつくること）の確立に対する意識向上のための方法から得た全部の19の提案がある．
　情報技術（IT）は，診断精度の向上に向けたソリューションの重要な部分を担っているだろうか？　確かにそうである．電子カルテなどの医療情報システム（electronic health record；EHR）を悪く言う人が何と言おうと，必要な情報を必要な時点で利用可能な形式で提供できる機能こそ，ITの大きな強みの1つであるとする見解に反対する人はほとんどいないだろう．EHRが標準になるにつれて，最終的にはほぼ90％の病院や診療所の記録はEHRとなり，このリソースはさらに幅広く利用可能になる．意思決定支援は，高度化と有用性をますます高めておりバイアスの特定と補填により診断精度を大幅に向上させる可能性を秘めている．
　端的に言うと，著者らは認知の機能不全の「何か」についての豊富な情報と，それを補う「方法」に関する実用的なガイダンスを提供している．ただし，読者には最も難しい課題が残されている――医療文化を変え，「医療とは何か」と同じくらい，我々の考え方が重要視されるようにすることだ．幸いにも，著者らはその闘いに十分な武器を提供できる．

　Lucian L. Leape
　（訳：原田　拓）


監訳の序

　医師はなぜ診断を“誤る”のか？　医師になってからというもの，私の周りでも，診断に関連した問題はとてもありふれたものであった．救急外来で帰宅した患者さんが再来して入院となり，最初の来院時の診断やdispositionに問題はなかったのか……と，後にフィードバックをいただくこともあった．
　悩ましいことに，年次が上がって医学的知識が増えても，診断に問題が生じることがある．疾患が呈しうる病歴経過や症候のパターン（Illness Script）を広く知っていても，それだけでは不十分なのである．人間の脳の構造は可塑性に富む一方で，判断を容易に変えてしまう．また，目の前の情報について正しい文脈を選んで解釈するのはとても難しいことである．私の恩師である寺沢秀一先生の『研修医当直御法度百例帖』（三輪書店）からは，臨床現場で我々が診断を誤りやすいパターンを知るとともに，医師の臨床判断にコミュニケーションの問題，環境要因などが大きく影響を与えること，うまくいかなかった事例から学ぶことの重要さをを学んだ．徳田安春先生からご紹介いただいた国際診断エラー学会においては，認知バイアスという大きな問題があり，脳科学，認知心理学，行動経済学という領域と診断が密接に関与することを学んだ．これらの学習経験から，医師が診断を“誤る”背景には複数の要因が重なっており，“誤った”とされる医師はたまたまそこにいた不幸な人なのかもしれないと気付き，改善のためには多職種による，学際的な介入が必要であると私は強く感じるようになった．その過程で探し求めていた診断エラー学の基軸となる教科書が，本書籍なのである．
　2017年に発刊された本書籍は，国際診断エラー学会の中心メンバーのKaren S. Cosby，Pat Croskerry，Mark L. Graber，Hardeep Singhの4名の医師が，現在までの診断エラーに関連した知見を集めた書籍である．内容には診断の歴史的・学術的な背景，未来における診断の可能性まで含めており，教科書の枠を超えた診断に関する哲学と予言の書といっても過言ではない．今回，幸運にも本書籍の監訳の機会をいただき，多少なりとも日本の診断エラー学領域の発展に貢献できたことは無常の喜びである．
　翻訳にあたっては，国際診断エラー学会に参加された方々を中心として，臨床現場で活躍されている素晴らしい臨床医の方々，医学書院の藤島英之氏に多大なご協力をいただいた．また，私を日々支えてくれている家族，職場の方々，皆さんの協力なしに本書籍の監訳は成し得なかった．この場を持って感謝を申し上げたい．

　2019年11月吉日
　監訳者を代表して　綿貫　聡


緒言

　診断は医療の中心である．優れた診断者は，臨床医には不可欠の特性である診断力を備えている．正確な診断があってこそ，適切な治療を提供できることから，診断の成功はさまざまな治療の成功につながる．患者にとっては治癒の見込みが高まり，転帰も改善される．診断の向上は，例えば，患者を助けたという満足感であったり，同僚からの尊敬であったり，自己満足や，おそらくプロとしての成功などの種々の派生的なベネフィットを臨床医にもたらす．それは医療がシャーマンの手によるものだった太古の昔からあったものだ．長年にわたり，医学界の診断者のアプローチは高度化の一途をたどっており，また，知識や技術の進化は医療のあらゆる分野の疾患の優れた診断的鑑別を可能にし，治療法も同じく高度に進化している．脳血管発作あるいは心筋虚血性イベントの病巣はミリメートル内での診断や詳細な描写が可能であり，そして適時な介入により，問題となる病変をターゲット化することができる．
　しかしながら，このような優れた技術がうまく適応される前に，ある程度の疾患の鑑別が必要となる．そこに課題がある．疾患の初期の症状は，不可解で，潜行性で，不明瞭で，難解であることが多く，時に診断者を完全に誤った方向に導くこともある．極めて重大なシグナルを，相当なノイズから引き離す必要がある．例えば，肺炎（呼吸器の診断）や片頭痛（神経学的診断）はどちらも腹痛として現れる場合があるが，腹痛は消化管系の診断を示唆する．患者は，自分が抱えているものの名称をきちんと言える状態で医師の診察を受けに来るわけではない．その代わりに徴候と症状を有しているが，これらは正確な診断の確定に役立つ場合もあれば役立たない場合もある．診断は，見間違えようがないような金塊を捜し歩くこととは異なる．病気の初期症状はいわば大きな楔形の非常に幅の広い部分であり，最終的には先端部に向かって細くなる部分のようになる，それを狭めていくプロセスは，時折しか正しい方向を指し示さない道しるべを頼りにする危険な道のりかもしれない．医師はしばしば，正しいプロセスがどこにあるのかはっきりしない不明瞭なものを扱っている．
　本書の表紙の図（訳注：原書の装丁を参照されたい）は，診断プロセスの不確かさを象徴するものだ．1855年に刊行された，プラトンの洞窟の比喩（Plato’s Allegory of the Cave）は，紀元前380年の『国家』（Th Republic）で初めて詳述されたものである．生まれたときから頭部と首に鎖を付けられた3人の囚人が唯一見ることができるものは壁であった．その壁には洞窟の火事によって影が投影され，それは彼らが決して直接見ることができない彼らの背後にある物の形を映し出す．彼らにとっては影だけが現実なのである．プラトンのこの問題は，現実の本質の把握についてのものだ．目にする世界が，世界が示す形の影だけであるとしたら，一体我々は本当の現実を知っているといえるだろうか？
　そこで，これを診断の場合で考えてみる．疾患は全く目に見えない場合がある．初めは徴候と症状に頼るが，これは実際の疾病の核からは切り離されたいくつかのステップである．しばしば，臨床医が目にするものは隠されたプロセスの影のみである．目にしたものを盲目的に信頼すると，事実上，盲目の状態となる場合がある．ザカリー・コープ卿は次のように指摘している．「一発診断はすばらしいこともあるが，堅実な診断ではない．それは見事であるが，安全ではない」．影を信頼することは，危険な問題となる場合がある．
　診断医は多くの影に対処しなければならない．影は正しくない表現や知覚的なプロセスによって誤って表現されたり，他者からの引き継ぎにも影が生じ，信頼してはいけないことを学ぶ必要がある．十分に有能な診断者となるということは，影をある程度尊重しつつ，同時に自らの知覚や信条の限界や，バイアスに引きずられる人間の脳の弱さを認識して，知的な謙虚さを身につけるということでもある．バイアスは現実が落とした影を歪めることがある．
　診断に対する尽力の程度を過剰に見積ったり，失敗することは多々あるという事実を認識していなければ，今よりももっと我々は自分の能力や成功するかどうかの判断を大幅に見誤る可能性がある．どのように間違った結論に達したのか，また同様の状況に再び遭遇した場合にどのように対応できるか，という点を判断することはさらに難しい．これらの事象を事後に分析し批評することは可能であるにもかかわらず，率直にいって，我々は自らの臨床的推論やシステムが失敗した理由を正確に理解することにも見通しがきかないことがしばしばある．これらの失敗から学ぼうと試みても，真の自己省察をしないままだと，ケアについての考え方，科学，またはシステムを必然的に改善するわけでもなく，単に不安を和らげるだけになる可能性が高い．
　本書が1世紀前に書かれたものであった場合，その内容のほとんどはおそらく医師の思考過程，理由，決断に焦点を絞られていたであろう．10世紀から11世紀という早い時期に（たとえば，イタリアのサレルノにある医学教育機関で），一部の医学カリキュラムでは，哲学，論理学，批判的思考はトレーニングに必須の要素とみなされていた．対照的に，現代のカリキュラムにおいては，そのようなテーマはほとんど扱われていない．同様に，診断プロセスの評価においては，医学の正説に対するバイアスがある．これについては，医療用語で，また時に医学の言葉で，医療システムの不具合を検討する形をとる．医師がどのように考えるかというのは，あまり注目されていない分野だ．サレルノの伝統の基盤を成す認知的処理の一部に取り組むにしても，いくつか認知可能な欠陥がある．読者はここで，概して現代の治療で十分に注目されなかった診断プロセスの認知的な側面にはっきりと重きが置かれている点に気づくであろう．このために，認知科学の体系を組み込む必要がある．診断のディスカッションでこのエリアを理解して受け入れるつもりであれば，これらのなじみの薄い用語や概念を我々の語彙に導入し組み込む必要がある．同様に，診断プロセスには目に見えないトラップや潜在的な欠陥がありそのときに認識できない可能性はあるが，システムと組織の欠陥によるリスクと，不具合を伴う脆弱な状況や瞬間が現れる可能性があることを認識する必要がある．罠にはまって診断プロセスを狂わせてはいけないので，これらの欠陥に目をつぶることはできない．
　洞窟の比喩は，洞窟を逃れて，太陽を見ることが許された人々のさまざまな反応を表している．ある者は恐怖ですくみ，光を痛いと感じ，おそらく混乱している．別の者は昼間というものを祝うほどに回復している．同様に，臨床医は，診断についての考え方，トレーニング，方法の従来のモデルに挑戦する構想に対し疑惑と疑念の混ざった反応を示す可能性がある．しかし，本書で伝える構想は，読者を啓発し，優れた診断に対する関心を取り戻して取り組むことを奨励するものである．
　近年，診断の基盤を成す臨床的推論のプロセスの把握に，賞賛に値するほどの貢献を果たした新刊がいくつか出版された．本書を執筆した我々の意図は，診断プロセスのはっきりしないエリアの一部に対応しつつ，急速に増加している文献集を加えることにある．これらのうち，認知的処理についてが大きな位置を占めるが，我々が多少精通していると思える直接的な領域の一部にも肉付けを試みる．いくつかのテーマ（通常は診断に関する医学的な考察対象ではないもの）は初めて取り上げられるものだ．本書がさらなる関心とこれらの領域の研究を生み出すことが我々の願いである．





　（訳：原田　拓）

SECTION 1　診断モデル　Models of Diagnosis
　1　診断とは何なのだろうか　What Is Diagnosis?
　2　医療における意思決定　Medical Decision Making
　3　診断プロセスへの現代の認知的アプローチ
　　　　　Modern Cognitive Approaches to the Diagnostic Process

SECTION 2　非公式で代替的な診断へのアプローチ
　　　　　　　　　Informal and Alternative Approaches to Diagnosis
　4　正統な医学診断に代わるもの　Alternatives to Conventional Medical Diagnosis
　5　補完代替医療　Complementary and Alternative Medicine

SECTION 3　推論の要素　The Elements of Reasoning
　6　現代医学にみる石器時代の頭脳：遍在する古代の足跡
　　　　　Stone Age Minds in Modern Medicine： Ancient Footprints Everywhere
　7　認知と感情バイアスと論理的な失敗
　　　　　Cognitive and Affective Biases, and Logical Failures
　8　合理的な診断医とは　The Rational Diagnostician
　9　臨床上の意思決定と診断における個々人の変動性
　　　　　Individual Variability in Clinical Decision Making and Diagnosis

SECTION 4　診断を取り巻く課題と論争　Challenges and Controversies in Diagnosis
　10　診断エラー　Diagnostic Error
　11　診断の成否におけるヘルスケアシステムの役割
　　　　　The Role of the Healthcare System in Diagnostic Success or Failure
　12　チームはよりよい診断を下せるか　Do Teams Make Better Diagnoses?
　13　診断にどの程度費用をかけられるか　How Much Diagnosis Can We Afford?

SECTION 5　修正プログラム　The Fix
　14　医学教育と診断プロセス　Medical Education and the Diagnostic Process
　15　認知バイアスを軽減する：よりよい診断医になる
　　　　　Cognitive Bias Mitigation: Becoming Better Diagnosticians
　16　ITによる診断サポート　Diagnostic Support from Information Technology
　17　診断における患者の役割とは？　What Is the Patient's Role in Diagnosis?

後記
用語解説
付録I：認知および感情的バイアス
付録II：論理的な誤謬

索引