リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方

はじめに

　リハビリテーション医療において、カルテは単なる記録ではありません。それは患者の状態を整理し、臨床判断を支え、チーム医療を前進させるための重要な「思考の記録」となります。しかしながら、臨床現場では次のような声を耳にすることが少なくありません。

　「カルテに何を書けばよいのかわからない」
　「評価は行っているが、それをどのように文章にまとめればよいのかわからない」
　「先輩のカルテは読みやすいけれど、自分の記録とは何が違うのかよくわからない」
　このような悩みは、多くの医療職が一度は直面する課題であるといえるでしょう。

　カルテ記載の難しさは、単に文章表現の問題ではありません。その背景には、患者の状態をどのように評価し、その評価から何を読み取り、次にどのような介入を行うのかという、臨床思考の整理が十分に言語化されていないことがあります。言い換えれば、「何を書けばよいのか」が理解できれば、「何をすればよいのか」も自然と見えてきます。
　本書『リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方』は、リハビリテーション医療に携わる医療職が、日々の臨床において迷うことなくカルテを記載できるようになることを目的として執筆しました。

　本書には、次の3つの特徴があります。

　第1に、カルテに記載する内容を疾患別に整理している点です。脳卒中、整形外科疾患、神経筋疾患、呼吸器・循環器疾患など、臨床で日常的に遭遇する主要な疾患を取り上げ、それぞれの病態に応じた評価のポイントとカルテ記載の考え方を解説しています。

　第2に、臨床思考を可視化するカルテの書き方を示している点です。評価の結果をどのように解釈し、どのような臨床判断につなげるのか。その思考過程を可視化することによって、カルテは初めて臨床に生きる記録となり、実践的なツールとなります。自分の思考を可視化することで他者と共有するための重要な情報媒体にもなります。読みやすく、意図が明確なカルテは、チーム医療を円滑にし、患者の安全を守ります。

　第3に、臨床現場でそのまま活用できる具体的な記載例を豊富に提示している点です。日々のカルテ記載に限らず、申し送り、インシデント発生時の記録、カンファレンス、紹介状作成などの記載例を示しており、臨床場面で活用でき、思考の整理にもつながります。

　本書に収載した多くの記載例が、読者のみなさまの日々の臨床のなかで実際に活用され、カルテを書くことが臨床思考を整理する手がかりとなることを願っています。そして、評価が伝わり、思考が見えるカルテを書くことによって、リハビリテーションの実践そのものがより質の高いものへと発展していくことを期待しています。

　本書が、臨床現場で患者と向き合いながらカルテ記載に悩む医療職のみなさまにとって、実用的な指針となり、日々の臨床を支える一助となれば幸いです。

　2026年4月1日
　藤田医科大学病院リハビリテーション部 課長
　平野 明日香

はじめに

第1章　カルテを書く目的──カルテを書くのは何のため？
　1　カルテを書く意義って何だろう？
　2　カルテは根拠になる

第2章　カルテの基礎知識──まず、これをおさえよう！
　1　基本の「き」：SOAPを用いてカルテを記載しよう
　2　基本の「ほ」：SOAP以外で重要な項目は何だろう？
　3　基本の「ん」：SOAPの実物を見て型を知ろう
　4　カルテの基本で素朴な疑問：何を書けばよいだろう？
　5　SBAR：申し送りの型を知ろう

第3章　日常のカルテ──効率よく過不足なく記録するコツは？
　1　開始時・終了時のカルテは何が違うの？
　2　開始時の記載ポイント
　　［COLUMN］ ICFをカルテ記載に活用するとは？
　3　終了時の記載ポイント
　4　日常のカルテの素朴な疑問

第4章　インシデント発生時のカルテ──トラブルを防ぐ書き方とは？
　1　インシデント発生に伴う責任
　2　インシデントの種類とカルテの書き方
　3　クレーム発生時のカルテの書き方
　4　インシデント発生時のカルテの素朴な疑問

第5章　施設別のカルテ──施設特性に合わせた記載のコツとは？
　1　入院機能のある病院：医療保険
　2　整形外科クリニック：医療保険
　3　訪問系施設：医療保険／介護保険
　4　通所介護施設（デイサービス）：介護保険
　5　入所系施設：介護保険

第6章　疾患別のカルテ──疾患特性に合わせた記載のコツとは？
　1　脳卒中：急性期
　2　脳卒中：回復期
　3　脊髄損傷
　4　パーキンソン病
　5　ギランバレー症候群
　6　筋萎縮性側索硬化症
　7　多発性硬化症
　8　下肢骨折
　9　変形性股関節症による人工股関節全置換術後
　10　下肢切断
　11　慢性閉塞性肺疾患
　12　誤嚥性肺炎
　13　虚血性心疾患：急性心筋梗塞
　14　心不全
　15　糖尿病
　16　関節リウマチ
　17　がん：回復的・緩和的
　18　早産低出生体重児
　19　脳性麻痺児

第7章　その他の書類の書き方──必要な情報をおさえるコツとは？
　1　カンファレンス記録
　2　リハビリテーション総合実施計画書
　3　リハビリテーションサマリー
　4　紹介状

索引