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第3380号 2020年7月20日


【寄稿】

新型コロナウイルス感染症を契機に地域医療構想の意義をとらえ直す

松田 晋哉(産業医科大学公衆衛生学教室 教授)


 地域医療構想は,2025年の医療提供体制の在り方と適切な病床機能別病床数を検討するために,地域医療計画の一部として都道府県によって策定されました。地域医療構想の導入は本邦の医療政策の議論に一石を投じています。

 その一つに,厚労省が2019年9月26日,病床機能の見直しが必要と考えられる424の公立病院・公的病院のリストを公開したことが挙げられます1)。これに対し,「病院を統廃合する方針が示されたのでは」との混乱も一部で生じました。しかし,リストに挙がった424病院は,病院そのものの存在を否定されたわけではなく,急性期病院としての機能を果たしているかどうか,再考を求められたと理解することがまずは必要です。

424病院のリスト公開は自施設の役割を再考するもの

 実際に,リスト公開に先立って行われた厚労省の関連委員会では,高度急性期・急性期の定義について,がん・手術・救急の3つの機能がどの程度行われているかの視点で提案され,その上で,機能別病床の選択に際しモデルとなる,いわゆる「埼玉方式」や「奈良方式」が提示されました。今回リストアップされた424病院はこの3つの機能について,地域における自施設の役割をデータに基づき分析することが求められているのです。

 リストに載った公的病院の多くは,人口過疎地域にある小規模な施設です。そのような病院では,がんや急性心筋梗塞,あるいは手術といった重装備の医療設備が必要な急性期医療よりも,複数の慢性疾患を抱える高齢者が繰り返し発症する心不全や肺炎,尿路感染症など,急性期と急性期以後の医療ニーズが混在した病態への対応が中心となっています。

 では,このような病院が不要かと言うと,決してそのようなことはありません。過疎地域にある公的病院が地域住民の「安心」を支えているからです。一方で,こうした病院で高度ながん診療や手術を行うことは,医療の質の面だけでなく費用対効果の面でも適切ではないでしょう。

 地域の切実な医療ニーズに応えるためには,急性期以後を中心としたさまざまな傷病に対する医療の充実が求められます。財政基盤に制約がある中,ある一定以上の機能を期待するのであれば,各科の専門医をそろえるのではなく,幅広く病気を診ることのできる総合診療医(総合医)を複数人配置することが求められます。

 地域の医療ニーズと自施設の医療サービスの内容とを比較し,地域における自施設の役割を再考する。それが424病院のリスト公開で最も重要なポイントと言えます。

新型コロナで機能しなかった地域医療計画の危機管理

 さて,今年に入り国内で感染が広がった新型コロナウイルス感染症の影響は,地域医療計画や地域医療構想にも及んでいます。両者の関係を振り返ると,2009年の新型インフルエンザ対応を機に,医療機能の役割が地域医療計画に具体的に記載されるべきだったと指摘できます。

 全都道府県の一期前の医療計画(例えば,本学のある福岡県であれば2013~17年度保健医療計画)を見ると,いずれも健康危機管理の記載があります。計画の多くに,「警察・消防・救命救急センター・検査機関・行政機関による健康危機管理対策会議を設置し,連絡体制の確保及び健康危機を想定したシミュレーションの実施を行う」といった内容が盛り込まれています。こうした記載の前提として想定されたのが,2009年の新型インフルエンザおよび2011年の東日本大震災の経験でした。

 しかし残念なことに,連携の方法に関する具体的な記載はほとんどの計画になかったのです。例えば,新型インフルエンザ流行時の基幹病院をどこに位置付けるのか,発熱外来をどの施設に設置し,その連携体制をどうするかなどです。

 また,地域医療計画の具体的内容が住民にほとんど知られていない現状があるため,どの施設がどのような役割を担っているかを住民に周知することも求められます。各地に多様な国籍の方が住んでいる実情を踏まえれば,少なくとも英語,中国語,スペイン語,ポルトガル語などによる概要版の作成も必要でしょう。住民にあらかじめ周知することは,流行時の患者の流れが混乱するのを防ぐことにつながります。

 今回の新型コロナウイルス感染症の対応に関しては,地域医療計画に記載された健康危機管理のほとんどが機能しなかったと言わざるを得ません。計画は実行を前提に記載されるべきものです。この「実行」の意識が不足していたことは否定できず,教訓として今後に生かすべき点と言えます。

データを用い,施設ごとに機能・役割の選択を

 新型コロナウイルス感染症の流行は各地域の医療提供の在り方について具体的にどのような課題を投げ掛けたのでしょうか。今回の流行で明らかになった問題点は,大きく3点あります。

 1点目は,救急医療を複数の小規模施設で受けることの危険性です。小規模施設で受け入れる患者が新型コロナ陽性であった場合,仮にその患者を担当した病院関係者に濃厚接触者が相当数発生すると,2週間の待機期間の規定によって病院機能そのものが停止してしまいます。地域内の複数の医療機関で同時に生じれば,残った施設の負荷が過剰となり,地域全体の医療機能が大きく低下する恐れがあります。

 今回の流行では,陽性者による院内クラスターの発生要因に,別の疾患で入院してきたことがきっかけとなる事例が多く見られました。どの患者が新型コロナ陽性かわからないため,救急医療では全ての患者に対し,「陽性かもしれない」との前提で対応することが必要です。大学病院などから派遣された非常勤医が救急医療を担当することは,派遣元の医療機関の危機管理上,今後は難しくなるかもしれません。救急医療を担う病院は,自前の医療スタッフによって,しかもある程度の人的余裕をもって対応できることが前提とならざるを得ないでしょう。

 2点目は,各施設の機能分担です。新型コロナウイルス感染症の流行により,待機手術のみならず,がんなどの手術件数も減少しています。患者の不安を考慮すれば,こうした事態もできる限り避けなければなりません。そこで,平時および緊急時の役割分担体制の見直しと確立が,今後求められます。

 実行に向けては,地域医療構想で提供されている種々のデータを用い,これまでの実績と人的資源面を踏まえて地域における各施設の役割を考え直さなければなりません。6月に刊行した『地域医療構想のデータをどう活用するか』(医学書院)では,データを用いて各施設の機能・役割の選択をどのように行っていくかを説明していますので,ぜひ活用していただければと思います。

情報標準化の仕組みを早急に整備すべき

 新型コロナウイルス感染症の流行で明らかになった3点目の課題は,異なった組織間の情報共有システムが十分でなかったことです。例えば,多くの地域で保健所と医療機関との情報交換は紙ベース(FAXを含む)でした。そのために情報伝達が遅く,また連絡ミスが生じた例も少なからずありました。さらに,病院の空床情報や,マスク,手袋,個人防護具などのストック状況に関する情報が共有できない,あるいは新型コロナウイルス感染患者を治療している医療機関について,国レベルでの情報共有に困難を来したことで,診療現場に大きな不安を与えました。巨額の資金が投入されてきた地域共通電子カルテ整備が,当初の目的通り整備されていれば,このような状況はある程度回避できたと考えられます。

 本邦における情報標準化の必要性は,20年以上にわたり繰り返し指摘されてきました。特定のベンダーの独自技術に依存した「ベンダーロックイン」の弊害が,大きくなり過ぎています。基本的な患者情報の共有などコアの部分だけで良いので,ベンダーの違いによる壁を超えた情報共有について,効率的に行う仕組みを早急に整備することが不可欠です。

 新型コロナウイルス感染症が完全に収束することは難しく,今後も一定数の発生が継続し,時には突発的に増加することが繰り返されると予想されます。グローバルな人の動きも継続するわけですから,新たな感染症の流行も起こり得るでしょう。したがって,健康危機管理体制を地域医療計画の中に具体的に記述し,それが機能するよう各地域で準備を進めることが急がれます。新型コロナウイルス感染症で明らかになった課題を踏まえ,地域医療計画,地域医療構想の本来の意義について議論が深まることを期待します。

参考文献・URL
1)厚労省.第24回地域医療構想に関するワーキンググループ.参考資料1-2.2019.


まつだ・しんや氏
1985年産業医大卒。92年フランス国立公衆衛生学校卒。99年3月より産業医大公衆衛生学教室教授。専門領域は公衆衛生学。フランス公衆衛生監督医(Diplôe de la Santé),英国王室医学会公衆衛生医学会フェロー。DPCの開発者でもある。近著に『地域医療構想のデータをどう活用するか』(医学書院)。