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第3380号 2020年7月20日


【interview】

COVID-19対策の「最後のとりで」
集中治療体制をいかにして再構築するか

西田 修氏(藤田医科大学医学部麻酔・侵襲制御医学講座主任教授/日本集中治療医学会理事長)に聞く


 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染拡大を機に,日本の集中治療体制の脆弱性が指摘された。来る第2波に向けて集中治療体制をいかにして再構築するか。日本医師会COVID-19有識者会議「COVID-19集中治療体制にかかわるタスクフォース中間報告書」(2020年5月25日)1)を踏まえ,同タスクフォース班長を務めた日本集中治療医学会理事長の西田修氏に聞いた。


――COVID-19の第1波を振り返って,今の心境からお聞かせください。

西田 欧米でみられたような最悪の事態に至らなかったことに,ひとまず安堵しています。感染爆発によって重症者数が集中治療のキャパシティを超え,本来なら助かるはずの命が次から次へと失われていくような状況を,日本はなんとか回避できました。

 それと同時に誇らしいのは,日本の集中治療レベルの高さが改めて証明されたことです。人工呼吸管理とECMO(体外式膜型人工肺)管理のいずれにおいても,諸外国と同等以上の治療成績でした。一例を挙げると,日本におけるECMO救命率は現時点で7割を超えています2)。救命率の評価時期が異なるとはいえ,この治療成績はECMO専門家で構成する国際組織からの報告を上回っています3)

――意外です。ECMOに関して日本は遅れていると思っていました。

西田 確かに2009年の新型インフルエンザ流行時のECMO治療成績は,諸外国と比較して良好とは言えませんでした。その反省を踏まえて2012年に発足したのが,呼吸療法医学会・集中治療医学会が主導する「ECMOプロジェクト」です。

 それ以来,ECMO治療実施施設から多職種(医師・看護師・臨床工学技士)がチームで参加する形式で研修を行うほか,メーリングリスト等での症例検討を重ねてきました。つまり,日本のECMO治療は前回のパンデミックを機に発展した経緯があるのです。

――ではCOVID-19は,「来るべき時が来た」という気持ちだったのですね。

西田 ええ。ただ楽観はできませんでした。というのも,日本の集中治療体制の特徴をひと言で表現するならば,「治療のレベルは高いけれども,キャパシティに余裕がない」。キャパシティを超えた状態では,良好な治療成績は全く保証できないのです。

東京都の重症患者用ベッドは常に満床状態だった

――実際どれくらい「余裕がない」状態だったのでしょうか。

西田 重症患者が増えた4月末の段階で応需が逼迫したと一般には思われるでしょう。ところが現実には,3月末から逼迫した状態が持続していました。

 集中治療医学会などで運営する日本COVID-19対策ECMO netでは,CRISIS(横断的ICU情報探索システム)を用いてCOVID-19重症患者の集計を独自に行っています。これは,各施設の受け入れベッドの状況などをクラウド上でリアルタイムに共有できるシステムです。

 東京都のデータをみてください()。「受け入れ可能数(CRISIS申告数)」と「人工呼吸器装着COVID-19症例数」の折れ線の隙間は,人工呼吸器装着症例が急増した3月末から等間隔に近い状態が続きました。他にも人工呼吸管理を行わない重症例が一定数いることを併せて考えると,実際には2本の折れ線の隙間は全くないでしょう。つまり重症患者用ベッドの満床状態が1か月近く続いていたと推察できます。実際このころは,重症患者の受け入れ先が都内では見つからず,近隣の県に搬送されていたという話を聞いています。

 東京都の人工呼吸管理症例と受け入れベッド数の推移(文献1より)(クリックで拡大)

――行政はこの事態を把握していたのでしょうか。

西田 行政が把握する以上に現実は深刻だったのでしょう。厚労省は5月19日に初めて,重症患者の受け入れ先として各都道府県が確保した病床数を公表しました。それによれば,東京都は5月15日時点で400床を確保したことになっています。ところが,同時期にCRISISで申告された受け入れ可能病床数は185床にすぎません。CRISISによるカバー率が実際のICUベッド数の8割であることを考慮しても,230床程度にとどまる計算です。

――行政が把握する重症患者用ベッドと,実際の状況に乖離があった?

西田 図をもう一度みると,人工呼吸器装着症例が増加するにつれ,追われるように受け入れ可能数も増加している。行政に届け出たベッド数は確保したとしても,診療現場では受け入れに即座に応じられず,なんとかやり繰りしたのでしょう。いつ医療崩壊が起きてもおかしくない状態だったのです。

――重症者の受け入れに即座に応じるのが難しい理由は何でしょう。

西田 日本では,ICUベッドを遊ばせておく余裕はないのです。COVID-19以外にも状態が安定しない患者はたくさんいて,いつ重症化するかわからない。多発外傷や緊急手術後の患者がICU入室となる場合もあるでしょう。特に日本の場合は,小規模ICUが各地に点在していることもあってすぐに満床になってしまう。COVID-19のために数床を確保するだけでも大変です。

ハコ・モノよりも足りないのはヒト

――4月7日の緊急事態宣言に先立ち,4月1日には集中治療医学会から「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関する理事長声明」が出ました4)

西田 COVID-19の感染拡大によって急激に死者が増え始める変曲点は,重症者が集中治療のキャパシティを超えた段階であることは明らかです。国家的危機に対して日本の集中治療体制が脆弱であることを,学会員だけでなく,広く社会に訴えたいという思いがありました。

――そのころからICU病床数の国際比較,あるいは人工呼吸器の台数などの話題がマスメディアでも報道されるようになりましたね。

西田 ただ,日本で人工呼吸器が足りなくなる事態は現実的ではありません。集中治療医学会による調査では,国内に4万台以上の人工呼吸器が保有されています。新たに追加する意義は少ないでしょう。それよりも,今ある人工呼吸器を活用するだけの「ハコ」は十分でしょうか。ICUベッドは日本全国に約7000床しかないのです。

――厚労省が後に示した見解によれば,特定集中治療室管理料のほかに,救命救急入院料とハイケアユニット(HCU)入院医療管理料を請求できる病床も合算すれば,ICUおよびそれに準じた機能を持つ病床として最大1万7000床になります5)。人口10万人当たりのICU等病床数としては13.5床となり,欧州並みの水準です。

西田 国によってICUベッドの機能が異なるので一概には言えませんが,そのような算出も可能でしょう。ただ,「ハコ」に見合うだけの「ヒト」は足りていません。これは厚労省の見解とも一致するところですが,重症患者に十分な医療を提供するには人員配置の強化が大前提なのです。

――HCUの名札をICUに張り替えれば済む話ではない,と。

西田 看護体制に関して言えば,ICUは24時間体制で患者2人を看護師1人が担当する2対1看護ですが,HCUは4対1看護です。重症化したCOVID-19症例の場合は,感染防御の観点から最低でも1対1看護が必要となるので,HCUで同等の集中治療を提供するならば4倍の看護配置が必要でしょう。

――集中治療のキャパシティの議論になるとハコやモノの議論になりがちですが,ボトルネックになるのはヒトなのですね。

西田 ハコ・モノ・ヒトのうち,ヒトが最大の問題であることは間違いありません。集中治療には,手厚いマンパワーが不可欠なのです。

通常診療の縮小に対して十分な額の「空床補償」を

――しかし集中治療の専門職を育成するには時間が掛かります。COVID-19の第2波に際して,当面のマンパワーをどう確保すればよいのでしょう?

西田 通常診療の規模を一時的に縮小し,ICUで勤務していない医師と医療スタッフを動員する他ありません。例えば予定手術の件数を減らせば,手術室看護師や麻酔科医,外科医の手が空き,ICUを支援することができます。ICUが満床となった場合には,手術室をICUとして活用する手もあるでしょう。

 ただし問題になるのが,まずは集中治療の質と安全性の低下です。そこで集中治療医学会としては,有用な教育リソースを会員外にも幅広く公開しています。そしてさらに深刻な問題は,通常診療の縮小による病院経営の悪化です。

――実際,COVID-19入院患者を受け入れた病院は経営が悪化しています。

西田 平時からどの病院も余裕がありません。現行の診療報酬体系では,手術件数を増やしつつ在院日数を短縮させ,病床稼働率をできるだけ100%に近付けることで,なんとか経営が成り立っています。

 COVID-19患者を受け入れるには,真逆の経営方針を採らざるを得ません。人員の再配置のために予定手術は延期となります。しかも予定手術ならば早期に退院できるのに対して,COVID-19の重症患者は1か月以上の入院となることも珍しくない。その間に予定手術を実施して病床を回転させていたなら,どれだけの収益となるでしょうか。

――患者を受け入れないほうが病院経営的には正しい判断となりますね。

西田 ですから,事業活動の縮小を余儀なくされた事業主に対して休業補償があるように,COVID-19患者を受け入れるために通常診療を縮小した病院には「空床補償」が必要なのです。病床確保の対価として,行政は十分な額の支援金を準備してほしい。

危機管理ツールとしてのCRISIS,ECMOカーによる広域搬送

西田 もちろん,感染状況が落ち着いている時期には,病院は通常診療を行って経営改善に取り組みます。そして感染拡大の兆候がみえたら即座に,何段階かにステージを分けつつ病床確保を都道府県が要請する。地域の実情を踏まえて,医療機関の再編成等を指示する場合も出てくるでしょう。

――しかし先ほどの東京都の例でみても,リアルタイムでの病床数の把握は容易ではありません。

西田 集中治療医学会としては,CRISISデータを「集中治療の崩壊を阻止するための動的指標」として広く活用することを厚労省に要望しています。残念なことに,CRISISの登録を躊躇する施設も多いのが実情です。資金面でも学会レベルの運用では限界があるため,今後はNPO法人を立ち上げ,行政からの援助も受けつつ運用することを望んでいます。

 ドイツには全国のICU病床の使用状況がオンラインでわかるシステムがあって,週末も含めて毎日アップデートされています。政府が病院に対して報告を義務付けていて,市民は近隣のICUの使用状況を知ることができるのです。

――行政からの要請と支援金,政府・国民への情報提供がセットならば新たに参加する病院が増え,さらに悉皆性の高いデータベースとなりそうです。

西田 さらにはECMO用の大型搬送車両(以下,ECMOカー)を用いた広域搬送システムが整備されれば,CRISISはその価値をより一層高めることができます。

――ECMOを大量増産して全国に配るプランまで一時は報道されましたが,そうではなくてECMOカーですか。

西田 ECMO管理には,熟達した複数の医師・看護師・臨床工学技士という人的資源を要します。新規に増産して付け焼き刃的なトレーニングを行っても限界があるでしょう。それならば,ECMO用の大型搬送車両を導入するほうがよほどいい。

 なぜかと言うと,ECMOカーは一石三鳥なのです。感染爆発が生じてICUに次々と患者が入室する状況になれば,ECMOのように多くの医療スタッフを要する高度医療は諦めざるを得ません。ICUベッドが足りない事態もあり得るでしょう。その際,CRISISデータをもとに全国各地の状況を観察し,感染拡大が起きていない地域の医療機関から医療者を派遣し,ECMOの適応となる重症患者を広域搬送する。これによって,ECMOを諦めざるを得なかった患者を救命できます。これがまず1点。なおかつ,そのICUの最重症患者が減るわけですから,医療負荷が軽減される。さらには,長期間埋まるはずだったベッドが空くので,ICUの回転率が上がり受け入れ患者が増えます。

――感染爆発は全国各地で局所的に起きることを考えると,ハコ・モノ・ヒトの効率的な運用になりますね。

西田 日本全国を20地区に分け,それぞれにECMOカーを配置する拠点を置けば,日本の広域をカバーできるでしょう。それを運用するための人材は,ECMOプロジェクトのこれまでの活動の中で育っています。既に欧州では,国同士の患者搬送が行われています。日本もECMOカーさえそろえば,欧州と同様の活動ができるはずなのです。

 もちろん財源は必要です。ECMOカーは大量の電源が要るなど特別な仕様で,購入費用に維持費等を含めると1台6000万円。全国20施設に整備するのに12億円の財源が捻出できれば,第2波に備えることができます。

集中治療専門医育成システムの確立に向けて

――呼吸器や心臓の専門家なら誰でもECMO管理ができる,というものではないのですね。

西田 ECMOに限らず,人工呼吸器も同様です。重症呼吸不全患者に対して気管挿管だけならある程度の経験を積めばできるとしても,その後の管理には高度の熟練を要します。不適切な人工呼吸器の設定はかえって肺を傷害する結果となり,延命はできても救命はできません。肺を保護しながら人工呼吸管理を行って救命するのは,職人技なのです。こうした点は,医療者にも十分に理解されていません。

――ヒトを増やすだけでなく,その質の向上も必要でしょうか。

西田 根本的な解決策は,集中治療専門医の数を増やすことです。ドイツは人口8000万人に対して約8000人の集中治療医がいます。日本は1850人。他の先進国と比べても少なく,ICUとそれに準ずる1万7000床をカバーするには最低でも4500人は必要と試算されています。

 段階的な増員のために,専門医の育成システムを早急に確立する必要があるでしょう。学会理事長として私の目標のひとつが,新専門医制度のサブスペシャルティの枠組みに入ること。これは悲願中の悲願なのです。そして救急科や麻酔科はもちろんのこと,他の基本領域の専門医にも集中治療専門医への門戸を開きたい。特に循環器や腎臓,呼吸器などの内科医にはぜひ集中治療のトレーニングを積んでほしいと願っています。

――COVID-19を機に,集中治療に対する関心はかつてないほど高まっているようにみえます。

西田 集中治療の始まりは,ポリオの大流行があった1950年代のデンマーク・コペンハーゲンであったとされています。COVID-19の危機に対して「命の最後のとりで」であるICUを全力で守ると同時に,日本の集中治療体制が抱える問題点を洗い出し,その再構築を図っていきたいと考えています。

――ありがとうございました。

(了)

参考文献・URL
1)日本医師会COVID-19有識者会議.COVID-19集中治療体制にかかわるタスクフォース中間報告書.2020.
2)日本COVID-19対策ECMOnet.COVID-19重症患者状況の集計.
3)Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ECMO in COVID-19.
4)日本集中治療医学会.新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関する理事長声明.2020.
5)厚労省.ICU等の病床に関する国際比較について.2020.


にしだ・おさむ氏
1986年名市大医学部卒。名市大助教授,愛知厚生連海南病院集中治療部・麻酔科・手術部部長を経て,2008年藤田保衛大医学部麻酔・侵襲制御医学講座を開講(初代教授)。09年同大病院集中治療部を新設(部長兼務)。日本集中治療医学会理事長,日本急性血液浄化学会理事長。国際敗血症診療ガイドライン2016日本代表委員,日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会委員長などを務める。本年6月,秋篠宮皇嗣同妃両殿下に,「新型コロナウイルス感染症と集中治療」のご進講を行った。