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第3371号 2020年5月18日


【interview】

子どもを守るために研修医が知っておきたい
虐待を防ぐ支援の手

小橋 孝介氏(松戸市立総合医療センター小児科 副部長)に聞く


 親の体罰禁止を明記した改正児童虐待防止法と改正児童福祉法が2020年4月に施行された。2019年1月に起きた千葉県野田市の女児虐待死事件のように,しつけを口実とした体罰が虐待を引き起こすケースが後を絶たないことが背景にある。社会全体での解決が求められる児童虐待問題について,医療機関が子どもを守るために果たす役割は大きい。

 厚労省が2019年3月に公表した「医師臨床研修指導ガイドライン――2020年度版」において,医療機関向けの虐待対応プログラム「BEAMS」(MEMO)などの受講が義務付けられた。研修医が児童虐待を疑うケースを初期診療で実際に診た場合,どのような対応が必要になるか。医師が身につけたい児童虐待対応の知識と技術について,BEAMSの作成にも関与した小児科医の小橋孝介氏に聞いた。


――痛ましい児童虐待死事件の報道が相次いでいます。

小橋 明るみに出る虐待は,氷山の一角にすぎません。虐待事例になりかねない危うい状況に置かれて苦しむ子どもが,虐待報道の背景に多く隠れているからです。医療機関は重篤な虐待を受けた子どもを救う最後の砦としてだけでなく,虐待予防の重要な役割も担います。

――小橋先生が,虐待対応のチーム作りや啓発に関与するようになったきっかけは何ですか。

小橋 初期研修中,児童虐待による死亡事例を経験したことです。当時私の指導医だった国保旭中央病院小児科の仙田昌義先生と共に,院内虐待対応チーム(Child Protection Team:CPT)の立ち上げに携わりました。子どもと家族の健康を守りたいとの思いで,当院にも2009年にCPTを作り,さらに「BEAMS」も作成段階から関与しています。

転倒・転落,誤飲・誤嚥も虐待の徴候ととらえる

――医療機関における虐待対応の現状をどう見ていますか。

小橋 虐待の認知数は著しく低いと言えます。本邦の児童相談所に寄せられた2018年の児童虐待相談対応件数は約16万件。このうち医療機関からは3500件余りで2%にとどまり,学校等からの7%と合わせても10%に届きません1)。それに対し米国では医療機関10%,教育機関19%の割合です2)。医療機関はアンテナをもっと高くし,虐待に該当しそうなケースを拾い上げる必要があります。

――明るみに出る児童虐待事例は氷山の一角とされる背景は何でしょう。

小橋 死亡や重症事例として顕在化する前から始まっている虐待が,数多くあるためです。医療機関が主に対応するのは危機対応を要する虐待です()。明らかに暴行を受けたとわかる外傷がある,あるいは食事を与えられずに痩せ細った状態で搬送されれば,誰もが異変に気付けるでしょう。ところが,虐待は初め,怒鳴ったりたたいたりすることから始まり,だんだんとエスカレートするものです。

 医療機関に求められる早期の介入

――重篤化する前のリスクに気付く必要があるのですね。

小橋 はい。医療機関には支援的対応を必要とする段階での介入が求められます。そこで大切になるのが,チャイルド・ファーストの視点です。子どもを中心に考えれば,しつけと称した暴力も虐待に他なりません。他にも例えば,乳児が転倒・転落した,幼児が誤飲・誤嚥を起こしたなどで来院した場合も,偶発的な事故と片付けるのではなく,家庭内で事故が起こるリスクがあった事実に目を向けなければなりません。子どもの安全・安心が阻害されていないかを基準に考え,家の中の事故も広い意味で虐待ととらえ対処すべきなのです。

虐待を見過ごし帰した子どもの5%が死亡,25%は再受傷も

――研修医はローテーションで救急科や小児科を回ります。支援的対応を必要とする子どもや家族を診る機会も多いのではないでしょうか。

小橋 毎日出会うといっても過言ではありません。18歳未満人口からみた虐待対応件数を踏まえると,外来に子どもが100人来ればおよそ1人はすでに通告対応されている計算です。中には,気付かないまま帰している可能性もある。虐待を見過ごし家庭に帰してしまった場合,5%は死亡,25%が再受傷し重症となるとされます(『ネルソン小児科学 原著第17版』)。

 当院では,救急外来を受診したケースのうち,第三者による目撃のない家庭内の事故は,行政に全例情報提供をしています。そのうちの約3割が,既に別の機関から「心配な家族」として情報が寄せられていたことがわかっています。

――どのような徴候から,「ちょっと心配」と気付けばよいのでしょう。

小橋 子どもに対する家族の接し方や言動,スタッフに対する態度です。子どもの具合が悪いのに付き添いの母親がずっとスマホを触っていたり,診察室で子どもに急に声を荒らげたりするなどが挙げられます。医療者に攻撃的な行動を取る親のいる家庭では,児童虐待による子の死亡リスクが17倍に跳ね上がるとも言われています3)

――研修医も注意深い観察が求められそうです。

小橋 病気やけがで子どもを病院に連れて来るのは家族の緊急事態であり,脆弱な家庭環境が露呈する場面でもあると心得ておくことです。昨今の新型コロナウイルス感染症(COVID-19)による社会的な影響も見逃せません。地域の支えのもとでなんとか保っていた子どもの安全が,COVID-19による外出自粛や学校の休校などによって脅かされる事態となり,海外では実際に,児童虐待の増加が報告されているからです。来院した子どもの身体症状だけではなく,家族や地域社会なども含めた広い視野で対応に当たらなければなりません。

 日常診療の他にも,乳幼児健診や予防接種,学校健診など,子どもや家族に接する機会の多い私たちは,支援的対応が必要と思われるケースに気付き,子どもの安全・安心を守る役割を担っていく必要があります。

客観的な視点で冷静に診察を行いたい

――研修医がもし,虐待を疑うケースに出会った際,どう行動すべきですか。

小橋 注意したいのは,診察室は犯人捜しの場ではないということです。プロフェッショナルとして普段の診察と同様,冷静かつ客観的な情報把握に努めましょう。病歴聴取では社会的背景を確認し,身体所見を取る際は普段の生活では付くことのない外傷に注意することです()。

 周辺状況から児童虐待(Child Abuse)を疑うサイン(BEAMS資料より作成)(クリックで拡大)

――特にどのような傷に気を付ければよいですか。

小橋 例えば腹部のあざです。「いすの角にぶつけた」と親が言っても真に受けず,「軟らかい腹部になぜあざができるのか?」と疑うこと。ハイハイも一人座りもできない乳幼児の顔面にあざができることもまずありません。2歳を過ぎて活発に歩き回るようになればぶつけることも増えますが,パターン痕と呼ばれる,物の形をした打撲傷が腹部や大腿部の内側などにあれば,危機対応を要するレベルです。

――気になる傷やあざを見つけた場合に心掛けたい対応は何でしょう。

小橋 診察時の記録です。子どものあざの治癒は早く,数日で薄くなってしまうため,初療での記録が大切です。あざや傷の写真を撮る際,色と大きさがわかるように10円玉などのコインや定規を添えましょう。外傷部をクローズアップした写真だけでなく,本人の顔と傷を1枚に収めた写真を必ず撮っておくこと。事件ともなれば,重要な資料になるからです。虐待に限らず,写真での外傷の記録は治癒過程を見る上で自身の学びになるため,研修中から習慣にすれば漏れがなくなるでしょう。

心配な点があれば,行政に積極的に情報を出す

――虐待と確信を持てない事例も,行政に全て通告すべきですか。

小橋 市区町村には必ず虐待対応の窓口があります。少しでも気になる点があればその情報を行政の窓口につなげてください。虐待を疑った際の行政への連絡には「通告」と「情報提供」の2つがあります。医療機関において虐待の可能性が強く疑われる事例を診た際は,児童相談所や福祉事務所に「通告」します。

 一方,明らかな虐待案件ではないものの,支援が必要と思われる家族・子どもがいれば,児童福祉法で努力義務とされる「情報提供」を行うことができます。「情報提供」された事例も,重篤な虐待案件と行政が判断すれば,児童相談所をはじめ関係機関が専門的知見から対応に当たります。医療機関からの「通告」だけでなく,「情報提供」も個人情報保護法違反や守秘義務違反に問われないことが厚労省から示されています4)。支援の手からこぼれ落ちる子どもが出ないためにも,医療機関は情報を積極的に出すことが重要です。

――通告や情報提供を行うに当たり,抵抗感を示す家族に対しどのような説明が必要でしょう。

小橋 支援的対応のレベルであっても,事故が起こって来院した家族にはなるべく早い段階で,「決まりになっていますので,行政に報告させてもらいます」とさらっと言い切ることです。経験のまだ浅い研修医は家族に「報告してもいいですか?」と判断を委ねる聞き方をしてしまいがちですが,法律で決められていることだと毅然とした態度で伝えましょう。医師―家族間のトラブルを未然に防ぐだけでなく,虐待の悪化を抑える効果も期待できます。

「問題ないだろう」と安易に考えず,支援につなげる

――研修医は1人で判断せず,多職種との連携も必要になりそうです。

小橋 虐待事例はチームで対処することも欠かせません。臨床研修指定病院の多くは,冒頭に紹介したCPTや家族支援チームがあります。2010年に施行された改正臓器移植法により,子どもからの臓器提供を行う5類型病院の97%にCPTが設置されています。

 当院も2009年に「家族支援チーム(Family Support Team:FAST)」を設置し,現在はソーシャルワーカーを中心に,小児科医,小児脳神経外科医,小児救急看護認定看護師らが年間500~600件の児童虐待案件の対応に当たっています。家庭内の転倒・転落や異物誤嚥で来院したら,研修医や救急外来の看護師もFASTに報告することになっており,FASTから行政に必ず情報提供を行っています。研修医はいざというとき指導医やCPTに報告して指示を仰げるよう,自施設のチームの存在を把握しておきましょう。

――支援につなげることを第一に想定した行動が大切ですね。

小橋 その通りです。家族の言動が一瞬気になる場面に遭遇しても,私たちはつい「問題ない」という理由を探してしまいがちです。「お母さんは子どもに愛着があるみたいだし,お父さんもしっかりしている……。だから大丈夫だろう」と。それでは支援につなげる機会を逸しかねません。隠れた虐待から子どもを救うチャンスは,初療で診ているその瞬間しかない可能性すらある。オーバー・トリアージでも良いので,客観的な視点を保ちながら行動に移すことが重要です。

――研修医に対し,小橋先生が日頃から伝えている心得は何ですか。

小橋 目の前の事象だけにとらわれず,広い視野で診ることです。研修中はどうしても診断をつけることに気を取られます。でも,診る対象である患者さん一人ひとりに,病院の外での生活や人生があり,主訴ではないところに支援的対応を必要とするサインが見え隠れしているものです。そこに目を向けられる力を培ってほしいですね。

――「医師臨床研修指導ガイドライン――2020年度版」の中で,BEAMSなど虐待に関する研修が新たに義務付けられました。

小橋 全ての研修医が虐待対応の知識と技術を身につけることで,救われる子どもが増えるだけでなく,それぞれの勤務先における虐待対応の文化を変えていくことにつながると期待しています。卒前教育においても児童虐待に関する講義を増やすなど,医師になる全ての方が虐待対応について理解することが求められるでしょう。児童虐待は社会全体で解決すべき問題です。子ども,そして家族全体の健康と幸せのために,共に取り組んでいきましょう。

(了)

MEMO 医療機関向けの虐待対応プログラム「BEAMS」

 日本子ども虐待医学会公認の講習「BEAMS」は,基礎から専門的内容まで3つのステージで構成される。①全ての医療関係者を対象に虐待の早期発見と通告の意義を講義形式で学ぶ,②小児科医や院内虐待対応チーム(Child Protection Team:CPT)のスタッフを対象にスキルアップを図る,③CPTスタッフや虐待専門医らが,用意されたロールプレイや討論の場で専門性の高い対応力を身につける――の3ステージ。「医師臨床研修指導ガイドライン――2020年度版」において研修医の受講が義務付けられたステージ①は,医療機関でのSentinel(歩哨・見張り番)として虐待事例に対し適切な行動が取れることを目標とする。今後,全ての医師が児童虐待対応の基本的な知識と技術を持って現場に出てくることになる。

 BEAMSの意味には「光の束」の他,「屋根の梁」「心からの笑顔」があり,皆で虐待の問題に光を当て,崩れゆく家庭を支え,子ども本来の笑顔を取り戻してほしいとの願いが込められている。ウェブサイト(https://beams.childfirst.or.jp)。

参考文献・URL
1)厚労省.平成30年度の児童相談所での児童虐待相談対応件数(速報値).2019.
2)U.S. Department of Health & Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families. Child Maltreatment 2017. 2019.
3)Graham JC, et al. Predicting child fatalities among less-severe CPS investigations. Child Youth Serv Rev. 2010;32(2):274-80.
4)厚労省.「要支援児童等(特定妊婦を含む)の情報提供に係る保健・医療・福祉・教育等の連携の一層の推進について」の一部改正について.2018.


こはし・こうすけ氏
2005年自治医大卒。国保旭中央病院で初期研修,国保松戸市立病院(現・松戸市立総合医療センター)小児医療センター小児科後期研修。国立精神・神経医療研究センター病院などを経て,20年4月より現職。日本小児科学会小児科専門医・指導医,日本小児神経学会専門医。医療機関向けの虐待対応プログラム「BEAMS」の認定講師として,各地で講習を行う。チャイルド・ファーストプロジェクト代表,日本子ども虐待防止学会代議員,日本子ども虐待医学会代議員。体罰禁止の啓発とともに,体罰に代わる親の養育方法の指導プログラム導入をめざし活動している。