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第3315号 2019年3月25日


【寄稿】

病棟における口腔管理の最前線から(後編)
口腔スクリーニングの実際と歯科衛生士による介入のエビデンス

白石 愛(熊本リハビリテーション病院歯科口腔外科/歯科衛生士)


前編よりつづく

 最良の栄養療法は経口摂取である。料理の彩りを目で見て,香りを感じ,味を楽しみ,大切な仲間や家族と食卓を囲むということは,ただ栄養を摂取する以上の意味があるだろう。口から食べることは,日常生活動作(ADL)や生活の質(QOL)にも影響を及ぼす。

 口腔機能は摂食・嚥下プロセスの主要な役割を担っているにもかかわらず,多くの高齢者は口腔の問題を抱えている。われわれが行った研究では,65歳以上の入院高齢者の約8割に何らかの口腔機能障害が認められ,口腔機能障害とサルコペニア,低栄養との関連も示唆された1)。さらに入院患者の口腔の問題は,栄養状態や嚥下レベル,自宅退院や退院時ADL,院内死亡と関連することも明らかになっている2)。入院患者における口腔の問題とその他の因子との関連をに示す。

 入院患者における口腔の問題とその他の因子との関連

 急性期から在宅まで,さまざまな現場で何らかの口腔の問題が頻繁に発生しており,患者の健康状態を維持・改善するためには,医科と歯科,双方の緊密な協力を促進することが重要である。そのため,入院時に口腔スクリーニングを行い,必要に応じて介入することは医療の基本である。

口腔スクリーニングツールを活用し,多職種で問題を共有

 口腔スクリーニングの手法にはさまざまなものがあるが,ROAG(Revised Oral Assessment Guide ; 改訂口腔アセスメントガイド)は信頼性と妥当性が検証され,国際的に使用されている口腔スクリーニングツールのひとつである。

 ROAGでは,口腔機能を【声,嚥下,口唇,舌,粘膜,歯肉,歯・義歯,唾液】の8項目に分けてスコア化しており,1~3点で評価を行う。また,各項目の評価だけでなく,ROAG総スコアによる重症度分類も可能である(8点:問題なし,9~12点:軽度~中等度の口腔問題あり,13点~24点:重度の口腔問題あり)。

 ROAGの他,OHAT(Oral Health Assessment Tool)も臨床現場において普及し始めている。いずれも口腔管理やモニタリングに適しており,歯科以外の職種でも慣れれば1分以内で評価可能である(患者セッティングに応じて使い分けることが肝要である)。病棟や施設,在宅医療などでこれらのスクリーニングツールを用いることにより,多職種で口腔の問題を共有することが可能となる。

熊本リハビリテーション病院における取り組み

 前編で述べたとおり,当院では病棟専属の歯科衛生士を配属するとともに,看護師・歯科衛生士の双方で口腔スクリーニングを開始した。

 口腔スクリーニングの結果,重度の口腔問題(ROAG総スコア13点以上)や異常があれば,歯科衛生士に連絡が来るシステムとなっている。口腔スクリーニングの結果や口腔内所見などは電子カルテを通じて全職種が把握できるようになっており,今ではROAGスコアがカンファレンスなどの場で多職種の共通言語となっている。

 口腔スクリーニングの開始以降,看護師から歯科衛生士に対して,口腔内の状況や食事に関しての相談が数多く寄せられるようになった。たとえささいな問題であったとしても,患者の状態を常に把握している看護師から情報をもらえるのは,歯科の専門職としてとてもありがたく感じている。医師からの直接の相談依頼も増えた。

 歯科衛生士は入院時にROAG評価,口腔内診査,本人・家族への簡単な聞き取りを行い,状態に応じて教育指導や病棟介入,歯科受診への移行などを行っている。リハ職種との連携も重要で,STとの嚥下訓練やPT・OTとの口腔清掃における訓練,姿勢保持のアドバイスや訓練前の口腔内確認,口腔ケアまでを連携して実施可能となった。外来では少数ながら周術期パスや骨粗鬆症パスが機能しており,医師・薬剤師・看護師と歯科が連携し,入院前の医科外来受診からの歯科介入も可能となっている。また退院後も,外来受診の継続やメンテナンス,訪問診療や地域の歯科医師会との連携を図っており,遠方の患者でかかりつけの歯科がない場合も対応可能である。多職種スタッフの患者に対する前のめりな姿勢に私も刺激を受けながら,ゴールに向けて皆一丸となり取り組んでいる。

 こうした取り組みを評価するため,われわれは,歯科衛生士による専門的口腔管理の臨床効果の検討を行った(2016年4月から1年間の全入院患者1056人を対象とした後ろ向きコホート研究)。その結果,口腔の問題や嚥下レベル,栄養状態のみならず,自宅退院や院内死亡においても歯科衛生士の介入が有意な改善をもたらすことが示された3)。歯科専門職の病棟配置や医科歯科連携のエビデンスである。

「口腔の問題は見逃さない」 未来に向けて

 「オーラルフレイル(口腔の脆弱)」の予防として,元気なうちから歯科医院等におけるメンテナンスを受けることで,良質な口腔機能や経口摂取を維持することができる。そしてまた,オーラルフレイルを予防することによって,オーラルサルコペニア(口腔に関連するサルコペニア)も予防できる。

 そのためには,ライフステージごとのかかわりが重要であり,回復期においては退院後の社会復帰に向けて患者本人や家族に口腔ケアの啓発を行うことも大切である(写真)。

写真 患者さんのご自宅にて(写真中央が筆者)。何気ない会話も大事なリハビリになっている。

 口腔の問題はとかく見逃されることが多い。医科歯科連携を通して「口腔の問題は見逃さない」未来をつくっていくことは,高齢社会においての最重要課題であると思っている。

臨床研究が歯科衛生士の未来を変える

若林 秀隆氏
(横浜市立大学附属市民総合医療センター
リハビリテーション科講師)


 白石さんは,回復期リハビリテーション病棟だけでなく,全ての病棟に歯科衛生士を配置すべきと考えている。私も同感である。それには,歯科衛生士の介入効果を示す臨床研究が必要である。そこで,歯科衛生士が介入すると,日常生活自立度,自宅退院率,院内死亡率が有意に改善するというエビデンスをつくった。今後,歯科医師との緊密な連携の下で,回復期リハビリテーション病棟専任の歯科衛生士が,口腔状態の悪い患者の口腔機能改善にかかわる場合の評価を要望したいと白石さんと私は考えている。

 臨床研究を行う目的の一部は,患者の生活機能向上や医療制度・政策の改善である。口腔状態の悪い患者に歯科衛生士が介入すると,生活機能は向上する。それと同様に,医療制度・政策によって医科歯科連携をより推進するためには,歯科衛生士による臨床研究が大切である。白石さんをはじめ,多くの歯科衛生士が質の高い臨床研究を行い,論文を執筆して,歯科衛生士の未来を変えることを期待している。

(了)

参考文献
1)白石愛,他.高齢入院患者における口腔機能障害はサルコペニアや低栄養と関連する.日静脈経腸栄会誌.2016;31(2):711-7.
2)Clin Nutr. 2018[PMID:30538050]
3)Geriatr Gerontol Int. 2019[PMID:30517977]


しらいし・あい氏
熊本県歯科医師会立熊本歯科衛生士専門学院卒。歯科クリニック,療養型病院,訪問歯科,老健などに勤務後,2011年より社会医療法人熊本丸田会熊本リハビリテーション病院歯科口腔外科。第32回日本静脈経腸栄養学会学術集会(2017年)にて「脳卒中回復期の口腔問題とサルコペニアとの関連――オーラルサルコペニアの新提言」でフェローシップ賞受賞。歯科衛生士,NST専門療法士。