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第3277号 2018年6月18日


【寄稿】

精神科身体合併症にどう対応するか

本田 明(東京武蔵野病院内科医長)


高齢化の影響で増加する身体合併症

 精神疾患に身体疾患が合併した状態を,精神科身体合併症または身体合併症と呼ぶ。定義はさまざまであるが,狭義には「一定重症度の身体疾患を治療するに当たり,精神疾患がそれを妨げる要因となっている状態」を指す。一般的に行政の身体合併症医療システムでは,精神疾患と身体疾患の重症度ごとに治療を行う病院を選定していくため,これに近い定義が用いられることが多い。

 一方,広義には「精神疾患患者において,あらゆる身体疾患を合併した状態」も身体合併症である。臨床現場では精神疾患,身体疾患の重症度にかかわらず,精神疾患特有の症状・行動や薬剤の副作用などを考慮しながら身体疾患を治療していくので,このような広義の定義でとらえることとなる。

 身体合併症の患者数についての,全都道府県で統一された集計はない。しかし30年ほど前から精神科患者身体合併症医療事業を運営している東京都では,入院件数が近年増加傾向にある(1)。増加の要因としてまず考えられるのは,精神疾患患者層の高齢化である。増加する認知症患者はもちろん,統合失調症患者も加齢とともに身体疾患を合併する割合が高くなる2)

 東京都精神科患者身体合併症医療事業における緊急入院件数(文献1を元に作成)
上記は緊急入院件数のみ。東京都福祉保健局へ問い合わせたところ,緊急を要しない入院件数は非公表であるが,緊急入院と合計した全体数も年々増加しているとの回答であった。

 精神疾患患者においてどの身体疾患を合併する頻度が高いかは,医療者自身がどのような治療機能を持つ病院または病棟に勤務しているかにより異なる。ある調査では,総合病院精神科に身体疾患の治療目的で入院した合併症患者の内訳は,消化器疾患,呼吸器疾患が多かった(3)。このような総合病院精神科には,精神科単科の医療施設で治療困難な患者が入院するため,急性疾患や外科系疾患が必然的に多くなる4)。一方,精神科単科の医療施設の場合,軽症の身体合併症は自施設で治療するので,統合失調症を主体とする施設であれば糖尿病などの代謝疾患が,認知症など高齢者が主体の施設であれば高血圧症,慢性心不全などの循環器疾患が上位に挙がる。また一般身体科であれば,自傷または自殺企図による急性薬物中毒や外傷を数多く扱うことになる。

 総合病院精神科に入院した身体合併症の内訳(文献3を元に作成)

合併の状況はさまざま,ポイントを押さえた対応を

 先に述べた広義の定義でとらえると,身体合併症は大まかに下記の5つに分けることができる。

●精神疾患患者に偶然発生したもの
 あらゆる身体疾患が挙げられる。患者の中には陰性症状,疾病否認,認知機能低下などのため自身で症状を訴えることがなく,相当進行してから身体疾患が発見されることがある。精神症状によって隠された身体疾患を早期に発見するためには,患者のわずかな変化をとらえられれば一番良いが,結局のところ身体診察,血液生化学検査,検尿,胸部X線,心電図など基本的な検査を定期的に行うのが現実的だ。

●向精神薬の影響や副作用によるもの
 向精神薬の副作用は注意をしていても必ず遭遇する。急性経過を呈する向精神薬の副作用として,肺炎,イレウス,悪性症候群,横紋筋融解症が比較的よく見られる。低ナトリウム血症,好中球減少症,QT延長症候群などは検査しない限り診断がつかない。リチウムや抗てんかん薬は長年同じ用量を飲んでいても体調によって代謝や排泄が遅延し,中毒症状を呈することがある。高血糖や脂質異常などの副作用も,長期的には患者の心血管イベントリスクを上昇させることになる。今後も高齢者が増加するため,向精神薬の量や種類をいかに抑えるかがポイントになる。

●患者の精神症状や行動によるもの
 代表的なものに摂食障害による低栄養状態がある。アルコール依存症でも低栄養,肝障害,膵炎が見られることがある。長期間の昏迷状態で生じた褥瘡,認知症患者の徘徊中の熱中症などもこの分類に当てはまる。これらは患者の行動が問題になるので,身体科の一般病床では対応が難しいケースも多い。
 自傷や自殺企図による身体合併症は,もっぱら身体科医が担うことになる。この場合,身体科医としては精神症状への不安から,早急に精神科医へ患者管理を移行させたい一方,精神科医は身体症状への不安から,それを渋りがちになる。この過程で医療者同士のトラブルや感情的問題に発展しやすいので,お互いの妥協点を探ることが必要になる。

●身体疾患により精神症状を来したもの
 いわゆる器質性精神障害がこれに当たる。精神症状が前景にある場合は見落としが起きやすく,身体科医は精神症状を見ただけで精査せずに精神科へ紹介しがちである。軽度の意識障害や急性の認知機能低下などは器質性精神障害を示唆するが,基本的に精神症状の観察のみでは純粋な精神疾患か器質性精神障害かは鑑別できない。よって,全ての精神症状に対して身体スクリーニングが必須になる。

●その他
 m-ECT(修正型電気痙攣療法)の合併症,悪性緊張病,てんかん,身体表現性障害など,精神疾患に付随するさまざまな身体的問題が挙げられる。

予想外のこんな症例に出会うことも

 身体合併症では,通常の身体医療では考えつかない,次のような患者の状態や行動が見られることがある。見かけにとらわれず,患者の変化を見逃さないことが重要になる。

・大腿骨頸部骨折で歩いている神経梅毒患者
・ショック状態でも普通に食事をとっている統合失調症患者
・腹膜炎を起こしているが痛みを全く訴えない統合失調症患者
・黄疸と思ったら海苔の偏食による高カロチン血症の神経性無食欲症患者
・魚や肉を全く食べず巨赤芽球性貧血で輸血が必要な統合失調症患者
・血糖値50 mg/dL台でも元気いっぱいな神経性無食欲症患者

その患者,本当に「身体的問題なし」か?

 患者に精神疾患既往歴があったり担当医が患者に陰性感情を抱いたりしたため,身体科で十分な精査や検討がなされずに,精神症状による訴えとして精神科に紹介されてしまう残念なケースに遭遇することがある。

・統合失調症患者の食欲不振で精神科紹介
⇒ 実は卵巣がん
・倦怠感の訴えのためうつ病疑いで精神科紹介
⇒ 実はアジソン病
・執拗な頭痛の訴えのため神経症疑いで精神科紹介
⇒ 実は頭部の帯状疱疹
・認知症患者の食欲不振で精神科紹介
⇒ 実は老衰

 他院からの「身体的に問題ありません」という診療情報はうのみにせず,身体疾患の可能性も十分に考慮する必要がある。

 身体合併症は精神科医にも身体科医にも敬遠されがちで,医療行政上も課題が多い領域だが,患者や家族などの当事者にとっては切実な問題である。より多くの医療従事者が身体合併症に少しでも関心を持っていただけたらと思う。

参考文献・URL
1)東京都病院経営本部.第4回都立病院経営委員会「今後の都立病院の担うべき医療の方向性」に関する検討部会 資料1精神科身体合併症医療の状況.2017.
http://www.byouin.metro.tokyo.jp/hokoku/kaigi/documents/05_2901_siryou1.pdf
2)厚労省.第9回今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会 資料5精神病床の利用状況調査結果報告(詳細).2008.
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/09/dl/s0903-7g.pdf
3)小林孝文,他.地方における精神科領域の身体合併症に関する研究.平成19-21年度厚労科研総合研究報告書「精神科救急医療,特に身体疾患や認知症疾患合併症例の対応に関する研究」(研究代表者 黒澤尚).2010.
4)長井信弘,他.精神科で身体疾患をみる――立川病院の経験を通して.臨床精神医学.2014;43(6):893-98.


ほんだ・あかる氏
2000年長崎大精神神経科入局。精神科一般,離島医療,救命救急センター,精神科身体合併症病棟(MPU),訪問診療などを経て現職。精神保健指定医,日本精神神経学会専門医・指導医,日本総合病院精神医学会専門医・指導医,日本専門医機構救急科専門医,日本プライマリ・ケア連合学会認定医・指導医。編著書に『精神科身体合併症マニュアル(第2版)』『看護師のための不穏・暴力対処マニュアル』(いずれも医学書院)などがある。