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第3268号 2018年4月9日


【対談】

リスクを外来で,うまく伝えたい君へ

多摩ファミリークリニック待合室のキッズスペース前にて
喜瀬 守人氏(医療福祉生協連 家庭医療学開発センター副センター長/久地診療所所長)
大橋 博樹氏(多摩ファミリークリニック院長)


 外来は「リスクを伝える場面」の連続である――。病状や治療の口頭説明から検査や手術の同意まで,外来診療での医療者と患者のコミュニケーションの要諦はリスク認識の共有にあるだろう。しかし,リスクの伝え方の教育は卒前・卒後とも十分に行われているとは言い切れない。現場で役立つリスクコミュニケーションの習得のために,研修医は何を知り,指導医はどう教えればよいか。

 プライマリ・ケア領域で研修医を指導し,自らも外来診療の最前線で患者との合意形成を重ねてきた大橋氏,喜瀬氏に,外来で誰もが意識すべきリスクコミュニケーションの心掛けをお話しいただいた。


大橋 研修医だった15年ほど前を振り返ると,外来で患者さんへのリスクの説明に苦労した思い出があります。症状説明で患者さんに必要以上の不安を与えたり,患者さんが手術や処置の危険性を理解せずに同意書にサインしたように思えて私のほうが不安を覚えたり。それ以来,リスクコミュニケーションに関心を持っていました。

喜瀬 私もかつて同じような状況に悩みました。患者さんとのコミュニケーションの重要度が高いプライマリ・ケア領域にかかわってきたので,リスクコミュニケーションとは何かを考える機会は多かったです。今は指導医の立場で,そういった葛藤の渦中にいる研修医をよく見ます。

 大橋先生は2016年の日本プライマリ・ケア連合学会にて,リスクコミュニケーションをテーマにワークショップを開催しましたよね。「リスクを伝える,その極意」というタイトルでした。

大橋 はい。発案は当院の若手医師で,外来診療で判断に迷う場面を題材に,難しさの要因と対応を検討しました。若手の参加者が多く,関心も高い様子でした。

喜瀬 臨床現場では限られた時間で円滑に合意形成を進める必要があり,特に外来では欠かせない技術です。

大橋 リスクコミュニケーションはリスクを正しく患者さんに理解してもらった上での合意形成プロセスです。基本的な考え方は外来に限らず,医師であれば誰でも持つ必要があるでしょう。

 円滑なリスクコミュニケーションに必要なのは,説明時に専門用語を多用しないなどのテクニックだけではありません。理論的知見に基づき,自分のコミュニケーションの癖にも気を付けながら,客観的に状況を見る必要があります。今日は,研修医と若手医師に知ってほしい知見やメタ認知の視点を議論できればと思います。

目的は合意形成と信頼関係構築

喜瀬 医学部では病態や治療は詳しく学ぶものの,そのリスクを医師として患者さんや家族に話すことを想定した教育は少ないです。まずはリスクコミュニケーションが臨床のどのような場面に相当するか,定義を交えて話し合いましょう。

大橋 リスクコミュニケーションは,リスクの特質やレベルを分析するリスクアナリシスの3要素の一つです。リスクアナリシスは,科学的にリスクの種類と程度を評価する❶「リスク評価」,❶に基づき,可能な範囲でどう対応するかという❷「リスク管理」,そして❶,❷に基づいて他者に伝える❸「リスクコミュニケーション」から成ります1, 2)。臨床でのリスクコミュニケーションは,医師が患者さん・家族の立場を踏まえ,リスクの種類と程度,対応を患者さん・家族と共有することと言えます。

喜瀬 つまり,手術前のインフォームド・コンセントの場だけでなく,日常診療もリスクコミュニケーションに当てはまりますね。風邪などを診る場面でも,患者さんへ見立てを情報提供し,合意の上に治療を進めていくという同じ構造です。

大橋 その過程で特に大事なのは,非医療者である患者さんの一般的感覚と,医学的な正論のギャップを認識し,ギャップを埋めていくことです。

 間違えてはならないのが,リスクコミュニケーションの目的は,患者さんを論破し考えを変えさせることではありません。また,望まれない結果が起きたときの訴訟リスクの回避が目的でもありません。めざすべき到達点は,リスクをわかりやすく伝えた上での合意形成と,合意に至るまでの信頼関係の構築です。

 医療はどうしてもリスクを伴いますから,結果が良くても悪くても,お互いに責任を共有する必要があります。そのためには医師や組織に対する患者さんの納得と信頼が不可欠です。

あなたのコミュニケーション,説得型or思考停止型?

大橋 自身の経験と研修医指導を通じて,臨床でのリスクコミュニケーションの失敗は2つのタイプに大別されると考えています。

 1つは「説得型」のタイプ。あらかじめ答えがあって,その結論を選ぶよう患者さんに迫ります。もう1つは「思考停止型」。副作用や合併症の可能性などの客観的事実を伝えるだけで,それ以上はフォローしないタイプです。

喜瀬 この分類には同感です。「説得型」はどんな状況で起こりやすいのでしょう。

大橋 医学的に推奨される選択肢がはっきりしているときです。プライマリ・ケア連合学会ワークショップでの事例を紹介します。この患者さんに,あなたは何をどう話しますか,と問いました。

<事例>

30代女性。これまで喘息で定期通院。症状コントロールに吸入長時間作用型β2刺激薬/ステロイド配合剤を使用。以前,吸入薬を減量・中止した場合は症状増悪が見られた。
今回,初めての妊娠が判明。ステロイド薬が胎児に及ぼす影響を心配し,できれば薬は使いたくないという。

喜瀬 参加者は話をどう展開していましたか。

大橋 案の定,参加した研修医は薬を使うよう一生懸命説得していました。

喜瀬 薬の影響よりも発作時の低酸素状態のほうが胎児にとって危険と推定され,薬の使用が推奨されていますからね。先生はその研修医にどんなフィードバックをしたのでしょう。

大橋 今回は薬を処方せず,経過を見る合意形成を助言しました。薬なしで症状が出れば,「赤ちゃんのために治療しないといけませんよね」と次回促せばよいと。それに対して,病院勤務の若手医師からは,「胎児に危険がある以上,吸入ステロイドを使うように説得し続けることが主治医の務めだ」との声もありました。もちろん,この医師の理屈は正しい面もあります。

喜瀬 胎児に及ぶリスクへの理解が不十分なため,患者さんは胎児に害を及ぼすかもしれないという見方ですね。しかし,患者さんが副作用への恐怖感でいっぱいのときに医学的正論を話しても,患者さんには聞き入れる余裕がありません。むしろ医師への不信感を生むきっかけとなってしまいます。

大橋 1回で決着をつける必要がないのが一般外来の利点です。薬を使う選択肢を残しつつ,患者の考えを踏まえた落としどころがあると気付いてほしいですね。

 もう一つのタイプ,「思考停止型」にはどんな問題があると思いますか。

喜瀬 説得型とは反対に患者さんの意向に従う意識が強すぎ,医師としての見解を伝える役割をおろそかにしてしまうことでしょうか。手術の成功率や手術をしない場合の転帰を説明するだけで,「では,来週までに手術をするか決めてきてください」と言い放ち,意思決定をサポートしない医師はときどきいます。

大橋 患者さんが医学的にあまりに妥当でない決定をした場合に,考え直すよう促すのは医師の役割です。説明には患者さんがその情報をどう解釈すべきか意見を添えるべきでしょう。データだけでなく解釈の方法を伝えないと,後から問題が生じたときに,「こうなるとわかっていたのに,なぜ言ってくれなかったのか!」という衝突の原因にもなります。

喜瀬 この2つのタイプほど極端でなくとも,皆どちらかの傾向は持っています。また,自分の詳しい分野は説得型になりがちで,不得意分野は思考停止型になりやすい。そういった特徴を把握しておくべきです。

客観的情報と患者の主観にはギャップがあると認識しよう

大橋 では,ここからはリスクコミュニケーションの難しさとその要因を整理していきます。リスクコミュニケーションに齟齬が起こると,患者さんは落ち着かなくなったり,怒ったりします。診療中に,「この患者さん,何をそんなに気に掛けているんだろう?」と思うことはあるでしょう。喜瀬先生は,リスクコミュニケーションの難しさは何に起因すると考えていますか。

喜瀬 2つあります。1つは,重大な情報を提示する経験の少なさです。

大橋 特に研修医は何をどのように話すべきか,難しさを感じるでしょうね。

喜瀬 日常診療からリスクの伝え方を意識することで,特別な場面でも適切に対話できるまで腕を磨くことができるでしょう。

 もう1つは転帰の個別性と不確実性にあります。例えば,心房細動症例への抗凝固薬の投与では,心原性の脳梗塞を発症する可能性は減るものの,出血リスクは増加します。脳梗塞の発症率と出血の発現率はそれぞれ確率としては説明可能です。しかし,患者さんにとって重要なのは確率ではなく,自分自身に起こるか,起こらないか。この問いに医学は明確に答えられない。

大橋 客観的情報と患者さんの主観の間に,そもそもギャップがあることは意識する必要がありますね。さらに,医師の主観と患者さんの主観の間にもギャップが生じます。その原因をリスク認知の観点から説明していきましょう。

患者の主張は無知ゆえではない

大橋 人は普段から,潜在するリスクを直感的に評価しています。リスクの対象や大きさの感じ方は人によって違いますし,その人を取り巻く状況によっても変わります。だから,医師と患者さんのリスク認知にギャップが生じるのは必然です。診療でこのギャップを感じたことはありませんか。

喜瀬 先日,微熱を主訴に来院した患者さんがそうでした。一般的な風邪症状で,インフルエンザ迅速検査は不必要との見立てを伝えました。でも,強めの口調で検査を求めてきたのです。

 話を聞くと,患者さんは勤め先で3日後から始まる旅行の幹事で,インフルエンザで突然休むわけにはいかないからと来院したらしい。患者さんの関心は3日後の体調で,そこを出発点にした診療と説明を求めていたのです。

大橋 患者さんの関心事を聞かずに,「その程度の症状であれば,医学的に薬や検査は不要です!」などと突き返したら,もう大変でしたね。

 最近,私もリスク認知バイアスを再認識した例がありました。子どもに予防接種を受けさせたくない方が来院したんです。医学的利点を説明しても,絶対に嫌だと。でも,あるとき接種の合意に至ったのです。

喜瀬 展開が進んだのはなぜですか?

大橋 子どもを将来,海外の学校に入れたいとわかり,海外では予防接種を受けていないと入学許可が下りないことが多いと話したからです。打って変わって,接種へと話が進みました。

喜瀬 2例に共通する教訓は,患者さん・家族が,無知ゆえに医学的見解に反する主張をしていると決め付けてはならないことですね。医師として医学的視点を持つのは欠かせませんが,合意形成には患者さんの関心事や,仕事や暮らしというコンテクストの共通理解が必要です。この「急がば回れ」の考え方は,患者と医師が共通の理解基盤を有することを目標とする「患者中心の医療の方法」3)に通じるものです。

指導医は第三者的視点から共通理解できているかを見て

大橋 このような難しさがあるリスクコミュニケーションを,研修医に対してどのように指導すべきでしょうか。先に話した「説得型」「思考停止型」の分類に基づき,どんなアドバイスができそうですか。

喜瀬 「説得型」の人の場合,いずれ患者さんからの反発という壁にぶつかります。「その言い方は何だ!」と言われてしまうんです。その機会をとらえてフィードバックします。患者さんがなぜそんな反応をしたかを軸に,問題点を整理する。もちろん,トラブルが起こる前に情報をつかめば,その時の指導が大事です。

 医学的視点から患者さんのためを思うばかり,自分なりの正義を振りかざしたい時期が誰でもあります。そこに違う視点を持ち込むことが指導医の役割でしょう。

大橋 知識も技術もつき,自信が湧くころだからこそ陥りやすいのでしょうね。「思考停止型」の人に対してはいかがですか。

喜瀬 客観的情報だけでなく,自分や自分の家族がその状況に置かれたらどう判断するかを説明するよう助言してはどうでしょうか。

 後期研修医のころ,胃生検組織診断分類でグループ3(胃腺腫)と診断された患者さんに,がんと良性病変の中間とだけ説明してしまったことがありました。2週間後の外来にて,患者さんに恐怖感でその間ずっと眠れなかったと言われ,大きな衝撃を受けたんです。指導する立場になって以来,この例を思い返し,研修医が患者さんに対して自分の見解を伝えようとしているか,意図が伝わっているかのフィードバックを大切にしています。

大橋 研修医のリスクコミュニケーションがどちらのタイプかを気付かせ,注意点を教えるのが指導医の役割です。第三者の視点から研修医を観察してもらいたいですね。

大橋 ここまでのお話を踏まえて,研修医へメッセージをいただけますか。

喜瀬 自分のコミュニケーションのタイプを知ることと,患者さんの考え方や背景を基に考えること。この2つを意識して診療に臨みましょう。

大橋 患者さんの考えを理解したと思っても,それが本当に正しいか自らを疑うことも重要です。患者さんや指導医,同僚と話しながら,自分の見方を常に修正する意識を忘れないでほしいです。信頼関係を基盤に,「お前に任せたよ」と患者さんに言ってもらえる,リスクコミュニケーションの達人をめざしていただければと思います。

(了)

参考文献
1)西澤真理子.「やばいこと」を伝える技術.毎日新聞出版;2017.
2)岩田健太郎.「感染症パニック」を防げ!リスク・コミュニケーション入門.光文社;2014.
3)Stewart M, et al. Patient-Centered Medicine――Transforming the clinical method. 3rd ed. CRC Press;2013.


おおはし・ひろき氏
2000年獨協医大卒。武蔵野赤十字病院,聖マリアンナ医大病院総合診療内科・救命救急センター,亀田総合病院家庭医診療科などを経て,川崎市立多摩病院開院準備に参画,総合診療科医長として従事。10年に多摩ファミリークリニックを開業。日本プライマリ・ケア連合学会理事,同学会認定家庭医療専門医。

きせ・もりと氏
2000年琉球大卒。武蔵野赤十字病院で研修後,聖マリアンナ医大総合診療内科に入局。川崎市立多摩病院立ち上げに参画,09年から久地診療所に勤務し,11年から現職。日本プライマリ・ケア連合学会理事,同学会認定家庭医療専門医・指導医。『総合診療』誌で連載「総合診療専門医(仮)セルフトレーニング問題」を分担執筆。