【寄稿】

安全で質の高い看護を急性期病院で提供するために
「抑制しない看護」を今こそ実現しよう

嶋森 好子（岩手医科大学看護学部学部長・共通基盤看護学講座教授）

　急性期病院では，侵襲性の高い処置やケアが行われ，生命にかかわるライン類が装着されていることから，「患者の安全確保」を理由に患者を抑制することがある。しかし，入院して手術を受けた高齢患者が，回復後も「抑制されたトラウマ」から抜け出せず，せん妄状態が続くことがある。

　筆者と野村陽子氏（岩手医大地域包括ケア講座教授）は座長として，第35回日本看護科学学会学術集会（2015年12月5～6日）の交流集会「急性期病院における認知症高齢者看護の支援体制を考える」を，続いて翌年の第36回同学術集会（2016年12月10～11日）の交流集会「急性期病院における認知症高齢者看護の新たな対策を考える」をそれぞれ開催した。

　この2回では，急性期治療の場で認知症高齢者に抑制を行わないために，どのような支援を行っているかを紹介した。例えば，急性期病院で認知症カフェを立ち上げた事例や，病院で問題行動を起こす認知症患者も早期の退院によって自宅で問題なく生活できるといった訪問看護ステーション管理者からの報告などである。これを受け私は，抑制を行わなくても安全なケアを提供できるとの確信を得た。

抑制廃止の鍵を握る看護管理者

　交流集会の経験から，急性期病院で抑制しないケアを提供するには，看護管理者が決断しなければ解決できないと考えた。そこで，第21回日本看護管理学会学術集会（2017年8月19～20日）では，「急性期医療現場で，認知症状を呈する患者に『抑制しない看護』を実現する――看護管理者の取り組みとシステム化」をテーマに指定インフォメーション・エクスチェンジを開催した。

　引き続き筆者と野村氏が座長を務め，4人の演者が発表した。初めに老人看護専門看護師の日向園惠さん（石巻赤十字病院）が自身の調査結果^1）から，看護職位によって抑制に関する認識に違いがあることを紹介した。看護部長と現場の看護スタッフの抑制廃止に関する認識が同様に「どちらともいえない」との傾向に対し，看護師長は抑制が必要と考える割合が高いとの結果が示唆された。日向さんは「分析は今後行う予定だが，抑制廃止の鍵を握るのは看護師長」との認識を示した。

　次に，吉村浩美さん（聖隷三方原病院総看護部長）から，自身が評議員を務める日本老年看護学会が公表した「急性期病院において認知症高齢者を擁護する」立場表明^2）の内容と意義が紹介された。この表明は，「認知症ケアの原則に基づき，急性期病院で働く看護師（看護職者）に対して看護の方向性を示すとともに，医療・ケアチームの連携協働を図り，かつ急性期医療を受ける認知症高齢者とその家族の安心と安寧を保証する看護を推進すること」を目的に発表された。

　抑制の弊害は，身体的に「関節拘縮，筋力低下，褥瘡，（中略）食欲低下や便秘，失禁などさまざまな症状を引き起こす」ことにある。また，「怒り，屈辱，あきらめ，不安といった精神的な弊害がおこり，せん妄やBPSDの要因となる」とされ，「向精神薬を使用する場合には誤嚥や転倒といった影響」が心配される。さらに「ケア提供者のケア意欲を低下させる」と記され，患者の心身のみでなく，看護職自身にも影響を与えると指摘した。

病院内の共通認識が必要に

　続いて，2人の看護管理者が抑制廃止の取り組みを報告した。初めに，桑原安江さん（京都市立病院副院長・看護部長）が「抑制に依存しない看護への道」と題して発表を行った。現在，同院全体で「抑制低減」に取り組んでいる。転倒・転落の数は多少増えたが，損傷レベルに変化がないことを紹介し，抑制しなくても重大事故には至っていないと報告した。

　桑原さんはかつて京大病院で，筆者と同じ時期に専任医療安全管理者として働いていた経験を持つ。患者の安全確保に関心があり，抑制廃止が患者の事故発生に必ずしもつながらないとするデータをしっかり取っていた。筆者の経験でも，抑制や4点柵の設置により，抑制を外したり高い柵を超えようとしたりして，かえって大きな損傷が生じたことがあった。

　小藤幹恵さん（金沢大病院看護部長兼副病院長）からは，「高度急性期医療の場での抑制しない看護へのチャレンジ」と題し，ICUも含む抑制ゼロに向けた挑戦の経過が紹介された。同院の取り組みは2007年に始まり，看護部理念との関連の明確化や，医師も含めた多職種との連携などさまざまな取り組みがなされた結果，大学病院の全病棟で「抑制ゼロ」を達成した。

　実現の過程で得た，患者・家族からの感謝の手紙を紹介するなど，共感を得る発表となった。詳細は『看護管理』誌^3）にも紹介されている。

「安全確保のための抑制」とはならない

　参加者とのディスカッションでは，質問は次の2点に集中した。

　1つは，せん妄などを起こしている患者を本当に抑制せずにケアできるのかというものだ。抑制廃止を実践する2人は，「抑制をしなければ見守る人が必要になる」「その応援は院内の各職種から支援を受けられる体制とし，必要な支援を行うシステムを作ることで見守りを実現した」と回答。看護師を増員せずにそれは達成できたのかという質問に対しては，一時的に夜勤の人員を増やすも，全体の増員はしていないとのことだった。

　両者の看護部では，抑制廃止を病院の課題として取り上げており，多職種の協力が得られるように働き掛けている。そのため，スタッフも安心してケアを行っているという。桑原さんからは，急きょ夜勤支援に入った師長も見守りの意識が共有されており，夜間に「風呂に入る」と言って裸になろうとする患者を抑制せずに見守っていたところ，そのまま落ち着いて入眠したという例が紹介された。

　もう1つは，「事故が起きたらどうするのか，その責任はだれが負うのか」というものだった。同じく2人からは，「抑制がかえって大きな問題や障害を起こすことがあり，抑制せずに見守ることで患者の安全を脅かす事態は生じていない」との見解が示された。参加者からは，「これまで，『患者の安全確保のために抑制をする』と考えていた自分の考えは間違いだった」と確認する発言があった。これは，重要な発言だと考える。「安全確保と抑制ゼロ」は同じ次元で考えることで質の高いケアを実現できるのであって，「安全確保のために抑制」とはならないはずだと筆者はあらためて確認した。

　抑制は，相手が自由に動く権利（人権）を剥奪する極めて重大な行為である。そのため，抑制した場合は，責任は抑制した医療者（病院）側に全面的にある。抑制によって有害事象が起こる可能性もあり，安全確保には見守りが必須となる。であるならば，抑制しないで見守るほうが看護師のジレンマも少なくなるのではないか。この体制の確保が看護管理者の責任である。

急性期病院は抑制廃止に本腰を

　これまでの議論から，「抑制しない看護」の実現に必要な取り組みを整理すると，表のようにまとめられる。

表　抑制しない看護の実現に向けて

　1999年から2000年に看護師がかかわる重大な医療事故が発生し，医療安全への取り組みが本格化された。医療法やその施行規則が改正され，医療安全に関する制度は大きく変わった。筆者がプログラム作成にかかわった^4），行政処分を受けた看護師等の再教育でも当初，教育を受ける者の3分の1が事故の当事者だったが，今日では1人または0人となり，事故の法的責任も個人から組織になるなど，その様相は大きく変わっている。「安全のために抑制を行う」との考えに看護職が縛られることなく，質の高い安全な看護の提供のために「抑制を廃止する」方向へとパラダイムシフトが必要である。急性期病院における抑制廃止が推進されることを期待したい。

◆参考文献
1）日向園惠，他．地域医療支援病院における高齢患者への身体拘束に関する看護職の認識――看護部長・看護師長・看護スタッフの調査より．第47回日本看護学会ー看護管理ー学術集会抄録集；2016：469．
2）日本老年看護学会．「急性期病院において認知症高齢者を擁護する」日本老年看護学会の立場表明．2016．
3）小藤幹恵．患者の心と深く響き合うことが，看護の専門性を高める――看護部全体で取り組む「抑制しない看護」に向けたチャレンジ．看護管理．2017；27（1）：26-30．
4）嶋森好子．平成19年度厚労科研事業総括・分担研究報告書．行政処分を受けた看護師等に対する再教育プログラム作成に関する研究（主任研究者 嶋森好子）．2008．

しまもり・よしこ氏
1968年川崎市立看護学院卒，71年神奈川県立看護専門学校公衆衛生学科卒。女子栄養大栄養学部二部栄養学科，放送大教養学部を卒業。川崎市立川崎病院，東京都済生会中央病院，同向島病院などを経て，99年日本看護協会常任理事。2002年京大病院看護部長，07年慶大看護医療学部教授，10年東京都看護協会長。16年より岩手医大看護学部の設置準備に携わり，17年より現職。日本臨床看護マネジメント学会理事長，医療の質・安全学会理事など役職多数。