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第3205号 2017年1月2日


【寄稿】

暮らしを支えるがん対策とは


がん医療にかかわる人々は患者・家族・医療者と多岐にわたる。一人ひとりのニーズに即したがん医療の実現に向け,これからのがん対策には何が求められ,どう行動に移せばよいのだろうか。在宅医療・がん看護・患者団体,それぞれの立場から見据える「次の10年」とは――。


2027年がん診療連携の未来予想図

川越正平(あおぞら診療所院長)


 がんに代表される専門性の高い疾患を有する患者に対して,生活の視点に基づく併存疾病の管理や療養生活に対する指導を行う医療の必要性が,2027年の今では広く認識されるようになった。化学療法を開始する時点で患者が居住する地域の診療所医師を副主治医(かかりつけ医)として選定する「二人主治医制」が診療報酬で評価されるようになり,医療現場にすっかり定着している。神経難病や心不全をはじめとした臓器不全で入院歴のある患者についても,副主治医を構えるようになった結果,再入院率が低下した。

 かかりつけ医は,糖尿病や慢性腎臓病など,生活や環境に関するアドバイスが必要不可欠な併存疾患について,その管理を第一に担当する。また,発熱等の変化があった場合,患者はまず副主治医の診療所を受診する。上気道炎等の軽微な急性疾患なのか,肺炎等の重篤な合併症なのか,化学療法や腫瘍熱等がんに関連する病態なのかについて,大まかな見極めまでを副主治医が担当する。そして,必要に応じて主治医であるがん治療医に連絡し,速やかな対応につなげる。

 さらに副主治医は,主治医の依頼に基づいてがん診療の一翼を担う。例えば,化学療法から2週間後のデータをチェックするための採血を副主治医診療所が実施し,その検査結果を,2017年以降に新たに整備された「地域電子伝言板」にアップする。外来の合間に採血データを適宜閲覧することによって,患者が病院に通院することなく,病院主治医は「白血球数が減少していたから次の化学療法を1週間延期する」という判断ができる。患者には保険証と同じサイズのカードが発行されている。そこにあるQRコードの提示をもって医療機関がクラウドにアクセスできるこの連携システムは,廉価で簡便であり,ICTが苦手な医療従事者にとっても使いやすい。

 過去に行った地域連携の実績を全てのがん診療連携拠点病院が登録し,それらの情報を集約する拠点病院間の連携体制も整ったため,地域の緩和ケア提供状況の把握が格段に向上した。例えば,ある地域で過去に頭頸部がん患者を担当した経験のある診療所の有無や,その経験値がわかることは,連携先を選定する際に大いに役立つ。

 そんなある日,化学療法を開始することになったある進行がんの患者について,地域連携カンファレンスが行われることになった。MSWは,地域の医療資源,そして家族や住環境が有する問題点などについてレビューした。

 この患者が住む地域の場合,日常生活圏域にはがん診療経験を有し在宅医療に取り組む診療所である「がん診療連携応需医療機関」(地域密着型と広域専門型がある)は存在しないが,幸い隣接している圏域に2つの「地域密着型診療所」があり,隣の市には広域在宅医療に取り組む在宅専門のクリニックが1つあるとのことだった。

 この患者に対して,主治医であるがん治療医が病状説明の場を設けた。その席上で先の3つの医療機関が提示され,患者は1つの診療所を副主治医として選んだ。そこで主治医は,「その先生なら知っているから,今から電話してお願いしましょう」と,患者の目の前でその診療所に電話をかけ,診断の詳細やこれまでの経過,治療方針,依頼したい診療分担の内容について,手短に伝えた。この演出の効果は絶大であり,不安げだった患者の顔はみるみる安堵の表情へと変わっていった。ちなみに,この診療所医師と病院治療医は,以前に一度電話で話したことがあるだけだった。


かわごえ・しょうへい
1991年東医歯大卒。虎の門病院内科レジデント,同院血液内科医員を経て,99年在宅医療を中心に行う「あおぞら診療所」を千葉県松戸市に開設,2004年より現職。地域のがん患者の在宅緩和ケアも担う。


社会で創るがんサバイバーシップケア

小松浩子(慶應義塾大学看護医療学部教授)


 がん医療の進歩によって命が救われ,社会の中で生活しながらがんの治療およびフォローアップを受ける「がんサバイバー」が増えている。しかし,サバイバーにとっては治癒や健康状態の回復が全て保証されるわけではない。多くは疾病そのものの他に,副作用や障害,QOLの低下を経験している。直面する問題は多様であり,うつ,再発に対する恐怖,性機能障害,対人関係性の問題,勤務状況,社会活動,家事能力の制限,収入源などに関する心理・社会的な影響をもたらす。米国では既に,米国医学研究所(Institute of Medicine)からサバイバーシップケアの4つの本質的要素に関する勧告が出され,国を挙げてサバイバーシップケアを推進している。 

 では,翻ってわが国はどうだろうか。サバイバーの実態把握や対策は緒についたばかりで,がん患者の就労支援や二次がんの予防などが,がん対策推進基本計画にようやく盛り込まれたところだ。そこで,サバイバーシップケアについては,策定予定の次期がん対策推進基本計画の目玉とすべきと考える。

 私が実践や研究の場で耳にするがんサバイバーの声は,切実だ。がん化学療法による認知機能障害を体験している乳がん患者は,「自分が真空管になったようで,何も考えられないことがある」と語る。そうなると,治療の継続と仕事の両立も危うくなってしまう。また,ある若年性乳がん患者は,まだパートナーもいない中で,化学療法の前に将来母親になるための採卵をするか否かの決断を迫られ,「親にも相談できない。本当に孤独を感じた」と話した。サバイバーは孤独にさいなまれながら人生の重大事を決定しなければならない状況に立たされているのだ。

 残念なことに,サバイバーが今を生き抜く切実な経験(声)に耳を傾ける機会を,医療者は見逃してしまっているのではないだろうか。確かに,短い外来診療の中で患者の凝縮された経験に焦点を合わせることは容易ではない。そこで,全国レベルのシステムとして,サバイバーシップケアをルーティーン化していかなければならない。国を挙げて推進している米国では,サバイバーシップケアを標準化して,国内のどの地域でも受けられるよう,ケアガイドラインが開発されている。がん治療に伴う副作用・二次障害に関する適切な情報提供を行う他,経過観察や二次がんの予防のためのセルフマネジメント,就労や保険に関する制度適用,心理・社会的ニーズに対するリソースの照会などが含まれている。これらのケアのめざすところは,①治療効果の最適化(副作用等のコントロールのもとに最大の治療効果をもたらす),②がんと共に生きていくサバイバーシップの質と生存期間を最大限にすることの2点である。サバイバーシップケアのプロセスを通して,人は長期的なストレスに対応し,レジリエンス(強靭さ)を獲得していくのだ。

 がん医療に携わる看護師は,がん患者の自己,生活,可能性に注目しながら,がんと共に生きる患者を導く役割を果たす。患者との関係は看護師の力の源になり,その関係性の質が患者にとって治療的な意味を持つことになる。看護師が患者に対し,門戸を開き,受け止め,気にかけていることを態度で示す。こうした患者と“つながる”準備からサバイバーシップケアは始まる。優秀なコミュニケーターは患者に安らぎを与え,沈黙の中でも患者とつながることができる。私たちはそうありたい。


こまつ・ひろこ
1978年徳島大教育学部特別教科(看護)教員養成課程卒。聖路加看護大大学院看護学研究科博士課程修了。同大教授を経て,2010年より現職。日本がん看護学会理事長。


健常な国民も巻き込む対策の実行を

天野慎介(全国がん患者団体連合会理事長)


 「救える命を救う」というがん患者や家族の切実な声を受け,2006年にがん対策基本法が成立しました。そして,がん患者や家族も委員として参画する厚労省・がん対策推進協議会においてがん対策推進基本計画を策定し,閣議決定されました。第1期基本計画(2007~11年)では,「がんによる死亡者の減少(75歳未満の年齢調整死亡率の20%減少)」,「全てのがん患者とその家族の苦痛の軽減と療養生活の質の維持向上」を10年間の全体目標とし,がん診療連携拠点病院(以下,拠点病院)が整備されました。第2期基本計画(2012~16年)では,「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」が全体目標に追加され,がん患者の就労を含む「社会的な苦痛」への対策が今日まで進められています。この新たな全体目標が第2期基本計画に加えられるに当たり,がん対策推進協議会で提案したのは,私を含む当時の患者代表の委員であり,患者・家族の声が反映されたものでした。

 さて,基本法成立から10年をへた今,「取り残された課題」と「新たな課題」について考えてみたいと思います。まず「取り残された課題」については,2015年に公開された「がん対策推進基本計画中間評価」で,「がんによる死亡者の減少」は目標の数字を達成できない見込みとなったことが挙げられます。「がん検診の受診率50%以上」も未達成ですし,たばこ対策に至っては,世界保健機関(WHO)が策定した「たばこ規制枠組条約(FCTC)」に規定された諸対策が今なお不十分です。

 がん医療の「均てん化」については,拠点病院における支持療法を含む標準治療の実施率にばらつきがあることが中間評価で示唆されました。拠点病院を受診する約1万4000人を対象に実施された「患者体験調査」では,「苦痛の制御された状態で,見通しをもって自分らしく日常生活をおくることができている」と回答した患者は57.4%にとどまっています。2016年に公開された総務省「がん対策に関する行政評価・監視」では,がん検診において受診率の統一的な算出方法を定めることや,個別勧奨・再勧奨(コール・リコール)を徹底すること,拠点病院における緩和ケアを含む指定要件の実地調査と,充足状況の確認の厳格化などが求められています。

 「新たな課題」としては,近年注目されているゲノム医療の進歩に伴うものがあります。遺伝子変異を調べ,分子標的薬で治療する「プレシジョン・メディスン(Precision Medicine)」の可能性を,がん患者や家族の権利擁護に留意しつつ,難治がん・希少がん・小児がんなどの「取り残されてきたがん」の研究や診療にまでいかに波及させていくかが課題となります。

 また,20~64歳までの現役世代のうち,毎年約22万人ががんに罹患し,全がんの5年相対生存率が62.1%となった今,「がんサバイバー」は医療機関や在宅医療の現場の中だけでとらえる対象ではなくなっています。がん患者は病院では「患者」ですが,病院を出れば「生活者」であり,さまざまな社会的役割を持った「一人の人間」です。そこで,がん患者が抱える「身体的,精神的,社会的な痛み」に対して,医療だけでなく地域全体で支えていくことが求められます。特に問題となっているがん患者・経験者の就労支援については,労働者や事業者に対する意識啓発,医師から事業者に対して就業上の配慮事項の伝達など,患者と企業,医師らが一緒にがん患者の就労支援を考えていかなければなりません。文科省が中心となって進めている学校でのがん教育の実施は,がん患者に対する正しい理解が深まるものと大いに期待しています。

 少子高齢社会の本格的な到来による「多死社会」が進む中,がんを含む介護や看取りの体制はいまだ脆弱なままです。高額抗がん剤に見られる医療費の給付と負担に関する議論も,いよいよ避けては通れない状況となっています。患者や家族の声を受け,医療や行政がそれに応える形で進められてきたわが国のがん対策。2人に1人以上ががんに罹患する現状を踏まえ,これからは,「自分にはかかわりがない」と思っている多くの「健常な」国民をも巻き込む形で進めていくことが求められています。

全がん連から塩崎恭久厚労大臣に対し,がん対策基本法改正案の成立と,新たに盛り込むべきがん対策について要望書を提出(2016年5月2日,厚労省)


あまの・しんすけ
慶大商学部卒。2000年に27歳でリンパ腫を発症。化学療法,放射線療法,造血幹細胞移植を受けた経験からがん患者支援にかかわる。悪性リンパ腫の全国患者団体である一般社団法人グループ・ネクサス・ジャパン理事長を務める。