医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第3205号 2017年01月02日



第3205号 2017年1月2日


がん対策はこう動く
次の10年を見据えた針路とは
祖父江 友孝氏(大阪大学大学院医学系研究科 社会医学講座環境医学教授)
門田 守人氏(堺市立病院機構理事長)
中釜 斉氏(国立がん研究センター理事長)=司会
宮園 浩平氏(東京大学大学院医学系研究科 病因・病理学専攻分子病理学分野教授)


 がん対策基本法(以下,基本法)施行から10年。がん医療にかかわる医療者には,次の10年,何が求められるのだろうか。5年ごとの見直しが定められているがん対策推進基本計画(以下,基本計画)は現在,第3期基本計画の2017年策定をめざし,がん対策推進協議会(会長=堺市立病院機構・門田守人氏)を中心に議論が進められている。その議論の過程で挙がるキーワードに,「個別化」「共生」「健康寿命の延伸」の3点がある。そこで本紙では,2016年4月に国立がん研究センター理事長に就任した中釜斉氏を司会に,政策・研究・予防の各領域の識者による座談会を企画。2017年,新たながん対策はどのような針路を取るのか,その展望が議論された。


中釜 基本計画策定から10年の節目を迎えた今,がん対策は医療の進歩や社会の変化に伴い新たな転換期に差し掛かっています。がん対策推進協議会に2007年の第1回から委員としてかかわり,現在は会長を務める門田先生,この10年のがん対策をどう見ていますか。

個別の課題を明らかにしいかに対策へとつなげるか

門田 2006年の基本法成立ががん対策の大きな推進力となったことは間違いありません。医療提供体制の地域格差や治療に関する情報格差を小さくすべく,がん患者さんの意見もくみながら計画された点に意義がありました。

中釜 二次医療圏に1箇所程度の「がん診療連携拠点病院」(以下,拠点病院)設置を目標とし,現在までに427(地域がん診療病院含む)に及ぶ拠点病院が整備されたことは,均てん化の大きな成果と言えます。

門田 しかし,10年で進んだ分野もあれば,時代の変化とともに新たな課題が浮かび上がってきたのも事実です。ハード面の成果はわかりやすいのですが,果たしてそれが現在のがん医療にどう反映されているか,質の評価は難しい面があります。特に懸念しているのが,2007年からの10年目標の一つ,「がんによる死亡者の減少」が目標の20%減を達成できず,17%減にとどまる見込みとされていることです。

中釜 この点について,基本計画の目標設定にかかわった祖父江先生は,経過をどう見ていますか。

祖父江 決して悲観する結果ではないと思います。目標値に近づいたという点で,医療者はこれまでの努力に自信を持って良いはずです。

門田 もちろん,この数字だけでがん対策の全てがうまくいっていないと指摘したいわけではありません。喫煙率の低下や検診受診率の向上に鈍化が見られるように,対策が十分に進んでいない点があることを考えると,個別の課題を明らかにした上で次の対策を進める指標としたい。

祖父江 おっしゃるとおりです。この10年間にがんの死亡率がどうして減ったのか,あるいは,減らない要因がどこにあるのかの分析は必要でしょう。単に全がんで死亡率が下がっているという総体で見るだけではなく,がん種ごとの分析や,高齢化の影響も含め議論していかなければなりません。

中釜 この10年の変化としては,がん研究にも大きな進歩がありました。基礎研究に携わる立場から宮園先生は,これまでをどうとらえていますか。

宮園 大きな変化は何と言っても,がんの分子標的治療薬が次々に登場し普及してきたことです。それまで治療が難しいと言われていた慢性骨髄性白血病に有効な治療法が生まれ,以降,血管新生阻害薬や上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼ阻害薬なども次々に登場しています。

 これからのがん治療は,従来の手術療法,放射線療法,分子標的治療を含めた化学療法に,免疫療法を加えた4本柱になるでしょう。さらに,これら全体を束ねるゲノム医療が進めば,がん治療の大きなパラダイムシフトが起きるはずです。

中釜 がん治療の在り方が根底から変わろうとしている今,個々の対策についても転換点にあると言えそうです。

均てん化を継続しつつも,集約化の検討が必要

中釜 この10年で均てん化が進み,それに伴う成果があったことを確認しました。他方,医療の高度化や,個々の状況に即した個別性の高いがん医療へのニーズが芽生えてきたことも確かです。こうした変化を踏まえ,2012年策定の第2期基本計画に新たに加わった全体目標,「がんになっても安心して暮らせる社会の構築」は,今後も注目すべきテーマではないでしょうか。

門田 そうですね。小児や働く世代,高齢者といったライフステージに応じたがん対策,希少がんの治療など,個別医療の必要性にスポットライトが当たったのが第2期基本計画の特徴です。多様なニーズに応えられる医療提供の体制を整えることは,がん対策でも欠かせない視点になるでしょう。

中釜 特にゲノム医療は,その専門性の高さゆえに医療資源の集約化の議論からは切り離せません。均てん化一辺倒ではない,新たな展開を考えていく必要性も出てきたと言えるのではないでしょうか。宮園先生は,ライフステージごとの治療と研究の関連についてどのような期待を寄せますか。

宮園 ゲノム医療を活用することで,小児・AYA(Adolescent and Young Adult)世代や希少がん,高齢者のがん治療の改善がさらに進むことです。がん治療を世代で分けて検討していくことは重要な切り口になるからです。

中釜 高齢者の症例については,未解明の点も多くあります。例えばゲノムの変異頻度や変異プロファイルなども異なる可能性があり,転移や進行するがんの特性も多少異なることが考えられます。小児やAYA世代のがんについては,成人や高齢者とは発がんのメカニズムに違いがあることがわかってきています。分子標的治療薬が効かない症例が各世代のがんにはまだまだあるため,そこにゲノム医療の進歩が答えを見いだしてくれれば,がん治療の新展開があるでしょう。

宮園 そうですね。ゲノム医療は専門性が高いですから,専門の医療機関や人材がどうしても限られます。実用化に向けては,均てん化の中で位置付けるのではなく,当面は特定の医療機関に医療資源を集中させる集約化の道が必要になってくるでしょう。

全国がん登録の活用が次の10年の基盤に

中釜 集約化については,均てん化とのバランスを考えたかじ取りが欠かせません。祖父江先生はどのような道筋が必要と考えますか。

祖父江 集約化に当たっては,データに基づく方向付けが必要だと思います。そこで活用すべきは,2016年1月から始まった「全国がん登録」です。かつて「地域がん登録」「院内がん登録」として,都道府県や施設ごとに行っていたデータ収集の作業が,標準化された一つの仕組みとして進められます。法律によってがん患者情報の届出が義務化されたことで,より正確な情報が収集できる態勢になりました。全国がん登録により計測される罹患率は,国全体のがん対策を企画・運営・評価する上で重要な羅針盤としての機能を持ちます。

中釜 全国のデータを共有できる仕組みは画期的であり,大きな財産になりますね。集約化に向けた,具体的な活用についてお話しください。

祖父江 全国がん登録の情報は資源の適正配置の際の根拠として重要ですが,診療の質評価を進めるに当たっては,拠点病院の院内がん登録全国集計が大きな役割を果たします。その評価指標であるQuality Indicatorが作成されたことで,既存の院内がん登録データがDPCデータともリンクし,拠点病院間の診療の質評価を少ない作業負担で比較できるようになりました。がん種ごとに治療の質を細かく見られるため,がん種ごとの症例が少ない疾患を診療している施設が,どの程度質の高い医療を提供しているかも評価できるわけです。それを基にした情報を共有することで,がんに関する医療資源の集約化を図ることができます。

中釜 新たに始まった全国がん登録と拠点病院の院内がん登録全国集計は,これまで進められてきたがん医療の技術的な面での均てん化に加え,治療の質の均てん化,高度医療の集約化を実現すべく,次の対策に向けた鍵を握ることになりそうです。

社会全体で取り組む「がん患者支援」へと転換すべき

中釜 今やがんは「国民病」とも言われ,「がんサバイバー」は数百万人に上るとされます。その支援の重要性が広く認識されるようになってきたものの,いまだ社会には「がん=死」のイメージが根強くあります。これをどう転換し,がんとの共生社会を構築するかは,重要なテーマになるのではないでしょうか。

門田 かつて,患者さんががんで亡くなることは“医療の敗北”とされた時代がありました。しかし今は,がん経験者を中心に,がんに対する認識は「がん=死」ではなくなってきています。「患者の尊厳」という言葉が広がりつつある今,その理解が社会全体でもっと共有されるべきでしょう。

中釜 特に深刻なのは,がんと診断された段階での離職者が3割を超えることです(図1)。産業医でもある祖父江先生はどう見ていますか。

図1 がん患者の就労状況調査(2003年,2013年)

祖父江 職域におけるがん対策は道半ばです。雇用側は,病気の従業員に対する労働負荷について判断できていない場合が多くあります。治療の進歩とともにサバイバーの方は必然的に増えていくわけですから,職域での対応はもちろんのこと,学校教育を通じたがん教育など,国民に広く周知していく体制を整えることはこれからの課題です。

中釜 2000年以前の5年相対生存率は50%台前半でしたが,2006~08年の診断症例をもとにした5年相対生存率は62.1%と初めて6割を超えました(図2)。薬物治療の進歩によって治療効果が得られる症例が出てきたことも一因でしょう。効果的な治療法の開発が進むことで,死に対する社会の考え方や受け止め方も相乗的に変わってくるはずです。研究面においても,サバイバーへのケアをがん対策として同時に進めていかなければなりませんね。

図2 がんの5年相対生存率(全がん)の推移

宮園 ええ。ともすると,われわれ基礎研究者は画期的な抗がん剤の発見や,がん発生メカニズムの根本的な解明といった議論だけに目が向きがちです。しかし,小児がんの患者に対する治療を例に見ても,抗がん剤の大量投与による弊害,心理面のサポートや学習の問題,家族との接し方など,医学だけでは到底カバーできない課題がたくさんあります。がんという疾患を社会全体でどう見ていくかは,学問の垣根を越えた学際的な形で考えていく必要があると思っています。

門田 「がん患者の支援」についてはこれまで,医療者から見て「当たり前」と思うような支援がなされてきました。しかし,実は受け手の患者さんたちに疎外感を抱かせ尊厳を傷つけている可能性だってあるわけです。もう一歩踏み込んで患者さんの思いをくむには,がんに携わる医療者はもちろんのこと,社会全体の理解やサポートが重要になってくるでしょう。

検診率の向上は,「適切な予防」を念頭に進めたい

中釜 全国がん登録の開始や新たな治療法の開発といった,より効率的で効果的ながん対策に加え,がんサバイバーを取り巻く環境の変化にも言及がありました。この先日本は,超高齢社会が続き,高齢者のがんの高い罹患率・死亡率により,患者数の増加が予想されます。そのため,健康寿命延伸の観点から「予防・検診」の在り方も議論を深めなければなりません。宮園先生,がんの早期発見について,現在のところ効果的な診断法はまだ確立していませんが,展望はいかがですか。

宮園 基礎研究では,血液などの体液から診断・治療効果の予測を行う「リキッドバイオプシー」や,血中循環がん細胞(Circulating Tumor Cell)測定によるがんの発見など,新しい概念が次々に出てきており,早期のがん発見・診断につながる日も近いでしょう。

 ゲノム情報に基づいて個々人に最適化された「プレシジョン・メディスン(Precision Medicine)」により,ゲノムを解析し何らかの発がんを予測することも近い将来可能になるはずです。ただ,次々に新しい概念が出てくる中,どう医療現場にフィードバックすべきか,慎重な判断や解決すべき問題は多くあります。

中釜 ゲノム解析の結果が現状では全て正しいとは限らないため,精度の向上は欠かせません。早期診断法が開発途上の現在,予防面では,検診に大きく依存している状況にあると言えます。しかしその検診受診率が上がらないことは,今なお課題があります。

祖父江 検診受診率については,基本計画で設定された40~69歳(子宮頸がんは20~69歳)の対象者「50%以上受診」の目標に到達しておらず,向上への取り組みが必要です。ただ,検診には利益だけでなく,不利益もある点には注意しなければなりません。検診の過程で見落とす偽陰性や,偽陽性による不必要な検査,進行がんにはならないがんを見つけてしまう過剰診断の他,高齢者の場合は検診により合併症を起こすリスクがあることも見逃せません。

中釜 予後が比較的良いとされる前立腺がんや甲状腺がんについては過剰診断の報告が多く出ており,海外でも問題となっていますね。

祖父江 日本の罹患率と死亡率の動向を見ると,最近,多くのがんで死亡数と罹患数の推移に乖離が見られます。例えば,胃がんの罹患数は2000年から15年までに約3万人増えて約13万3000人ですが,死亡数は約5万人で横ばいが続いています。これは治療法の改善や早期発見が進んだことで罹患数が伸びたからだと考えられますが,別の見方をすれば,過剰診断による増加の可能性があるとも言えるわけです。

中釜 予防・早期発見は,正負の両面があることを鑑み,科学的根拠に基づきデメリットの小さい検診を推奨していく必要がありそうです。

祖父江 予防への介入については,ゲノムの解析による発がんリスク予測によって,早期発見のための検診受診を個々に促すことが可能になるはずです。検診については,ガイドラインレベルで,検診間隔,検診開始年齢,あるいは検診を控える年齢などに踏み込んだ言及が求められます。「過剰な検診」から「適切な検診」へと進めていきたいものです。

がん予防は,危険度の高い因子に重点を

中釜 がんの原因が詳しくわかってきたことも予防促進の後押しになりそうですね。

祖父江 はい。予防には,がん発生に影響の大きい要因をコントロールすることが先決です。日本人のがん発生要因のうち,一番影響が大きいのは喫煙。それからピロリ菌,C型肝炎ウイルス,飲酒と続きます(図3)。

図3 危険因子に関連するがん死亡数(2007年)

門田 がんの予防については,健康情報が氾濫しているからこそ,医療者による国民への適切な情報提供が欠かせません。特に,喫煙はがんの原因として明白である以上,積極的に手を打っていくべきです。

中釜 2016年には,日本人の受動喫煙による肺がんのリスクは,受動喫煙のない人に比べ約1.3倍高いとの結果も出ています1)

宮園 欧米やアジアの一部の国々に比べ,日本は受動喫煙防止対策が大きく立ち遅れていますね。北欧では飲食店内を全面禁煙にし,今やそれが当たり前になっていて,喫煙者にも受け入れられているとのことです。

祖父江 もはや個人の努力に頼るだけの喫煙対策ではなく,たばこを吸いにくい環境をつくって抑制しなければなりません。今は,禁煙治療が保険診療で安価にできます。それに加え,受動喫煙を防ぐために室内の完全禁煙化をめざした条例を定めるなどの対策が急がれます。日本人全体の喫煙率は下がっており,喫煙者は少数になっているわけですから,その人たちにパブリックスペースを占有させるのではなく,非喫煙者の環境を保持する観点に立った対策を具現化すべきです。

中釜 予防可能なところからすぐに着手することは,今後のがん対策に直結します。世界保健機関(WHO)と国際オリンピック委員会(IOC)は「たばこのないオリンピック」を推進していますから,2020年の東京五輪に向けて,受動喫煙防止対策を加速させなければなりません。

次の10年,がん対策は一段と社会を包括したテーマに

中釜 ここまでの議論を振り返ると,がんとの共生社会実現に向けては,医療者や国民には,既成概念からの転換が求められるのではないでしょうか。

門田 まさにそうですね。これまでのがん対策はがん患者さんの存在を前提に進められてきました。一方で,喫煙率や検診受診率に見られるように,予防や健康増進の観点からがん対策を図るとなると,健康な人も含めた国民全体に対する啓発活動をより強く進めていくべきです。

中釜 では,どのようなビジョンが必要になりますか。

門田 がん対策だけでも多種多様な論点が生まれている今,制度設計を専門に担う人材の育成が必要です。あらゆる領域で言われる「テクノロジーのイノベーション」は,成果が見えやすく国民にもわかりやすい。しかし,いくら技術が進化しても,国民自身が予防や早期発見に努めなければがん対策はなかなか進みません。そこで必要とされるのが,いかに制度を構築し実現していくかだと私は思うのです。システムとしてのイノベーションを起こすべく多分野の人材が連携し,具体的な行動に移すときにきている。ひいてはそれが,国民に対し行動変容を促し,がん対策を大きく動かすことにつながるでしょう。

中釜 がん対策をマクロな視点,言わば学際的な視野を持って考えるには,門田先生の指摘する多分野の人材育成とその関与が欠かせません。

宮園 がん研究もそうです。日本はこれまで,基礎研究で優れた成果を上げてきた歴史がありますが,今,橋渡し研究については若手のがん研究者の育成が喫緊の課題です。また,ゲノム医療の進展で明らかになったのは,認定遺伝カウンセラー,バイオインフォマティクス(bioinformatics)技術者といった,関連分野の協力が必要だということです。国を挙げた人材育成は待ったなしの状況です。

祖父江 研究の推進と新しいテクノロジーの開発の歩みは止めるべきものではありません。ただ,急速に進展する技術だからこそ,根拠に基づき現場に「適用する/しない」を明確に打ち出さなければならない。医療者にはその判断までもが求められる時代になっていると言えます。

中釜 さらなる技術の進歩や開発により,がん医療そのものの姿も今後大きく変わってくるはずです。がんにかかわる医療者は,個々の専門性を高めつつも社会を見据えた俯瞰的な見方でがんという疾患に立ち向かっていかなければなりません。これが次の10年に向けた先生方の共通の思いでしょう。本日はありがとうございました。

(了)

[参考文献]
1)Hori M, et al. Secondhand smoke exposure and risk of lung cancer in Japan:a systematic review and meta-analysis of epidemiologic studies. Jpn J Clin Oncol. 2016;46(10):942-51.[PMID:27511987]


なかがま・ひとし
1982年東大医学部卒。90年同大病院助手。91年米マサチューセッツ工科大がん研究センター研究員,95年国立がんセンター研究所発がん研究部室長,97年同生化学部長,2007年同副所長,10年国立がん研究センター研究所副所長を経て,11年から5年間にわたり同研究所長を務める。16年4月より現職。ヒト発がんの環境要因および遺伝的要因の解析とその分子機構に関する研究に従事してきた。分子腫瘍学,がんゲノム,環境発がんが専門。日本対がん協会常務理事,厚労省・がん対策推進協議会構成員。

もんでん・もりと
1970年阪大医学部卒。同大講師,助教授を経て94年教授に就任。2004年阪大病院副病院長,07年阪大理事・副学長。11年がん研有明病院副院長,12年同院長・がん研理事,15年からは同有明病院名誉院長。16年より現職。日本癌治療学会理事長,日本外科学会会長等を歴任し,現在は,日本医学会副会長,厚労省・がん対策推進協議会会長。文化放送「キャンサーカフェ――みんなでがんを考えよう」ではパーソナリティを務め,がんの予防や早期発見の重要性についてわかりやすく解説する。

みやぞの・こうへい
1981年東大医学部卒。85年スウェーデンウプサラ大医化学客員研究員,86年同大ルードヴィヒ癌研究所研究員,88年東大病院助手。90年スウェーデンルードヴィヒ癌研究所研究員,93年同主任研究員,95年財団法人癌研究会癌研究所生化学部長を経て,2000年より現職。専門はタンパク質「TGF-β」とがんの研究。日本癌学会理事長,日本医学会幹事,厚労省・がん対策推進協議会構成員などを務める。09年紫綬褒章受章,11年日本学士院賞受賞。

そぶえ・ともたか
1983年阪大医学部卒。大阪府立成人病センター調査部疫学課。87年米ジョンズ・ホプキンス大公衆衛生学部公衆衛生修士課程修了。94年から国立がんセンター研究所がん予防研究部第二次予防研究室長,同がん情報研究部がん発生情報研究室長,同部長などを経て,2010年国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報・統計部長,11年同がん統計研究部長。12年より現職。専門はがん疫学,がん登録,がん検診の評価など。日本疫学会理事。厚労省・がん検診のあり方に関する検討会では12年5月の第1回から構成員を務める。