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第3190号 2016年9月12日


【座談会】

緩和ケア医をめざすあなたへ

森 雅紀氏(聖隷三方原病院 緩和ケアチーム)
山口 崇氏(神戸大学医学部附属病院 腫瘍センター緩和ケアチーム/先端緩和医療学分野特定助教)
西 智弘氏(川崎市立井田病院 かわさき総合ケアセンター 副医長)=司会
松本 禎久氏(国立がん研究センター東病院 緩和医療科医長)


 「第2期がん対策推進基本計画」において,がん診療に携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアを理解し,知識と技術を習得することが目標として掲げられてから4年。2015年9月までに6万3528人の医師が緩和ケア研修会を修了し,日本緩和医療学会専門医は2016年7月現在136人が認定されている。重い病を抱える全ての患者・家族のさまざまな苦痛を和らげ,より豊かな人生を支えるために,緩和ケアの能力は今後ますます重要になるだろう。

 本紙では,『緩和ケアレジデントマニュアル』(医学書院)の編者であり,さまざまなキャリアを経てきた4人の若手緩和ケア医に,緩和ケア医をめざす研修医が学ぶべきことをお話しいただいた。


西 最初に,皆さんが緩和ケア医になる前の経歴を教えてください。

 私たちが研修医だったころは,緩和ケア医になるための決まったキャリアパスがなく,それぞれ独自の道を歩んできましたよね。私の場合,最初は家庭医をめざしていました。緩和ケアに興味を持ったのは,初期研修中のことです。痛みや苦しみといった患者さんの症状が緩和ケアによって魔法のように良くなり,寝たきりから歩けるまでに回復した現場を見たときの感動は忘れられません。

松本 私は麻酔科出身です。緩和ケアに携わることを決めたのは医学生時代に自分の進む道を考えたときです。患者さんのつらい症状を取ることは医療者の大事な役割だと考え,重い病気にかかったときにこそ見える患者さんの生き様や哲学といった部分にかかわりたいと感じました。私が卒業した金沢大では,当時から麻酔科が痛みのコントロールを中心としたがんの緩和ケアに熱心に取り組んでいたので,まずは痛みをしっかり和らげられるようになろうと,麻酔科に進んだんです。

山口 私は総合内科で,特に高齢者の重症肺炎などの救急患者や,心不全などの臓器障害患者に多くかかわっていました。緩和ケアを専門にするつもりはなかったのですが,高校三年生の受験勉強のときに柏木哲夫先生(淀川キリスト教病院理事長)がホスピスケアについて話す番組を見ていたことや,医学生時代に加藤恒夫先生(かとう内科並木通り診療所理事長)が開催するセミナーや学生実習に触れる機会があったことから,緩和ケア的な視点は総合内科医時代から大切にしていたように思います。

 私は医学生のころから緩和ケア医を志していたのですが,最初に受けたのは内科研修です。臨床力を高めようと思い選びました。内科にも痛みに苦しむ患者さんがたくさんおり,なんとかしたいという思いを強めました。

西 私も同じような現場を目の当たりにしました。当時の日本の臨床現場では,がんですら痛みへのアプローチの方法論が浸透していませんでしたよね。

 WHOの3段階除痛ラダーなどを参考にして緩和ケアに取り組むものの,精神的苦痛やスピリチュアルペインなどには対応できず,悔しい思いをしました。そうした事情もあり,系統的に腫瘍内科やホスピス・緩和ケアのトレーニングを受けられる米国に留学したんです。

「理路整然とした」緩和ケアを

西 日本の緩和ケアはつい最近まで,「当院では/私はこのようにしている」という耳学問が中心で,治療法にエビデンスがあるのかも不確かなことがままありました。10年前の米国ではどうだったのでしょうか。

 MDアンダーソンがんセンターでは,入院・外来,初診・再診を問わず全ての患者さんに対して,「No measurement, no treatment」が基本でした。

 研修ではまず,①研修医が患者さんの苦痛を包括的にアセスメントする,②治療プランを立て,指導医にプレゼンする,③指導医とのディスカッションの中で,考えられる病態やエビデンスを基にしたフィードバックを受ける,④患者さんの状況に最も合った適切な方針を選択する,という実践的な学習を反復しました。アセスメントにはESAS(Edmonton Symptom Assessment System)やMDAS(Memorial Delirium Assessment Scale)といった評価ツールを用いており,筋道立てて診ていけば,患者さんの苦痛を緩和し得ることを体験できました。

西 緩和ケアというと,「物語を重視して感覚的に行うもの」というイメージが強い。しかしそれだけではないということですね。きちんとしたエビデンスに基づいて理路整然と治療を行えば,その通りによくなる。

 もちろん,患者さんの感情など,理路整然としない部分もたくさんあります。また,緩和ケアにはエビデンスが少ないのも事実です。

 大切なのは,定量的に評価できる部分もそうでない部分も,それぞれどのように解釈し治療につなげるのかの筋道を明確にすることです。その筋道の手掛かりの一つがエビデンスなのだと思います。

山口 適切なアセスメントや治療を行うためにはエビデンスの確認が必須ですよね。解釈や治療にはバリエーションがありますが,根っこ(標準治療)が生えていない状態で枝葉(治療選択肢)だけ多くなっても,不安定になってしまいます。スタート地点において,ある程度定まった標準治療を知ることが重要です。軸となる治療や処方を身につけることで,「ブレ」ではなく「バリエーション」として学べるようになります。

 その上で,思考過程をブラックボックスの中に置くのではなく,自分自身にも,周囲にもわかるように言語化(可視化)すると良いですね。それによって教育時にもチームで取り組むときにも,お互いの考えを共有でき,議論できるようになります。

 当院では,さまざまな観点を学べるよう,緩和ケア病棟,コンサルテーションチームにおいて複数の指導医から経験やエビデンスに基づく指導が受けられる体制が整えられています。

西 聖隷三方原病院は日本で最初に緩和ケア病棟ができた病院ですから,症例も豊富そうですね。

 ええ。抄読会や勉強会を中心に,座学の機会も用意されています。さらに主治医としての経験を積むホスピスでは,日々の回診やカンファレンスを通じて受け持ち患者さんの問題点の検討などを指導医と行っています。

松本 私ががん専門修練医(シニアレジデント)として研修した国立がん研究センターでは,各分野の専門医を取得した医師がさらなるスキルアップをめざして研修することが多く,当時から研修体制が整っていました。がんの集学的な治療も学べて,とても勉強になりました。私が赴任する以前には,これから緩和ケア病棟を開設する病院の医師たちが志真泰夫先生(現・筑波メディカルセンター理事/在宅事業長・緩和医療科)の下で緩和ケアを学び,自施設に緩和ケアを広げていったと聞いています。

山口 患者さんのさまざまな症状や疾患に対応するには,基礎領域の知識・技術の習得も重要です。緩和ケアが必要となる患者さんは医学的なリスクが非常に高い方が多いので,難しいケースに対応できるようになるためにも,初期研修では基礎的な臨床力を磨いてほしいと思います。

西 治療やケアには,それを行う根拠や予測される結果がある。そして,予測される結果が得られなかった場合の次の策も,理路整然と考えていく必要がある。エビデンスの有無や標準治療をきちんと踏まえた上で,科学的な考え方を持って緩和ケアをしていくことが重要だということですね。

指導医との対話から学ぶ

西 その他に,緩和ケアにおいて大切な能力はありますか。

山口 患者さんは何がつらいのか,ご家族や周辺のことを含めたその人全体に興味を向けて対話し,チームや患者さん・ご家族と一緒にその人にとって適切な対応を考えることが大切だと思います。エビデンスを重視しすぎると,ともすれば「木を見て森を見ず」になりかねません。特に緩和ケアでは,患者さんの価値観なども踏まえないと,その人にとっての良い医療が提供できないこともあります。

 同感です。米国でも,ヒストリーやフィジカルから患者さんの全体像を把握するプロセスは重視されていました。評価やエビデンスも重要,物語も重要で,どちらか片方で成り立つものではありません。

西 患者さんやご家族との会話の仕方というのは,言葉では表現できない部分もあり,教えるのが難しいです。何かコツはありますか。

山口 確かに難しいですね。筑波メディカルセンター病院での研修中,志真先生の病棟回診を見学する機会がありました。志真先生は患者さんとの対話の中で,まさにクリーンヒットな一言を掛けたり,“深い”受け答えをされたりしており,感銘を受けました。しかし,志真先生が使われる言葉ややり方を私がそのまま真似しても,患者さんに同じように響くことはないだろうとも思いました。

西 緩和ケアのスタイルは,その人の雰囲気や積み上げてきた人生を含めて作り上げられている面がありますよね。年齢や経験に応じても変わってくるし,患者さんによってもかみ合うやり方は違うので,他の人の方法は真似できません。

松本 ただ,完全には真似できなくても,自分に合うスタイルを模索する手掛かりにはなると思います。

 緩和ケアにおけるコミュニケーションでは,本人が無意識にやっている部分と,意識的にやっている部分があります。指導医の診察を見ていて気になった話し方や仕草があったら,なぜそうしたのかを聞いてみると良いのではないでしょうか。「意識していなかった」と言われるかもしれないし,意図を教えてくれるかもしれない。

西 その中に自分が取り入れられる部分もあるかもしれませんね。

松本 指導医の診察を見られる機会も指導医に自分の診察を見てもらえる機会も,年齢が上がるとともに減っていきます。若手の皆さんにはぜひ,指導医と一緒に診察できるうちに悩んでいる部分を相談し,積極的にフィードバックをもらってほしいです。

山口 指導医の診察を見て気付いたことを聞くこと,診察の中で自分が悩んだことを指導医に聞いて次に生かすこと,指導医に自分の診察を見てもらうこと,この3つが大切ですね。

松本 逆に指導医には,「私はこう考えてこうしている」と研修医に意識的に伝え,「君はどう思うか」と,ディスカッションしやすい雰囲気を作ってほしいです。

 自分の背中は常に見られていることを意識して診療に当たると良いと思います。指導医が患者さんと向き合う姿勢そのものが後輩への指導になれば,理想的なのではないでしょうか。

See one, Do one, Teach one 各段階の学習にどう生かすか

 私は緩和ケア医には3つの能力が必要だと思っています。

 1つは臨床力。患者さんのさまざまな苦痛についてアセスメントし,専門家としてケアプランを立てられる能力です。2つ目はEBM。どこまでエビデンスがあって,どこからはないのか。日々刻々とアップデートされるエビデンスを学び,それを実臨床に落とし込んでいく能力。そして最後の1つはコミュニケーション力。患者さん・ご家族への対応はもちろん,他科の医師や他職種とのかかわりも非常に重要です。近年はほとんどの病院で多職種チームによる医療を提供していますよね。自分一人がどんなに頑張っても包括的なアプローチはかないません。チームが有効に機能して初めて,苦痛の緩和やQOLの向上につなげられます。緩和ケアも他領域も専門性が高まっていますので,知らないことは謙虚に教えてもらいながら,良いコラボレーションを築いてほしいです。

西 1つ目と2つ目の能力を養うのには,今回発行した『緩和ケアレジデントマニュアル』(以下,マニュアル)が役立つと思います。標準治療となっているもの,エビデンスがあるもの,私たちが聞いてきた耳学問的なものを分けながらも,全部含めて利用できる形にまとめました。

 エビデンスに偏りすぎても現場で使えないし,コツ集では根拠に乏しい。研修医にとってちょうど良い落としどころにできましたよね。

西 研修期間中,本書をこう使うと良いというアドバイスはありますか。

 学習における「See one, Do one, Teach one」の全段階で本書が生かせると思います。まず「See one」では,指導医の診療を見たり,やり取りしたりする中で学ぶベッドサイドティーチングの際に,処方や指示の背景となる考え方を本書で確認します。そして「Do one」の際には本書の処方例等を確認しながら実践してください。その後の「Teach one」の際にも,緩和ケアの枠組みや重要事項を整理できるので,わかりやすく教えられます。

山口 See oneに役立つのは,必要最小限ながらほぼ全項目にわたって掲載されている疫学,病態生理,評価方法です。患者さんの苦痛は,痛み,不眠,吐き気,倦怠感など多様ですが,それぞれの背景が示されているので,これから勉強する方や緩和ケアは専門外の医師が全体像を把握するのに最適だと思います。

 症状緩和の基本的な考え方から標準的かつ実践的な方法まで,一次緩和ケア(Primary palliative care)で必要とされる内容がまとまっています。緩和ケアを専門としない医療者にも,非常に役立つマニュアルです。

松本 緩和ケア科以外の医師,看護師や他のスタッフとも共有できるよう病棟の棚に置いて,必要なときに手軽に開いてほしいですね。知っておくべきMinimum requirementは共通なので指導医にも役立つのではないでしょうか。

山口 次のDo oneでは,目の前の患者さんに必要な項目を参照して,対応することを研修期間中に繰り返すと良いですね。

西 使用できる薬剤を全て一様に示すのではなく,できる限り害を与えない薬剤を選んでいる点もDo oneでの参考になります。初学者でも比較的安全に使えるものはどれか,副作用やケアの注意点が記載してあります。

山口 初学者や非専門医の場合,薬剤名だけ示されても,どの程度,どのように投与すべきかの判断が難しいと思いますので,具体的な処方例を可能な限り記載しました。

 Teach oneですが,専門家になると,後輩に教えるときはもちろん,なかなか苦痛が取れないときなどに主治医から相談を受けることもあります。専門家をめざす方の場合,ガイドラインの記載内容やその背景,日々進歩している緩和ケアのエビデンスまで勉強する必要があるということです。本書ではエビデンスがあるものは明示してありますし,大事な文献にはマークが付いているので,一次文献に当たるなど,専門家としてさらに一歩踏み出すための足掛かりとして役立てていただければと思います。

山口 患者さんを診る中で学んだことや,一次資料に当たったもの,最新の研究結果などはどんどん書き足して「自分の」マニュアルに改良していくと良いですね。

 日々の診療の中で本書を活用することが,緩和ケア上達の近道です。緩和ケアの専門家をめざす人にもそうでない人にも,本書と“友達”のように研修期間を一緒に過ごし,何度も何度も目を通してもらいたいです。

病棟から外来,そして地域へ

西 緩和ケアは今後,病棟だけでなく外来や地域での活躍も求められるようになると思っています。

山口 卒後3年目のエクスターンシップで行った豪州アデレードでは,急性期病院・ホスピス(緩和ケア病棟)・在宅の緩和ケア専門診療が一つの単位として機能しており,緩和ケアが必要な患者さんであっても本人が過ごしたい場所で過ごすことができていました。さらに,がん以外の疾患,例えば心疾患や神経疾患,認知症なども分け隔てなく緩和ケア専門家にフォローされていました。

西 山口先生はエクスターンシップの翌年から,本格的に緩和ケアにかかわり始めたのでしたね。

山口 ええ。ちょうど当院で緩和ケアチームを作ることになったんです。その後,緩和ケアの専門研修を受ける際には,診療所での在宅医療ができる点を重視して研修先を選択しました。

西 当院での研修でも,在宅の視点を重視しています。自分が化学療法を行った患者さんを,緩和ケア病棟でも診て,さらに在宅まで診に行き,最後は看取りまでできるというのが特徴です。継続性のある診療を行えるだけでなく,患者さんの移り変わる心理を追えるので,包括的ケアが提供できるようになっていきます。

山口 当院の場合は,緩和ケア病棟,緩和ケアチーム,診療所の3か所での研修を必須とし,各自の興味やキャリアプランに合わせて,ペインクリニックやサイコオンコロジーでの研修もオプションとして提供できる体制にしています。初期研修後,先にプライマリケア専門医資格を取得するのが基本ですが,新専門医制度における基本領域に該当する専門医資格をすでに持っている方は,緩和ケアの専門研修に直接入ることもできます。

松本 緩和ケアの専門研修に直接入れるというのは良いですね。緩和ケアの専門性においては,core competencyが重要である一方で,多様性を維持していくことも大事だと私は思っています。冒頭に紹介があったように,今の緩和ケア医はさまざまな専門領域出身の医師で構成されていますよね。さらに緩和ケアチームには,医師だけでなく,看護師や他のコメディカルといったさまざまな職種が参加しています。異なった視点を持つ人たちが集まることで,自分ではなかなかできない見方ができたり新しいアイデアが生まれたりする面があります。特定の科を研修してからでないと緩和ケア医になれないというのではなく,多様な道を残せると良いと思います。

西 緩和ケア医としての一番の喜びは,患者さんの人生の最期を悲嘆ではなく,良い人生だったと思える過ごし方にする手助けができることです。社会の中で緩和ケアを行うためのアプローチも視野に入れながら,患者さんを全人的に診られる医師になってください。

(了)


にし・ともひろ氏
2005年北大医学部卒。家庭医療を志し,室蘭日鋼記念病院で初期研修を開始。その後,在宅医療と緩和ケアの両方を学べる川崎市立井田病院で総合内科/緩和ケア研修。09年より栃木県立がんセンターで腫瘍内科研修,抗がん剤治療を受ける患者さんの思いを学ぶ。12年より現職。現在,緩和ケアチームの業務を中心に,腫瘍内科,在宅医療にもかかわる。日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医,日本緩和医療学会教育研修委員会医学生セミナーWPG員。

まつもと・よしひさ氏
1999年金沢大医学部卒。緩和ケアに携わることを志し,同大麻酔・蘇生学講座に入局。手術麻酔,救急・集中治療の専門研修後,同大附属病院緩和ケアチームを中心に活動。2007年から国立がん研究センターでがん専門修練医(シニアレジデント)として緩和医療学に関する研鑽を積み,09年同院緩和医療科医員,16年より現職。現在,緩和ケア病棟,緩和医療科外来,緩和ケアチームを中心に活動している。日本緩和医療学会緩和医療専門医,日本ペインクリニック学会専門医。

もり・まさのり氏
2002年京大医学部卒。沖縄県立中部病院で内科研修後,米ベスイスラエルメディカルセンターで内科研修,07年より米MDアンダーソンがんセンターで緩和ケア研修。病期全体を通じてがん患者がどのような苦痛を抱えているのかを学ぶため,08年より米バーモント大で血液・腫瘍内科を研修。11年聖隷浜松病院緩和医療科を経て,16年より現職。帰国後は緩和ケアチームを中心に活動する。日本緩和医療学会緩和医療専門医,緩和ケアの基本教育に関する指導者研修履修,米ホスピス緩和医療専門医,米腫瘍内科専門医。

やまぐち・たかし氏
2004年岡山大医学部卒,14年筑波大大学院人間総合科学研究科博士課程修了。手稲渓仁会病院で初期研修後,同院総合内科で急性期内科診療に従事。筑波メディカルセンター病院総合診療科・緩和医療科での緩和ケア病棟・診療所勤務を通じて緩和医療研修を行う。手稲渓仁会病院総合内科・感染症科/緩和ケアチーム医長を経て,13年より現職。日本緩和医療学会PEACEプロジェクト(症状の評価とマネジメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム)の立ち上げや「がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン」改訂作業などにかかわる。同学会緩和医療専門医。