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第3171号 2016年4月18日


【FAQ】

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
皮膚疾患の外用療法

【今回の回答者】安部 正敏(医療法人社団廣仁会札幌皮膚科クリニック 副院長/褥瘡・創傷治癒研究所)


 外用療法は,皮膚科以外でも特にプライマリ・ケアの現場では患者がさまざまな種類の外用薬を求める場合も多いと思われます。しかし,時に皮膚科専門医からすると,疑問の多い処方例に遭遇することも事実です。皮膚科外用薬は“とりあえず”処方するものではなく,内服薬同様,“皮膚症状の把握→正しい診断→疾患の重症度→外用薬処方”の流れが存在します。今回は,外用療法の基礎中の基礎を取り上げます。


■FAQ1

皮膚科では副腎皮質ステロイド外用薬がよく処方されます。副作用として色素沈着を気にする患者が多いのですが,非ステロイド性抗炎症外用薬を処方すべきでしょうか?

 副腎皮質ステロイド外用薬は,皮膚科領域で最も重要な外用薬です。主として,湿疹・皮膚炎群に用いられ,現在ではOTC医薬品としても多種の外用薬が発売されております。副腎皮質ステロイドの皮膚への作用はおおむね以下の通りです。

・血管収縮作用
・膜透過性抑制作用
・炎症性ケミカルメディエーター遊離抑制作用
・アラキドン酸合成阻害作用
・免疫抑制作用
・細胞分裂抑制作用

 副腎皮質ステロイド外用薬はその強さにより5つのランクが存在します。このうち市販のOTC外用薬には上位2ランクがありません。強さの判定は主に薬剤を塗布した際の血管収縮の度合いを見ることが多く,報告により,同じ薬剤が違うランクに位置付けられることもありますが,極端に異なることはありません。病変の程度や部位により副腎皮質ステロイド外用薬のレベルを使い分けるべきですが,皮膚科医でないとなかなかわかりにくい場合も多いかと思います。肝要なことは過度に強力な外用薬を長期に使用しないことです。

 副腎皮質ステロイド外用薬を一度でも処方した経験のある医師は,その副作用は熟知しておく必要があります。主な局所副作用は,皮膚萎縮,酒さ様皮膚炎,皮下出血,接触皮膚炎,口囲皮膚炎,痤瘡,細菌・真菌・ウイルスによる表在性皮膚感染症,多毛,続発性副腎機能不全,そして投与中止によるリバウンドがあります。副作用を出さないために,症状の軽快とともに,より弱いランクの副腎皮質ステロイド外用薬に適時レベルダウンすべきであることは言うまでもありません。時に,「副腎皮質ステロイド外用薬は副作用があるので,良くなったらすぐにやめて!」などと指導する医療者が存在しますが,いきなりやめると皮膚症状は再燃することが多いため,徐々に塗布回数を減ずるか,強さをレベルダウンして,患者の皮膚の状態が良好に推移するよう配慮したいものです。

 また,強調しておきたいのは,色素沈着は副腎皮質ステロイド外用薬の副作用ではないということです。確かに,湿疹・皮膚炎が改善した後,色素沈着が残ることも多いのですが,これは炎症後色素沈着と呼ばれ,適切に皮膚の炎症が制御されない結果生じる色素沈着です。色素沈着を気にするのであれば,早期から適切なレベルの副腎皮質ステロイド外用薬を使用し炎症を抑えることで色素沈着を阻止すべきです。なお,質問内容にある非ステロイド性抗炎症外用薬では色素沈着の副作用が出ることが明らかになっており,副腎皮質ステロイドの副作用防止の観点から非ステロイド性抗炎症外用薬を使用することはお勧めできません。

Answer…色素沈着を来すのは副腎皮質ステロイド外用薬ではなく,非ステロイド性抗炎症外用薬なので,湿疹・皮膚炎群の疾患に対しての処方は勧められません。

■FAQ2

軟膏はベタベタするという患者の苦情をよく耳にします。塗り心地が良いクリームを処方するのが良いでしょうか?

 外用薬において薬効を示す物質を配合剤と呼び,それを保持する物質を基剤と呼びます()。配合剤を荷物,基剤は車ととらえるとわかりやすいでしょう。外用薬には古典的な軟膏とクリーム,ローションがありますが,これは基剤の違いです。一般に使われる化粧品がクリームやローションであるのは,軟膏に比べてべとつかず使用感が良いからであり,保湿目的に用いられる最近の外用薬にも各種剤形が存在します。これらを目的に応じて使い分けるのが重要です。

 外用薬の組成成分のイメージ

 外用薬には次の5点が求められます。

・安全性(無刺激・無臭・無色が望ましい)
・安定性
・配合剤の運搬と吸収に優れる
・安価である
・伸びが良く,すぐ流れ落ちない

 油脂性軟膏はワセリンやパラフィンといった油のみでできているものが主流であり,疎水性基剤とか油脂性基剤と呼ばれます。塗ったときにベタベタするため,患者の評判はイマイチです。鉱物性のワセリン,プラスチベース,シリコン,パラフィン,白色軟膏や,動植物性の単軟膏,植物油,ロウ類,豚油,スクワレンなどがあります。この他,マクロゴール軟膏に代表される水溶性基剤があり,塗布面を乾かす吸水効果があります。

 一方,いわゆるクリームは水と油を,界面活性剤により混合したものであり,乳剤性基剤と呼ばれます。このうち油が主成分で,その中に水が存在するものを油中水型(water in oil;W/O型)と呼び,塗った時に皮膚表面がヒヤリとするため,コールドクリームとも称されます。乾燥性の病変に適しており,塗り心地も比較的良好です。他方,水が主成分でその中に油が存在するものを水中油型(oil in water;O/W型)と呼びます。バニシンククリームと呼ばれ,ややべたつきますが,加湿効果に優れています。

 重要な点は,軟膏はオールマイティーにどのような皮疹部にも使用可能であるのに対し,クリームは糜爛面には染みてしまうので,使用できないということです。ひっかき傷が多い湿疹病変などにはやはり軟膏を処方するのが無難でしょう。ただし,注意すべきは商品名に“軟膏”と付いた“クリーム”が存在することです。外用薬においては“名は体を表さない”ことがあり,注意すべきです。

Answer…クリームは使用できない皮疹があるので,迷ったときには軟膏が無難です。皮疹の評価をせず,クリームのみで治療するのは感心できません。

■FAQ3

外用薬でもジェネリック医薬品が多数出ています。その効果は全く同じと考えてよいのでしょうか?

 現在,医療費削減のため国を挙げてジェネリック医薬品使用が推奨されています。無論,ジェネリック医薬品が悪いわけではなく,薬剤によっては剤形を変更しコンプライアンスを上げている場合もあります。しかし,外用薬に限った場合,ジェネリック医薬品使用はまだ慎重にならざるを得ないというのが一般的な考え方でしょう。その理由は,前述の通り,外用薬の薬効は配合剤だけでなく,基剤も大きく影響するのですが,ジェネリック医薬品は配合剤が同じであるというだけで,基剤が同一であるという保証はどこにもないからです。例えば,ヘパリン類似物質ローションも,先発品であるヒルドイド®ローションが油の多い乳剤性ローションであるのに対し,後発品は水を主体とする水溶性ローションです。当然,持続時間など効果に差が出てしまうため,筆者は患者に先発品をお薦めしています。さらに,防腐剤などの添加物などが異なるため,先発品と比較しpHが異なる可能性も残ります。

 外用薬は2種類以上の異なる外用薬を混合して処方する場合があります。この場合,組み合わせによっては混合によってpHが大きく変動し,その結果軟膏自体が不活化してしまう場合があります。そうなると,混合調剤を依頼した場合,薬局でジェネリック医薬品に変更すると,先発品では起こらない配合変化が生ずる可能性が残るので注意が必要です。

Answer…外用薬のジェネリック医薬品は先発品と比較し,基剤や添加物が異なることがあるため,効果が全く同じとは言えない。

■もう一言

 いかがでしたか。皮膚外用薬の入り口を記載いたしましたが,結構奥深い学問であることをご理解いただけましたでしょうか? 外用薬を知れば,次は皮膚疾患です。FAQでは外用薬について触れましたが,書籍『ジェネラリストのためのこれだけは押さえておきたい皮膚疾患』では皮膚疾患について,具体例を挙げながら,同じくジェネラリストの皆様に向けて解説しています。短時間で皮膚疾患をトレーニングける工夫満載の一冊です。ぜひお手元でご活用いただければ幸いです。

参考文献
1)安部正敏.たった20項目で学べる外用療法.学研メディカル秀潤社;2014.
2)江藤隆史,他.軟膏・クリーム配合変化ハンドブック-処方・調剤の適正使用ガイド 第2版.じほう;2015.


安部 正敏
1993年群馬大医学部卒,98年同大学院博士課程修了(細胞生物学)。2001年米テキサス大研究員.03年群馬大医学部講師,13年より現職。『ジェネラリストのためのこれだけは押さえておきたい皮膚疾患』(医学書院),他編著書多数。最近はエッセイ連載も多く,新境地を開拓中。趣味は鉄道と献血。