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第3171号 2016年4月18日


節目の年に東北の地で未来を展望

第80回日本循環器学会開催


 第80回日本循環器学会学術集会が3月18-20日,下川宏明会長(東北大)のもと,「日本の循環器病学の過去・現在・未来――東日本大震災復興5周年」をテーマに開催された。80回目の学術集会であると同時に東日本大震災から5年という節目の年でもあり,循環器病学の歴史や災害医療の検証を意図した多彩な企画が組まれた。本紙では,脂質異常症治療の米国ガイドラインに関する討論や,学会主導で進む循環器疾患診療実態調査の最新動向について報告する。


脂質異常症治療の新戦略,Fire and Forgetの是非を問う

下川宏明会長
 ACC/AHA(米国心臓病学会/米国心臓協会)は,脂質異常症治療のガイドラインを2013年に改訂した。その骨子は以下の3点。①スタチンはASCVD(動脈硬化性心血管疾患)の発症リスク低下に関する十分なエビデンスがある。②スタチン以外の薬剤によるASCVDリスク低下の十分なエビデンスはない。③LDL-Cやnon-HDL-Cの治療目標値を設定できるような十分なエビデンスはない。特に,③を踏まえて治療目標値の設定をやめたことが大きな変更点だ。

 これは,目標値の設定後にそれを達成すべく治療を行う「Treat to Target」とは一線を画す概念である。個々の患者のリスクを同定後,リスクに応じてスタチンを開始し(Fire),開始後は「LDL-Cによるスタチンの種類・用量の変更は行わない」(Forget)ことから,「Fire and Forget」とも呼ばれている。コントロバーシー「脂質異常症のACC/AHAガイドラインをどう活かすか?」(座長=りんくう総合医療センター/阪大・山下静也氏,兵庫医大・石原正治氏)では,いまだ世界中で大きな議論を呼んでいる同ガイドラインについて,Pro/Con形式で論点が示された。

 「Fire and Forget」の立場から登壇したのは髙山忠輝氏(日大)。ACC/AHAガイドラインの概要を示すとともに,LDL-Cの目標値を決定する目的で行われた前向き臨床試験は存在しないことを解説した。さらに,Treat to Targetは理想的ではあるものの,実臨床では既存のガイドラインで示された目標値に到達している割合は少ないことを指摘。プラークの安定化・短縮という観点からはLDL-C 100 mg/dL以下ならば十分であり,Fire and Forgetは「現実的な選択肢になり得る」と述べた。

 「Treat to Target」の立場から登壇した横手幸太郎氏(千葉大)は,歴史的な経緯を踏まえて考察した。Fire and Forgetの嚆矢として挙げたのが,“Statins for primary prevention : strategic options to save lives and money”と題する論文(J R Soc Med. 2004[PMID: 14749400])だ。その結論部分においては,「低用量スタチンをより広く処方することは,対象を“集団”としてとらえた場合,限られた医療資源やコストの中でより妥当な結果を得る方法と考えられる」と記載されている。後にCTT Collaborationのメタ解析(Lancet. 2010[PMID:21067804])において高用量スタチンも安全に心血管病リスクを減少させることが示され,ACC/AHAガイドライン改訂へと結実した。つまりは公衆衛生および医療経済学的な視点が背景にあるという。

 さらには,急性冠症候群患者に対するエゼチミブの上乗せ効果を示したIMPROVE-IT(N Engl J Med. 2015[PMID:26039521]),新しい作用機序を持つPCSK 9阻害薬の発売を受け,「スタチン以外の薬剤による心血管病リスク低減のエビデンスがもたらされつつある」と述べた。最後に,Fire and Forgetとの比較において,Treat to Targetのほうが服薬遵守率および心血管イベント効果が高かったという観察研究(Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007[PMID:16998946])を紹介。「目の前の患者を“個人”としてとらえ,医療環境が許される場合,Treat to Targetのほうが慢性期の管理とアウトカム向上に有益である」と結論付けた。

循環器疾患診療の大規模データベースをDPCデータと結合

 2004年より,日本循環器学会の主導で循環器疾患診療実態調査(JROAD)が実施されている。IT/Database 委員会セッション「我が国の循環器診療実態の最前線――JROAD からの報告」(座長=国循・小川久雄氏,奈良医大・齋藤能彦氏)では,全国1321の循環器専門医研修施設・研修関連施設から収集された大規模データベースの現状と,今後の方向性が示された。

 JROADは,「施設概要(循環器医療の供給度)」と「検査・治療の実施状況(循環器医療の必要度)」で構成される。日本全体の循環器診療の実態を示す貴重な一次情報ではあるものの,患者レベルの調査がこれまでの課題であった。そこで着目したのが,「JROAD参加施設の7割がDPC対象施設」という事実だ。現在は「DPCデータを用いた心疾患における医療の質に関する事業(JROAD-DPC調査)」が始まっており,2015年度は636施設が調査に協力している。安田聡氏(国循)はJROAD-DPC調査の一例として,急性心筋梗塞に対する標準的薬物処方率(アスピリン/β遮断薬/スタチン/ACE阻害薬・ARB)のデータを開示。「先行するAHAの取り組みを踏まえ,医療の質向上への応用が期待される」と述べた。

 従来型の登録研究に比べ,電子レセプトによる登録研究は「ビッグデータを低コストで入手できる」「(診療水準の低い施設を含む)リアルワールドの診療情報を得られる」といった利点がある一方で,「診断名の正確性に欠ける」「詳細な臨床情報が得られない」などの欠点がある。そこで欠かせないのが妥当性の検証だ。西村邦宏氏(国循)は,電子レセプトを用いた登録研究の妥当性を検証した数々の先行研究を紹介。JROA-DPC調査に関してもこうした研究が進んでおり,「多施設の成績と不一致例における診断コードの分析により,精度の高い検出ルールを検討する予定である」と見通しを語った。

 中村文明氏(国循)は,急性心筋梗塞に対する各施設のアスピリン処方率に関するグラフを提示。百足図やファンネルプロットを用いて全体のばらつきや平均値との関係を可視化することによって,自施設の診療実態を把握する契機となる。JROAD-DPC調査の参加施設には,こうした分析結果がまもなくフィードバックされる予定であるという。ビッグデータを用いた医療の質向上の取り組みが,今後さらに加速していきそうだ。

6大ジャーナルの編集長が集結
会長特別企画「Editors-in-Chief of the Top Medical Journals」(座長=下川氏,University Heart Center/University Hospital Zurich・Thomas F. Lüscher氏)では,心血管分野を代表するCirc J,JACC,EHJ,Circulation,ATVB,およびNEJMの編集長が一堂に会するという貴重な機会が実現した。各誌の編集長が,編集方針や査読体制,インパクトファクターを向上させるための取り組みを紹介。オープンアクセスジャーナルの台頭,SNSの効果的な活用などの話題も交えながら,医学研究と雑誌編集の未来が語られた。