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第3160号 2016年2月1日


【寄稿】

グラム染色こそ,抗菌薬適正使用の切り札

谷口 智宏(県立広島病院総合診療科部長)


 現在,薬剤耐性菌は増加の一途をたどっています。 2014年に世界保健機関(WHO)は,「抗菌薬がない時代――ありふれた感染症や小さな外傷が命取りになり得る――が21世紀中に到来し得る」と警告しました。こうした中,「抗菌薬は必要なときのみに使用する」「ウイルス感染に抗菌薬は使用しない」といった声が世界中で挙がっているものの,これらの啓発が功を奏しているとは言いがたい実態があります。

 それもそのはずです。そもそも抗菌薬使用の何が適正で,何が不適正なのかはわかりにくいものです。ウイルス感染に抗菌薬が効かないことくらいは医学生でも知っていますが,臨床現場においてウイルス感染と細菌感染を鑑別することは容易ではありません。また,医療者側だけに原因があるわけではないことも問題を複雑にさせています。「風邪は,医療機関で抗生物質を処方してもらえば早く治る」という患者側の誤解がなかなか改まりません。医学的に不要な抗菌薬を,患者側の強い希望によって処方せざるを得ない状況も事実としてあるのです。

 このように薬剤耐性菌の増加にはあらゆる要因が絡むわけですが,まずは医療者にできることを行っていく必要があるでしょう。そこで筆者はこう考えています。グラム染色を臨床医がもっと活用できれば,抗菌薬が適正使用され,狭域スペクトラムが選択されるようになる。広域抗菌薬の使用が減ることは,薬剤耐性菌の出現を遅らせることにつながっていく,と。

沖縄県立中部病院の実践に見た,感染症診療の在り方

 筆者は学生時代,バックパックをかついで途上国を旅行したことがきっかけで感染症に興味を持ちました。そして賀来満夫教授(東北大感染制御・検査診断学分野)から,「臨床感染症を学ぶには沖縄県立中部病院がよい」と勧められ,同院で初期研修・後期研修を受けたという経緯があります。

 同院は確かに臨床感染症の教育に力を入れています。患者の生活背景まで考慮した病歴聴取から始まり,全身の身体診察をして鑑別疾患を考え,血液培養は2セット採取し,検体は研修医が自らグラム染色を行い,起因菌を予想して抗菌薬を決定する。研修医はこれらを「当たり前にすべきこと」として教わり,怠った場合には上級医から容赦なく雷を落とされるという恵まれた環境(?)でした。

 こうした実践を続けていくと,入院加療が必要な感染症であってもグラム染色で起因菌を絞り込むことで,多くの場合は狭域抗菌薬で事足り,第三世代セフェム系さえ出番は少なく, ニューキノロン系やカルバペネム系はもったいなくて使う機会がほとんどないと気付かされます。薬剤耐性菌が増加している現在,われわれがめざすべきはこのような感染症診療であろうと確信し,この中部病院の実践について論文「Gram-stain-based antimicrobial selection reduces cost and overuse compared with Japanese guidelines」にまとめました1)

グラム染色に基づく抗菌薬選択で,最適な治療を実現

 本論文では,呼吸器,尿路,皮膚軟部組織感染といった市中病院で頻度の高い感染症を取り上げています。グラム染色を活用した実際のデータと,ガイドラインを適応した際のシミュレーション上のデータとを比較しています(ここでのガイドラインは,日本感染症学会・日本化学療法学会が発行した『JAID/JSC感染症治療ガイド2011』を指す)。アンピシリンなどのペニシリン系,第一世代と第二世代セフェム系を狭域スペクトラムとし,ピペラシリン・タゾバクタム,カルバペネム系,第四世代セフェム系,バンコマイシンを広域スペクトラム,それ以外は中間スペクトラムと定義しました。

 その結果,グラム染色を行うと第一選択薬が208人中167人で狭域スペクトラムとなったのに対し,ガイドラインに基づくと208人中93人で広域スペクトラムが最も多く選択されました()。培養結果に基づいた分析により,両者いずれも約90%の高い有効率を示しています。なお,抗菌薬の薬価を見ると,グラム染色に基づくと540万円,ガイドラインに基づくと1289万円かかる計算です。グラム染色を行い,適切に抗菌薬を選択すれば,医療にかかるコストを抑制できることが示唆されました。

 初期選択された抗菌薬について,グラム染色に基づいて選択した群と,ガイドラインに基づいて選択した群とで比較した結果
※参考URL 1)の論文のTable 2, 4, 5を改変して作成

 筆者はガイドラインを軽視しているわけではなく,むしろ重要な「道しるべ」であると考えています。ただ, ガイドラインはその性格上,老若男女誰にでも適応できる,いわば80点の治療になりがちです。その点,グラム染色を行うことで,目の前の患者に最適な治療,つまり100点の治療をめざすことが可能になる点で意義があると考えます。

 また,ガイドラインによる抗菌薬選択は“診断ありき”となりますが,臨床医を最も悩ますものこそ,その診断の部分であることには注意が必要です。例えば,高齢の発熱患者の多くは症状がうまく訴えられず,誤嚥性肺炎なのか尿路感染症なのか,区別がつかないことも少なくありません。そうしたとき,痰や尿のグラム染色を行うことで,起因菌のみならず,局所における白血球の増加も確認できます。グラム染色は,鑑別診断の一助にもなるわけです。

未来の臨床現場を見据え,グラム染色を身につけよう

 今後,薬剤耐性菌と格闘しなければならない宿命を背負った世代として,若手医師は皆,グラム染色の方法を習得すべきだと考えています。身につけるためには,既に熟達した上級医から学ぶことが一番です。

 とはいえ,そのような指導のできる指導医も少ないので,細菌検査室の力を借りる必要があるでしょう。ただ,昨今,細菌検査室は不採算部門のために検査そのものを外注しようという流れもあります。これに対し筆者は,適正な感染症診療は,数字には表れないものの,院内に細菌検査室があるからこそ実現できるのだと強調しておきます(写真❶)。ベッドサイドに近い場所でグラム染色の結果が得られなければ, 狭域抗菌薬での治療を開始することはできません。

 グラム染色を重視する感染症医であれば,研修医と診療しながら“広域抗菌薬はもったいない”感覚を教育しているはずです。グラム染色が時として患者のアウトカムに直結するということ(写真❷)に気付いてくれれば,それが状況を変える力となり,彼らが指導医になったとき,グラム染色をさらに若手へ広めてくれる。そうした積み重ねが世界中で広がれば,子や孫の世代を救うことにつながるはずです。臨床におけるグラム染色のエビデンスを世界に発信できるのは,“もったいない文化”を持ち, 自由にグラム染色が行える環境にあるわれわれ日本の臨床医なのです。

写真❶:当院の細菌検査室の様子。救急外来に来院した発熱患者のグラム染色を鏡検しながら,総合診療科指導医が研修医に教えている。
写真❷:術後の不明熱にて,当科に紹介された患者の尿グラム染色。研修医により多核白血球と小型のグラム陰性桿菌が多数確認され,緑膿菌によるカテーテル関連腎盂腎炎が疑われた。尿培養でも緑膿菌を検出。2日後に紹介元から電話があり,転院前に採取した血液培養から緑膿菌が検出されたことが判明。グラム染色により,適切な抗菌薬治療が初日から開始された。

参考URL
1)Taniguchi T, et al. Gram-stain-based antimicrobial selection reduces cost and overuse compared with Japanese guidelines. BMC Infectious Diseases. 2015 ; 15 : 458.


たにぐち・ともひろ氏
2002年東北大医学部卒。沖縄県立中部病院,沖縄県立八重山病院,国立病院機構大阪医療センターなどを経て,15年より現職(長崎大熱帯医学修士課程修了)。日本感染症学会専門医・指導医。著書に『感染症ケースファイル――ここまで活かせるグラム染色・血液培養』(医学書院)。Facebookコミュニティ「スメアと血培」で,臨床におけるグラム染色を含めたスメアや血液培養に関する知見をまとめている。