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第3160号 2016年2月1日


【鼎談】

個別性に応えるために必要な
死亡直前と看取りのエビデンス
濱口 恵子氏(がん研有明病院緩和ケアセンター ジェネラルマネージャー/副看護部長)
森田 達也氏(聖隷三方原病院副院長/緩和支持治療科)=司会
新城 拓也氏(しんじょう医院院長)


 近年,人が死亡に至るまでの過程を対象とした実証研究が進んでいる。その中,死亡直前の医学的問題や看取りに関するエビデンスも蓄積されてきた。これらの科学的根拠を生かして充実したケアを提供することが,最期の時間を支える医療者に求められている。

 本紙では,書籍『死亡直前と看取りのエビデンス』(医学書院)においてターミナルケアに関するエビデンスをまとめた森田氏を司会に,在宅医療をフィールドに活躍する新城氏,がん看護に携わってきた濱口氏の鼎談を企画。最新のエビデンスに触れながら,それらをどのように活用し,患者・家族に最善の治療とケアを提供していくのか,そのポイントを議論した。


死亡直前に関するエビデンスが集積しつつある

森田 振り返ると,医師になって3-5年目のころ,看取りの時期が近付いた患者の家族から「あとどのぐらいの時間が残されていますか」と尋ねられても,答えに窮していました。それで「自分の腕が悪いのだろうか」とも悩んだものです。当時の1995年前後というと,死亡直前から直後までの医学的問題に関するエビデンスが少なかった。「こういった徴候があればそろそろ」といった曖昧な情報しかなかったのです。じゃあ自分で詳しく調べてみようと思って調査したものが私の研究の端緒1)になったという経緯もあるのですが,近年,こうした「死亡に至るまでの徴候がいつ,どのように生じるのか」という実証研究はさらに進み,エビデンスもずいぶん集積してきましたね。

新城 最近になって,このあたりの研究は進んでいます。ただ,現場を見ると,まだまだそうしたエビデンスが有効に活用されているとは言いがたいのが実態です。

 看取りが近付いてきたときに行われる死亡時期の見立ても,ともすれば科学的根拠はまるで無視され,医療者個人の経験的な,質の低い予後予測が行われていることがある。患者や家族を欺こうという意図はないにしても,根拠に基づかない予測では,彼らが生活に見通しを立てることには役立ちません。それどころか,その先の日々を不安に陥れる“呪いの言葉”にさえなってしまいます。

森田 昔は,死ぬまでの過程を医学教育で教わることなんてほとんどなかった。そうした背景があるからか,死が差し迫ってきた段階の予測も,経験則のほうが重視されてきたという面があるのだと思いますね。

濱口 「あのベテラン看護師さんに聞けばわかる」といった感じでしたよね。

新城 それは今でも現場にありますよ。確かに医療者としての直感も大切でしょう。しかし「ここを見ればわかる」という知見が科学的に示されているわけですから,医療者はポイントを類型化して理解しておく必要があります。特に,死亡前の徴候を見分け,判断することは,誰にでも身につけられるものですから。

森田 そういう意味では,最近出された死亡直前の徴候についての観察研究が,よりわかりやすい形で死に至るまでの様相を描き出しており,役立つのではないでしょうか。M.D.アンダーソンがんセンターの医師・Huiらは,死亡直前に出る徴候の頻度と出てからの時間を評価し,「出現すれば死亡がかなり近いが,全員に出現するとは限らない徴候」を「晩期死亡前徴候」とし,一方でPerformance Status(PS)や意識レベルの低下など,「ほとんどの患者でみられるが,死亡直前とは限らない徴候」を「早期死亡前徴候」としました2)

 さらに,晩期死亡前徴候を詳細に分析した上で3),決定樹分析を用いた研究を行い,Palliative Performance Scale (PPS)と,鼻唇溝の垂れ下がり,晩期死亡前徴候の数の組み合わせによって,患者が3日以内に死亡することを80%予測できるという報告を出しています(4)。尤度比を取り入れるなど,診断学の要素を盛り込んでいるところがユニークです。

 身体所見で予測する患者の死亡
『死亡直前と看取りのエビデンス』p12より転載

新城 今までの緩和ケア領域には珍しいタイプの研究ですよね。でも臨床に合った内容で,予後予測を考える上で大切なポイントが示されています。

濱口 スペシャリストが何を根拠に死亡予測を立てているのかがわかりやすいと思いました。このように言語化,図式化されているものを看取りの現場に立つ医療者がきちんと押さえることで,「あの人ならわかる」という状況も変わっていくのではないでしょうか。

個別性の尊重をめざすなら,エビデンスが不可欠だ

森田 こうやって緩和ケア・ターミナルケアのエビデンスの重要性を話していると,時に「患者の死亡前後にどう振る舞うべきかを,データに基づいて決めるなんて……」と指摘を受けることがあります。看取りはこうすべきだという理念のもとに振る舞わなければ,個々の患者に向き合っていくことはできないのではないか,というわけです。

新城 エビデンスがあるからこそ,日々の実践の妥当性を測ることができるわけで,エビデンスは“臨床の心棒”とも言えるものです。本来,「エビデンスを重視すること」と,「患者・家族の個別性を尊重した治療・ケアを提供すること」は相反するものではなく,両者一体なのですけれどね。

濱口 特に看護師は「エビデンス」という言葉にどこか冷たい響きを感じてしまって,理念先行になりがちかもしれません。もちろんそれは個別性を支えたいと強く思うが故の態度でもあるので,わからないではないのですが……。

 ただ,個々のケースで倫理的に配慮して治療・ケアを選択する上では,むしろエビデンスが重視されるのだと理解しておく必要があります。倫理的な事例検討の方法としてJonsenらが示した臨床倫理4分割法においても,①医学的適応,②患者の意向,③QOL,④周囲の状況という4項目で検討を進めることを推奨しています5)。医学的適応はまさにエビデンスに基づいて判断する部分ですがそれをそのまま実行するわけでなく,患者・家族の価値観・生活状況などを配慮し,治療・ケアを選択していく。これは積極的な治療の場面でも看取りの場面でも同様で,個別性を尊重するという視点に立っても,やはり科学的根拠が不可欠になってくるのです。

森田 濱口さんがおっしゃるように,われわれが個別性をきちんと考えるための土台に当たるものが,エビデンスなのだと思いますね。実際に今,どのような知見・データがあるのかによっても,患者・家族へのかかわり方の方向性は異なりますし,本当に個々の患者・家族のためになる治療・ケアも変わってくるものです。

 例えば,看取りが近づいてきたときに行う「苦痛緩和のための鎮静(palliative sedation therapy)」に関する現場の考え方も,学術的基盤が整理されていく中で変遷してきました。従来,なんとなく現場で行われていた鎮静が,必要な医療行為として定義されたのが1990年代です。その後,一時期,鎮静が安楽死と区別できない「ゆっくりとした安楽死(slow euthanasia)」であるという論調もあり,当時は多くの専門家が「鎮静すると生命予後が短縮する」という前提のもとに,鎮静という医療行為を用いるべきか否かを現場で考えていました。しかし,鎮静を受けた患者,受けなかった患者に対し,ある測定時点からの生命予後を比較する観察研究が世界各国で重ねられ,「生命予後を短縮することはない」と明らかになった6)。これは日本で行った観察研究でも同様の結果が得られており7),今の現場では鎮静は生命予後に有意な影響を与えないという考えが「前提」となっているわけです。

 このように変遷を見ると流動的な側面も感じる一方で,現状のエビデンスを整理して理解しておかねば,患者・家族のためになる治療・ケアを考え,実践していくことも難しくなることがわかると思います。やはり,われわれはエビデンスを大切にしていく必要があるわけですね。

治療効果のレベルを認識し,手を尽くすことが「臨床の知」

森田 もちろん,「エビデンスに準ずるだけでは不十分」というのは先ほどからのお話からもわかるとおりで,現場ではあらゆる要因を踏まえて,治療・ケアを検討していく必要があります。

 例えば,「死前喘鳴(気道分泌亢進;increased bronchial secretions)」への対応を挙げましょう。死亡が近くなって意識が低下すると,唾液を嚥下できなくなることで,呼吸に合わせて唾液が気道内を前後して「ゴロゴロ」という音が生じます。この喘鳴の治療に用いられるのが,唾液分泌を抑制する抗コリン薬の舌下または皮下投与です。その効果を検証すると,ハイスコ®でもブスコパン®でも効果は同等だが,自然経過を上回る効果があるのかはわかっていない8),またアトロピン舌下投与は自然経過を上回る効果がなさそうだ9),とわかっています。

 つまり,いずれも自然経過による改善であることを否定できておらず,実はプラセボ以上の効果はないかもしれないという状況なわけです。エビデンスに偏重すれば,「効果がわかっていないことを行う必要はない」と考えてしまいそうな場面と言えるでしょう。「上記の効果しか見込めない状況下で,どう対応すべきか」という質問を受ける機会は多いのですが,新城先生ならどのように考えますか?

新城 まず自然の経過として起こる症状であり,意識レベルが低下した死亡直前期では呼吸困難感はないと考えられるという説明は行います。しかし,それだけで済ますのが必ずしも正解ではなく,リスクとベネフィットを開示し,家族と相談しながら薬剤を使用することもありますね。

 このような対応を行う背景には,国内で患者の死前喘鳴を体験した家族の調査があります10)。当時の気持ちや認識について,約65%の家族は「とてもつらかった」と答えている。そばで付き添う家族は「患者は苦しんでいるのではないか」と心配で,つらい気持ちになっている状況があるのです。

濱口 そうした場面で「薬剤の効果もないのだから見守っていればよい」と説明しても,家族へのケアにならないということですね。

新城 ええ。それで「何もできることがない」というのは,家族に無力感を募らせるだけでしょう。ですから希望があれば,「プラセボ効果しかないかもしれないけど……」「使用者の半分程度の方に効くようだから……」と説明し,薬剤使用も選択肢として提示するのです。このように,治療・ケアのバリエーションを豊かにし,それぞれがどのぐらいの治療効果が見込めるものなのかを把握しておくことが専門家の役割でしょう。

森田 私も新城先生の実践と同様の姿勢を取ります。エビデンスでは「それをやっても効果がない」と出るけれど,それを目の前の患者・家族にどう適用するかは別問題であるということですよね。

 これは終末期の輸液にも同じことが言えると思います。家族の自責感というものがあり,家族が「自分たちがもっと早く気付けば手遅れにならなかったのではないか」と思っていて,「何かしてあげられること」として輸液に期待を持つという現象はよく経験されることです。そのときにエビデンスに基づいて輸液のメリット・デメリットだけを話すことはケアにはなりません。こうした場面では家族をエビデンスで“説得”することのないように注意することが必要で,私もご家族の気持ちのケアという点から終末期に輸液を行うという選択をすることもあります。

 治療効果のレベルを医師や看護師が認識し,副作用なども含めてしっかりとみるのであれば,家族の思いを酌んで薬剤の使用や輸液などの対応をする。それこそが「臨床の知」ではないかと思うんです。

心をすり減らすことを「防ぐ」という視点での活用

濱口 先ほど,新城先生がどの程度の人に効果が見込めるかなど,治療効果についても言及されるというお話をされました。そうしたデータを理解しておくのは,患者・家族のためだけでなく,医療者の心をいたずらにすり減らすことをなくすという点でも意味があるのではないかと考えています。

 何らかの治療やケアによって患者に良い効果が見られなかった場合,「自分のケアが悪かったから」「自分に落ち度があったのではないか」と責める看護師も実際にいるのですね。でも,あらかじめどの程度の人に,どれぐらいの効果が見込めるのかを理解していれば,過剰な期待感を持つことなく,仮に効果が得られなかった場合でも,それを自然なものとして冷静に受け入れられるかもしれません。

森田 なるほど。確かに責任感の強い医療者は自分を責めてしまうこともありますからね。

新城 私もホスピスで働いていた2000年頃,科学的なデータが十分になかったことで自信を失いかけたことがありますよ。痛みを訴える患者さんの痛みを緩和すれば,次はせん妄や不眠が起こって悩まされる。それで行き詰まってしまって,自分たちの治療やケアの在り方に問題があるのではないかと思うようになりました。しかし,次第に国内外から緩和医療に関する研究論文が出てくる中で,これなら自分たちの病棟の実践を検証できると気付いた。それを基に改善をめざせばいいのだとわかって,切り替えることができたという経験があります。

森田 すでに示されている効果を正しく認識するための「外的な基準」としてエビデンスを用いれば,過度な期待や自責の念を抱くのを防ぎ,医療者の疲弊を防ぐことにつながっていく,ということですよね。

 特に日々当たり前に行っていることだと,その効果と意義がきちんと認識されていないケースもあり得そうです。例えば,バイタルサインもそうかもしれません。多くの医療機関で,死亡前も定期的にバイタルサインをチェックしていると思いますが,ルーチンのバイタルサイン測定は,「死亡予測の判断基準としては役立たない」という報告がすでになされています11)。仮に医療者がその知見を知らず,単に「少しずつバイタルサインのレートが上がって,急に落ち始めると死が近い」という認識でいるとしたら,ある日,「私が見逃したせいで患者の死亡に気付けなかった」と,傷つく日が来るかもしれません。

濱口 そういう知識は一人で身につけるだけでなく,病棟全体,スタッフ全員で共有できる仕組みが必要です。いちスタッフとして現場で仕事を続ける,管理職としてスタッフを支えるという意味でも,エビデンスというものの活用法があるのだと思います。

■家族の視点から,看取りのケアを見直す

森田 「命が助かった」「退院後に合併症がなかった」などのはっきりと結果の見える指標がなく,ケアの相手が亡くなってしまうということもあり,緩和ケア領域で質を評価するのは難しいものです。その点,家族側からの視点が質評価の上で大事な指標と考えられています。

 実際に,大規模な遺族調査によって「家族からみた望ましい看取りのケア」を明らかにした研究があります12)。これをまとめたのが新城先生で,国内のホスピス・緩和ケア病棟で亡くなった患者家族を対象に,患者が亡くなる前後の家族の体験や看取りの時期のケアについて質問紙調査を行なっています。国際的にも「看取り方」に関する唯一といってよい実証研究でしょう。

新城 家族の体験の中から,つらく感じたことや改善の必要性のある医療者の行為を分析したのですが,すぐに現場で取り組める改善点がわかったのは収穫だったと思います。医療者の気が付いていないところで家族が心を痛めていることを示せたので,「慣習的な行為」として見逃されていたものも,改善の余地があると呼び掛けることができました。

 例えば,死亡宣告もその一つです。慣例的に心電図モニターで波形が平坦になった瞬間に行われることもありますが,臨終のときに家族が望んでいるのは「家族全員がそろってから死亡確認をすること」であると明らかになっています。これを受け,私自身,臨終の場に立ち会いたい家族がそろってから,患者の死亡確認を行うように配慮していますね。

森田 私は,患者の苦痛を気に掛けることの大切さがこの研究であらためて実証され,共有された点が一番良かったです。息を引き取る直前,下顎呼吸や喘鳴,半開眼,呻吟が自然な経過として起こり得ますが,遺族はそれを知らず,臨終後に「最期,苦しそうでしたね」とお話しされることは少なくありません。そこで医療者が自然経過である旨を説明し,「患者さんは苦しくないと思いますよ」と一言付け加えることも,家族のケアになるのだと再確認できました。こうした一つひとつの事実をスタッフ間で共有することで,ターミナルケアの質は確実に上がっていくだろうと思います。

濱口 この研究では,亡くなる患者への接し方を遺族に教えたり,一緒に考えたりすることが大切であることも明らかになっています。この点は看取りの場面に同席することの多い看護師ならば経験的に大事だと思っている方も多いため,かかわる意義が言語化されたことを心強く思うはずです。

 例えば,主に看護師が行うエンゼルケアにも生かせそうですよね。可能な限り家族にも参加を促すことで,満足感のある看取りになるのであれば,現場の看護師もやりがいを持って取り組めると思うのです。

新城 実は,エンゼルケアって世界的に見ると特異的なケアで,海外にはない日本オリジナルの文化なんです13)。死に至るまでに見られる徴候といったバイオロジカルな知見は国際的な研究からも十分に学べる。一方で,看取りには文化的な面もあるので,看取りのケアを充実させるためには,こうした国内研究にも目を向けることが重要だと思います。

森田 私たちは,2015年と2016年に国内のがん患者2000人以上を対象に,終末期の予後予測指標を検証するコホート研究「Proval試験」の結果を報告しました14-16)。これを受け,さらに2017年に日本・韓国・台湾で2000人規模のコホート研究を実施できるように計画中です。これらを通し,「死亡前後の人間に何が起きるのか」は,より明確となり,細かな予測も可能になるだろうと期待しています。

 ただ,こうした知見が増えるからといって,そのままよいケアが可能になるわけでもない。そう思うと,患者の死を前に家族も,医療者も悩みは尽きず,その都度,何が適切な治療・ケアであるのかを真摯に考え続けていくことに変わりはないのでしょうね。

濱口 でも,自分の知識がないから迷っているのか,知識を持った上で迷うのかでは大きな違いがあります。死という一大事において,知識がないことによって,結果的に患者・家族へのケアの質が下がってしまうという事態は避ける努力をしたいですよね。

新城 そのためには今あるエビデンスによる知識も,10年後には新たなエビデンスによって塗り替えられている可能性があることを念頭に置いておく必要があります。結局は,標準的なケアと治療の在り方を身につけた上で,新たな情報を追い,自分たちの実践をより洗練させることに意識的になる姿勢が医療者に求められるのだろうと思います。

森田 ありがとうございました。

(了)

参考文献
1)Morita T, et al. A prospective study on the dying process in terminally ill cancer patients. Am J Hosp Palliat Care. 1998;15 (4):217-22. [PMID:9729972]
2)Hui D, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist. 2014;19 (6):681-7. [PMID:24760709]
3)Hui D, et al. Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study. 2015;121 (6):960-7. [PMID:25676895]
4)Hui D, et al. A diagnostic model for impending death in cancer patients: Preliminary report. Cancer. 2015;121 (21):3914-21. [PMID:26218612]
5)Jonsen AR, et al. Clinical Ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 7e. McGraw-Hill:2010.
6)Maltoni M, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012;30 (12):1378-83. [PMID:22412129]
7)Morita T, et al. Effects of high dose opioids and sedatives on survival in terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2001; 21 (4):282-9. [PMID:11312042]
8)Wildiers H, et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38 (1):124-33. [PMID:19361952]
9)Heisler M, et al. Randomized double-blind trial of sublingual atropine vs. placebo for the management of death rattle. J Pain Symptom Manage. 2013;45 (1):14-22. [PMID:22795904]
10)Shimizu Y, et al. Care strategy for death rattle in terminally ill cancer patients and their family members: recommendations from a cross-sectional nationwide survey of bereaved family members' perceptions. J Pain Symptom Manage. 2014;48 (1):2-12. [PMID:24161372]
11)Bruera S, et al. Variations in vital signs in the last days of life in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;48 (4):510-7. [PMID:24731412]
12)Shinjo T, et al. Care for imminently dying cancer patients: family members' experiences and recommendations. J Clin Oncol. 2010;28 (1):142-8. [PMID:19901113]
13)Shinjo T, et al. Care for the bodies of deceased cancer inpatients in Japanese palliative care units. J Palliat Med. 2010;13 (1):27-31. [PMID:19827967]
14)Baba M, et al. Survival prediction for advanced cancer patients in the real world: A comparison of the Palliative Prognostic Score, Delirium-Palliative Prognostic Score, Palliative Prognostic Index and modified Prognosis in Palliative Care Study predictor model. Eur J Cancer. 2015;51 (12):1618-29. [PMID:26074396]
15)Hamano J, et al. Surprise Questions for Survival Prediction in Patients With Advanced Cancer: A Multicenter Prospective Cohort Study. Oncologist. 2015;20 (7):839-44. [PMID:26054631]
16)Maeda I, et al. Effect of continuous deep sedation on survival in patients with advanced cancer (J-Proval):a propensity score-weighted analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2016;17 (1):115-22. [PMID:26610854]


しんじょう・たくや氏
1996年名市大医学部卒。JCHO神戸中央病院緩和ケア病棟(ホスピス)で10年間勤務した後,2012年に緩和ケア専門の在宅診療クリニック「しんじょう医院」を開業。日本緩和医療学会理事,同学会誌編集長を務める。共編著に『エビデンスで解決! 緩和医療ケースファイル』(南江堂),『3ステップ実践緩和ケア』(青海社),単著に『患者から「早く死なせてほしい」と言われたらどうしますか?――本当に聞きたかった緩和ケアの講義』(金原出版)など。

はまぐち・けいこ氏
1983年千葉大看護学部卒業後,国立がんセンター看護師,聖路加看護大助手を経て,聖路加看護大大学院修士課程修了。その後,東札幌病院に勤務し,96年にがん看護専門看護師となる。静岡県庁でがんセンター設立準備を経て,静岡県立静岡がんセンター副看護部長を務め,2004年より現職。共編著に『がん看護ビジュアルナーシング』(学研メディカル秀潤社),『がん化学療法ケアガイド』(中山書店),『がん患者の看取りのケア』(日本看護協会出版会)など。

もりた・たつや氏
1992年京大医学部卒。同年より聖隷三方原病院にて勤務。ホスピス医長,緩和ケアチーム医長を経て2005年緩和支持治療科部長に就任し,14年より同院副院長。06年より京大医学部臨床准教授,12年より同臨床教授を兼務。07年より複数の厚労科研に携わる。共編著に『死亡直前と看取りのエビデンス』『エビデンスからわかる患者と家族に届く緩和ケア』(いずれも医学書院),『緩和治療薬の考え方,使い方』(中外医学社),『3ステップ実践緩和ケア』(青海社)など。