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第3148号 2015年11月2日


【鼎談】

“対話”がもたらす精神医療への光
精神病への治療的介入手法「オープンダイアローグ」に学ぶ
伊藤 順一郎氏
メンタルヘルス診療所
しっぽふぁーれ 院長
斎藤 環氏
筑波大学医学医療系
社会精神保健学 教授=司会
黒木 俊秀氏
九州大学大学院
人間環境学研究院 教授


 オープンダイアローグ(開かれた対話)とは,フィンランド・西ラップランド地方にあるケロプダス病院を中心に,1980年代から実践が続けられてきた精神科の治療的介入の一手法である。できるだけ入院・薬物治療を行わず“対話”の場を重視するという一見単純な手法が,極めて良好な治療成績を挙げており,現在,世界中から注目を集めている。対話を重視することで,なぜ,ここまでの成果を挙げることができるのか――。本鼎談では,オープンダイアローグの手法から,精神医療における対話の潜在的な可能性を探った。


斎藤 依頼の電話を受けてから24時間以内に治療チームを組み,危機的状況が解消するまで患者さんや家族,関係者たちと毎日のように対話を繰り返す。オープンダイアローグというのは基本的にはこれだけです。入院と薬物治療によって統合失調症の治療に携わってきた医師ほど,この治療による成績(MEMO)に衝撃を受けるのではないかと思います。

閉じた“モノローグ”を開かれた“ダイアローグ”へ

伊藤 私は非常に刺激を受けました。患者さんや家族の語りを大切にし,対話空間にポリフォニー(複数の声)が満ちることそのものが,患者さんの安心感や安全感を保障していくわけですよね。この「非目的志向性」は,病理の解決を目的とする医学モデル的な発想とは対極とも言えるもので,当然,侵襲度も少ないでしょう。こうした治療が成果を挙げているという事実は,地域で精神医療に取り組んでいる医療者にとって励みになります。

斎藤 オープンダイアローグの根底には,閉じたモノローグをダイアローグへと開いていこうとする発想があります。言語化されざる体験や記憶を言語化することが,とりわけ精神分析以降のあらゆる精神療法の根底にありますが,オープンダイアローグというのは,それを実現するための最も無害で洗練された技法と言えるかもしれません。

黒木 フィンランドは以前から予防医学や疫学研究が発達している地域として注目していたので,evidence-basedでの効果検証が難しいであろうオープンダイアローグのような治療法が登場したことを最初は意外に感じました。

 ですが,『オープンダイアローグとは何か』(医学書院)で紹介されていた実際の症例の対話サンプルを見て,これは急性精神病に対する介入の技法を学ぶ上で非常に良いモデルだと感心しました。例えば予後良好事例と不良事例の比較がありますが(pp136-141),こういう箇所こそ,精神科研修医に読ませたいですね。残念ながら今の日本では前期研修でしっかりと研修を受けた人ほど,「どんなふうに病院を受診したか」と,つまりこの本で予後不良事例として書かれているようなことばかりを聞くようトレーニングされているのです(笑)。

伊藤 医師による問診はモノローグです。医師が問い,患者さんはそれに答えるだけの形で診察は進みますから。一方,ダイアローグでは誰かが発した言葉に対して,別の人が自発的な言葉を重ねていく。そこには内容のズレもあるけれど,参加者全員のあらゆる発言が許容される雰囲気が作り出されます。治療者は“対話を演出する存在”として専門性が問われるわけですね。

黒木 その点で興味深いのは,治療者同士が患者さんについて本人の目の前で語り合う「リフレクティング(reflecting)」という設定です。通常は治療者だけでのミーティングの場がもたれ,そこで治療の方針などが話し合われますが,オープンダイアローグではそれを全て患者さんの前で行う。治療方針の完全な開示ですね。患者さんにとって,治療者は怪しい秘密めいた存在ではないのです。

斎藤 「観察者を観察する」(リフレクト=反映)わけですからね。

黒木 そういう意味でもオープンなのです。反対に,従来の「由(よ)らしむべし,知らしむべからず」という治療者の姿勢では,特に急性精神病状態にあるような患者さんには警戒と猜疑心をもたらしかねません。

斎藤 以前,大学の授業で学生にリフレクティングをさせてみたところ,「目の前で自分について話されると強烈にそこに参加したくなる」というコメントがあったことが非常に印象的でした。発話を“促す”というより“誘惑する”という感じでしょうか。オープンダイアローグで技法らしい技法といえば,このリフレクティングくらいです。

二者関係ではなく,ネットワークに問題を拡散する

黒木 このリフレクティングも含めて,オープンダイアローグでは病的体験を了解的にとらえていきますよね。これは,患者さんの精神と同じ水準まで治療者も退行していく中で,信頼関係を築いていく相互退行的かかわりと似ているかもしれません。ただ,そうした形で治療関係をつくるのは危険な面もあります。そこでオープンダイアローグでは,治療者側がチームとしてかかわっている。この点が非常に重要な要素だと思います。

斎藤 オープンダイアローグへの理解が深まると,個人精神療法という1対1での患者さんとのかかわりが,いかに特殊で例外的なものであるかが見えてくる気がします。チームでかかわることで,患者さんから陰性感情を強く向けられても分散して受け止めることができるし,転移-逆転移などの問題も起こりにくくなる。黒木先生が言われたような退行も予防できます。

伊藤 治療者側がチームであることに加えて,患者さん側も家族だけでなく,友人や近隣の人,本人と関係のある人であれば誰でもミーティングの場に参加できますよね。対話の中で本人と環境の関係が大きく変わってくると,今までと違った回路が開いてきて,本人の安心感や役割が変わり,服薬も少なくて済むかもしれない。「コミュニティーの中に精神疾患の問題を拡散する」という意味で,オープンダイアローグはネットワークの作り方が非常に優れていると思いました。

斎藤 治療者自身がカリスマ志向だったり,名人芸志向だったりすると,治療チームも関係者のネットワークもうまくいきません。オープンダイアローグの創始者であるセイックラ(Jaakko Seikkula)教授とお会いして非常に印象的だったのは,良い意味でオーラがないところです。「ああ,こういう方が展開している主張ならば信頼できるなあ」と感じました。

薬物治療に偏重してきた従来の治療を見直す動きを生む

黒木 ただ,オープンダイアローグはアウトカム研究が非常に少ないという点で批判されています2)。 これで統合失調症が治る,発症を防げると言い切ってしまうのは,やはり言い過ぎだと私も思いますし,大きな誤解を招きかねないと危惧しています。

斎藤 おっしゃる通りで,そこを強調し過ぎると受容されにくくなるでしょう。今後多様な形でエビデンスを蓄積していく必要があると考えています。有効性について一点付け加えるとすれば,ケロプダス病院において,限られたスタッフが疲弊もパンクもせずに診療を回せているという事実があります。それが有効性の傍証となり得るかもしれません。

黒木 オープンダイアローグに関する最近の論文では,schizophrenia(統合失調症)ではなくpsychosis(精神病)を対象としていますよね。ですから,統合失調症に特異的な介入方法と考えなくてもいいと思います。

斎藤 ええ。オープンダイアローグはさまざまな疾患に適用可能なので,治療対象を統合失調症に限定する必要はありません。私もパイロットスタディは引きこもりの事例から始めようと思っているんです。

黒木 それはいいアイデアですね。統合失調症に限らず,精神障害全般への危機介入的アプローチとして大きな可能性を秘めているかもしれません。

 オープンダイアローグの思想が私たちに問い掛けているのは,今日の薬物治療の常識に対する疑問です。一般に統合失調症の患者は生涯にわたる服薬が必要と考えられ,現在,統合失調症のガイドラインでは急な断薬は早期の再発を招くと明記されています。しかしながら,そうした精神科治療の常識に対して疑問を投げ掛ける実証的研究成果も近年少しずつ蓄積されてきています。

 例えばシカゴで行われた20年にわたるコホート調査では,早期に服薬をやめることができた人のほうが,再発も少なく,機能的な予後も良い3)というんですね。他にも,長期的な服薬によって脳に構造的な異常が起きてくるという報告4)や長期的な服薬後の断薬によって過感受性精神病を発症しやすくしているのではないかと考察するメタ解析5)などがあります。

斎藤 統合失調症に関して言えば,薬物治療が必須であるということが昔から言われてきました。そうした考えから,ことさら薬物治療に重きを置き過ぎていた部分はあるかもしれませんね。

黒木 はい。そうなると,これまでの統合失調症の治療原則や服薬の心理教育なども,そろそろ見直すべき時期にきているのかもしれません。治療者自身が従来の常識から少し自由にならなければ,薬物治療に偏重する流れは変わっていかないでしょう。

 具体的には,日々の診療においても,減薬するかどうか,もし減薬するのであれば安全な方法についての話題などを,患者さんや家族との面接にもっと積極的に取り上げてみても良いと思うのです。中井久夫先生は,薬物治療を「患者との共同参加,共同実験にする」6)ことを推奨されています。薬物治療に関する患者さんとのオープンな対話を大事にしていきたいですね。オープンダイアローグの思想は,そうした動きにつながる部分があるのではないかと感じています。

■日本での実践は地域移行とセットで

斎藤 伊藤先生が長年取り組まれている「ACT(註1)」のような,多職種から成る専門家チームによる支援が日本でも普及しつつあります。依頼が入ってからすぐに治療チームが駆け付け,必要であれば毎日訪問を行う点など,ACTとオープンダイアローグをシステム的に見た場合,類似する部分は多いです。

伊藤 確かに共通する部分もありますが,オープンダイアローグを勉強するようになってから,私たちのACTのかかわり方も少し変わってきたように思います。

 例えば幻聴に苦しむ人にかかわるとき,幻聴を消すためにどうするのが良いかということに取り組む前に,まずそれを体験しているとき患者さんはどのような気持ちでいるのか,本人から体験を聞きながら共に考えよう,といった変化です。「幻聴を何とかしなければ」と思っている限りは,「じゃあ,頓服薬を飲みましょう」というほうに流れてしまう。最近は,べてるの家(註2)の活動なども参考にして,「これからどうしていくのが良いか幻聴さんとも相談してみましょうか?」などとスタッフが言えるようになってきているようです。

斎藤 オープンダイアローグを日本で実践する際,ACTのようなアウトリーチ型のコミュニティーケアから入っていくのが一番スムーズなのではないかと考えています。ACTでのかかわりの中で,薬物治療や入院が回避できるという手応えは感じますか。

伊藤 ACTの対象は基本的には重度の慢性期の方ですが,症状が再燃しての急性状態でのかかわりも多くあります。その中で,約2週間にわたり毎日訪問を続けて寄り添っていると,睡眠などを含めた患者さんの生活リズムが整ってくる。それによって安心感を取り戻し,入院しなくても済んだケースはいくつもあります。

 ただACTの場合,今までは買い物の手伝いなど,生活支援的なかかわりや服薬管理が中心でした。症状が不安定になればなるほど,患者さん個人とチームとのかかわりに終始することが多く,患者さんと家族,周囲の人々が語り合う時間をつくってこられなかったという反省があります。オープンダイアローグの中でめざしているような,皆が安心して話せる場をつくりだすことができれば,「病気を治そう」というよりも「今抱えている問題を皆で解消していこう」という文脈も生まれやすいと思います。

斎藤 より治療的な役割が期待できるということでしょうか。

伊藤 はい。ファースト・エピソードの方の寛解率は,比較的高いことが既に言われていますね。オープンダイアローグは早期介入的であると同時に,環境,つまり周囲の人々を巻き込むことで,対話の中での家族の認識もかなり変わるでしょう。環境と本人との関係性に変化をもたらすので,家族心理教育などと同様,効果は期待できるのではないかという感触は持っています。

 特にearly psychosisの人にとっては,コンタクト密度が高く,柔軟性のあるサービスを展開するアウトリーチ・チームが動くこと,かかわりの中身自体が安全保障感をもたらすこと,この2つは重要です。病気というラベルを貼られるわけでもなく,今まで語ることのできなかった自分の希望などを語れるようになる。そういう場では,本に書かれているような予後もあり得るだろうと思いました。

斎藤 日本でも入院患者さんが徐々に減り,地域でのアウトリーチへの方向にシフトする病院が増えていくことが予想されます。

伊藤 今後,地域精神医療が本格的に発達していく中で,オープンダイアローグのような治療の在り方が一つの位置を占めるといいですね。コミュニティーの中にあるクリニックやアウトリーチ・チームでこそ,オープンダイアローグは実践可能であり,定着しやすいのかもしれません。私はぜひ挑戦してみたいです。

 ただ,導入を考えたときにどうしても外せない要素となるのが,その地域独自の治療文化です。治療技法を導入しただけで何かが魔法のように変わるわけではない。オープンダイアローグの下支えとなった地域精神医療の土壤が,西ラップランド地方に育っていたことを忘れてはならないでしょう。

黒木 フィンランドと日本では,精神科医療の体制も随分と異なりますからね。医療制度や地域特有の文化や風土など,治療の背景にあるものまでしっかりと見ていくことは重要です。

斎藤 ある種の治療文化として,オープンダイアローグが西ラップランドの地域性に根差している可能性については,セイックラ教授たちも指摘しています。現在,マサチューセッツ医科大のマリー・オルソン教授が中心となり,オープンダイアローグのマニュアル化をめざす動きなどもありますが,残念ながら西ラップランド以外の地域からの実践報告はあまり出てきていません。オープンダイアローグの普及のためには,技法としての普遍性を検証するとともに,「リカバリー」を尊重する治療文化を醸成する啓発活動も並行して進める必要があります。

精神医学の原点へと立ち返るきっかけに

斎藤 これらの課題も踏まえ,日本でオープンダイアローグを展開するには,どのような方法が有効でしょうか。

黒木 コメディカルの方たちに権限を持ってもらい,彼らを中心に運営していくことが一番現実的だと思います。フィンランドの精神科医療では看護師の権限が大きく,オープンダイアローグの導入を試みているイギリスでもソーシャルワーカーなどのコメディカルに権限があります。

伊藤 トレーニングをどこで,どのように行うかもかなり重要になりますね。本人と家族や周囲の人々,治療者との関係性の中で物事が動くという視点を獲得し,言葉が現実をつくるというナラティブ的な発想でかかわれるようになるためには,家族療法的なものの見方が自然にできるコメディカルが育成される必要があるでしょう。

斎藤 現在,ケロプダス病院のスタッフを招いての研修コースの整備を進めています。オープンダイアローグに対するコメディカルの方の関心は非常に高く,好意的です。ただ,最終的に現場に落とし込む段階では,精神科医が首を縦に振らないと職場に導入されることはありません。従来の治療をやめることが本当に患者さんの利益になるのかという疑問や,自殺や犯罪が起こった場合に責任が取れるのかといった不安から,導入に抵抗を覚える医師の気持ちも理解はできるのですが……。

伊藤 診断に基づく医学教育を受けてきた医師にとって,オープンダイアローグで展開されるような“目的のない会話”自体もストレスなのでしょう。「何とか診断をつけなくては」という気持ちが医師にはあるので,「答えを出さない」という視点を持つことはパラダイムシフトというか,コペルニクス的転回だと思います。

黒木 斎藤先生も本の中で書かれていたように,オープンダイアローグは精神力動的な思想がベースにありますよね。一般に,欧米の医学教育では基礎教育の段階で,力動的な発達論や人間関係を基本のモデルとして学ぶわけです。一方,日本では医学教育が精神力動的な思想の影響をほとんど受けていません。だからこそ抵抗を覚えるのかもしれません。

 そもそもオープンダイアローグはアウトカムとか効率性とか,そうした数値目標を意識した途端にうまくいかなくなる可能性があるものです。詩人のジョン・キーツの言葉として,日本でもよく紹介される,「negative capability(不確実なものや未解決なものを受容する能力)」が求められるのでしょう。

斎藤 まさにオープンダイアローグでいうところの「不確実性への耐性」ですね。医師にとっては大いなるパラドックスだと言えます。

 治療技法としての精神分析は衰退しつつありますが,それを力動的な思想と考えるなら,「言葉が治療のツールになり得る」という発想自体が,アンナ・Oに始まる精神分析の歴史の中にある。ナラティブや認知行動療法もその流れの中でできたものです。そこに家族療法の中にあったシステム論的な考えや,文学者バフチンのポリフォニー論が加わって,オープンダイアローグの思想は構成されています。

 よく誤解されていますが,オープンダイアローグは薬物治療や入院を最小限にとどめようという考えに基づいているのであって,「反薬物治療」でも「反精神医学」でもありません。“言葉”と“関係”に着目するという点では,むしろ精神医学の原点に立ち返るものと言ってもいいでしょう。この思想が,現在の精神医療の流れを少しでも変えるきっかけになることを願っています。

 本日はありがとうございました。

MEMO オープンダイアローグによる統合失調症患者の治療成績1)

フィンランドの西ラップランド地方では,オープンダイアローグを導入した結果,統合失調症患者の入院治療期間が平均で19日間短縮された。薬物治療を含む通常の治療を受けた統合失調症患者群との比較において,この治療では服薬を必要とした患者は全体の35%にとどまり,2年間の予後調査で82%は症状の再発がないか,ごく軽微なものにとどまった(対照群では50%)。障害者手当を受給していたのは23%(対照群では57%),再発率は24%(対照群では71%)に抑えられていた。

(了)

註1:ACT(Assertive Community Treatment;包括型地域生活支援)は,重い精神障害があっても地域の中で自分らしく生活できるよう,包括的な訪問型支援を提供するケアマネジメントモデルの一つ。1970年代初頭に米国で生まれ,現在では多くの国に普及している。日本では2003年に千葉県市川市で日本版ACT(ACT-J)が開始された。
註2:浦河べてるの家は,北海道浦河町にある精神障害者のコミュニティー。「手を動かすより口を動かせ」などのキャッチフレーズで知られ,精神医療に「語り」の文化を持ち込んだと言われる。フィンランドでオープンダイアローグが始まったのと同じ1984年に設立された。

参考文献
1)Seikkula J, et al. The open dialogue approach to acute psychosis : its poetics and micropolitics. Fam Process. 2003 ; 42(3) : 403-18. [PMID : 14606203]
2)齊尾武郎.急性精神病に対するオープンダイアローグアプローチ――有効性は確立したか? 臨床評価.2014;42(2) : 531-37.
3)Harrow M, et al. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med. 2012 ; 42(10) : 2145-55. [PMID : 22340278]
4)Andreasen NC, et al. Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study. Am J Psychiatry. 2013 ; 170(6) : 609-15. [PMID : 23558429]
5)Moncrieff J. Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis)and withdrawal-related relapse. Acta Psychiatr Scand. 2006 ; 114(1) : 3-13. [PMID : 16774655]
6)中井久夫.日時計の影.みすず書房;2008.pp153-5.


いとう・じゅんいちろう氏
1980年千葉大医学部卒。旭中央病院精神科,千葉大病院精神科助手などを経て,94年より国立精神・神経センター精神保健研究所社会復帰相談部(現・社会復帰研究部)援助技術研究室長,2000年より同部長。15年よりメンタルヘルス診療所しっぽふぁーれ院長。専門はひきこもりの支援,統合失調症等の精神疾患における包括型地域生活支援。

くろき・としひで氏
1983年九大医学部卒。89年九大病院精神神経科助手,98年佐賀医大講師,99年九大大学院医学研究院助教授を経て,2007年より 国立病院機構肥前精神医療センター臨床研究部長・医師養成研修センター長,13年より九大大学院人間環境学研究院人間科学部門教授。日本森田療法学会常任理事,日本精神神経学会学会誌編集委員等を務める。

さいとう・たまき氏
1986年筑波大医学専門学群(現・医学群医学類)卒。90年同大大学院医学研究科博士課程修了。87年爽風会佐々木病院(現・あしたの風クリニック),同院精神科診療部長を務め,2013年より筑波大大学院医学医療系社会精神保健学教授。専門は思春期・青年期の精神病理学。近著に『オープンダイアローグとは何か』(医学書院)。