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第3104号 2014年12月8日


【寄稿】

終末期の急変対応における,心肺蘇生と形式的心肺蘇生の議論

大関 令奈(東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野博士課程)


 終末期患者の診療に当たったことのある医療者であれば,次に示すようなケースに対し,どうすればよいか迷った経験が少なからずあるのではないだろうか。

【ケース】

 80歳代の女性。進行性肺がんで予後は2-3か月と予想されていたが,自宅で転倒して骨折し,入院。原因は明確ではないが,入院翌日に全身状態が悪化した。事前に夫とは,急変の際に心肺蘇生は行わない方針であることを話し合っていた。

 駆け付けた娘に心肺蘇生は患者にとって有効ではない可能性が高く,夫との間では心肺蘇生を行わない方針になっていることを説明したところ,事情を十分に把握していなかった娘に「このままでは何もせずに諦めることになる。せめて心肺蘇生くらいはやってほしい」と懇願された。

 このようなケースに,どう対応すればよいのだろうか。患者の状況は刻々と変化する中,医療者は家族と十分に話し合う時間がないまま判断をしなければならない。こうしたケースへの対応方法には,(1)娘の要請に応じて心肺蘇生を行う,(2)夫と話し合った方針と医学的適応を考慮して心肺蘇生を行わない,という二つの選択肢の他に,実は(3)形式的心肺蘇生を行う,という第三の選択肢もあり得ると考える。

 さて,いずれかの判断をする上で,われわれ医療者はどのようなことを考える必要があるのだろうか。そしてこの第三の選択肢はいかに扱うべきか,またどうとらえたらよいか,議論の経過を踏まえながら考えていきたい。

心肺蘇生に対する認識の乖離

 心肺蘇生法(CPR;Cardio-Pulmonary Resuscitation)は,1960年代に米国で臨床応用された。当初は手術中の患者に対する緊急処置であったが,徐々にその適応が拡大され,医学的に無益と考えられる終末期患者に対してもCPRが行われるようになった。

 しかし,終末期の患者に対するCPRの効果を調査した報告によれば,「終末期がん患者がCPRによって回復する可能性は1%以下である」と言われ1),終末期の患者においてCPRが成功する可能性は低いと考えられている。そこで,医学的に無益である可能性が高い患者に対するCPRは,過剰な処置ではないかと批判が起こるようになった。

 一方で,一般の人に対してCPRの効果を尋ねた調査では,入院した70歳以上の患者100人のうち,81%が「CPRの成功率は50%以上」と回答し,そのうち23%は「90%以上成功する可能性がある」と答えている2)。このように,医療者と一般の人との間には,CPRの有効性に対する認識に大きな乖離があることがうかがえる。

 1990年代になると,CPRは医学的に無益であると医療者が判断した患者に対しては,その患者の意向を聞かずに,独断で心肺蘇生を行わないという指示(DNAR;Do Not Attempt Resuscitation)()を出す状況が報告されるようになった。しかし患者の権利意識の高まりとともに,終末期における治療については患者や家族の意向を聞き,尊重すべきであるとされ,DNARはCPRを希望しないという患者から医療者への“指示”へと主旨が変わっていった。

DNARにサイン,患者の家族にも心理的負担が

 近年,日本の臨床現場でも,患者やその家族に対しCPRについての意向を尋ねることは広く行われるようになってきている。厚労省が行った調査によれば,自分が末期がんで回復の見込みがない場合,心肺蘇生処置を望むかという質問に対し,一般国民の68.8%が望まないと答えている3)。ところが日本のDNARの実態調査では,DNARについての話し合いをしていると答えた医師の70%が,患者ではなく,その家族と方針について話し合っており4),臨床現場では家族と医療者との間で患者の意向を推定しているケースが多いことがわかっている。

 一方で,患者が事前に家族と延命処置などの対応について話し合いをしているかというと,その割合は約56%にとどまっており3),家族が判断を尋ねられたときには,患者自身の意向がわからないまま判断をしなければならないケースもあると考えられる。CPRについての意思決定を経験した家族への調査では,DNARにサインをする際に,家族は心理的負担や罪の意識などを感じているという報告があり,家族にとっても難しい判断を迫られていることが示唆される5)

 心肺蘇生について,患者や家族の意向を尋ねることが一般的になるにつれ,たとえCPRが医学的に無益であると医療者が考えていても,冒頭のケースのようにCPRを希望する患者家族も出てくる。このような家族の意思決定を尊重し,侵襲的なCPRを行うことは,医療者が倫理的ジレンマを抱えることにもなる。

形式的心肺蘇生に対する賛否

 1979年には,CPRを希望する家族の意向を尊重するため,医学的に有効とは言えないが,患者への侵襲ができるだけ少ない,“パフォーマンス”としての不完全な蘇生処置である形式的心肺蘇生(Slow Code/Show Code)の存在が報告された6)。この形式的心肺蘇生は,医療者が医学的に無益であると考える心肺蘇生を患者家族が希望しているときに,通常の心肺蘇生よりも「ごく短時間で」「必要な薬剤を使用せず」「亡くなるまで儀式的に行う」心肺蘇生であり,医療従事者や倫理学者から大きな批判が起こった。

 現在に至るまで,この形式的心肺蘇生について考察した論文はいくつか報告されているが,そのたびに論争を引き起こしている。2011年,Lantosらが形式的心肺蘇生を擁護する内容の論文を発表した際には7),10編ものコメントが掲載された。多くは批判的で「偽りだ」「逃げである」8)などと表現されている。他方,形式的心肺蘇生を擁護するこれまでの意見には「心拍が停止した患者に形式的心肺蘇生を施しても患者に痛みや苦痛は生じないだろうし,家族の苦痛を緩和することになる」という意見9)や,終末期においては,患者の最善だけではなく,家族の最善も考慮するという意味で「限られた症例においては,無益と考えられるCPRを行うことも心からのケアと共感になり得るかもしれない」とする意見もあった10)

 私事で恐縮だが,患者の家族の立場としてCPRについて考えた体験がある。私の祖父はある疾患で入院した際,徐々に全身状態が悪化し,最終的に心肺停止の状態になった。私はその場に立ち会っていなかったが,それまでの経過と医療者としての経験からおそらくCPRは医学的に無益だろうと考えていた。ところが祖父の死後,母から聞いた「先生たちが最後まで心肺蘇生をしてくれた」という言葉を聞いて驚いた。その後も,祖父の入院についてのエピソードが出るたびに何度も,母や祖母が「先生たちは本当に精一杯やってくれた。最後まで心肺蘇生をしてくれた」と話すのを聞き,今なお心肺蘇生の意味とは何かを考えさせられている。

「唯一の答えがない」という状況を議論の出発点に

 1998年に形式的心肺蘇生に対し擁護的な意見を述べたGazelleはコメントに対する反論として,「死は避けがたいものであるが,生命の最終段階は豊かで意味がある。このような豊かさに敬意を払うという意味の儀式は奨励されるべきである。しかし,そのために心臓圧迫,電気ショック,エピネフリン注射といったことをやるよりは,人のつながりや意味を促進するような儀式へと,われわれのプロ意識が導いてくれることを望む」と述べた11)

 これまで多数の批判的意見にさらされながらも,臨床現場にはおそらく現在も形式的心肺蘇生や医学的に無益と考えられるCPRが存在している可能性はある。終末期の対応に唯一の正解があるわけではないが,いたずらに批判ばかりするのではなく,これだけの批判にもかかわらず,いまだにこれらの処置が存在せざるを得ない意味についても考えていかなければならない。

 もちろん,事前に患者・家族・医療者が終末期の対応について話し合う方法を充実させていくことも重要である。しかし,単に患者や家族の意向を「聞いて尊重すればよい」ということではない。患者・家族にとって,このような判断を迫ることは非常に心理的負担があることを考慮し,より良い看取りをするためにはどうすればよいかを共に考えていかなければならないであろう。


かつてDNR(Do Not Resuscitation)と言われることが多かったが,近年は,心肺蘇生を試みることもしない意味を含む,DNARのほうが主流になっている。

参考文献
1)Palliat Med.2007.[PMID:17344262]
2)J Am Osteopath Assoc.2006.[PMID:16912338]
3)厚労省「人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書」2014.
4)Am J Hosp Palliat Care.2014.[PMID:24113194]
5)Palliat Support Care.2008.[PMID:18282340]
6)N Engl J Med.1979.[PMID:431608]
7)Am J Bioeth.2011.[PMID:22047113]
8)Am J Bioeth.2011.[PMID:22047120]
9)N Engl J Med.1998.[PMID:9643984]
10)N Engl J Med.2010.[PMID:20147712]
11)N Engl J Med.1998.[PMID:9459653]


大関令奈氏
2001年札医大卒。同大病院での初期研修修了後,市立室蘭総合病院,JA北海道厚生連札幌病院など北海道内の病院で消化器疾患,特に胆嚢・膵臓疾患を中心に臨床に当たる。多数のがん患者との出会いをきっかけに緩和ケアに関心を持ち,09年より筑波メディカルセンター病院にて緩和医療のトレーニングを受ける。さらに終末期医療に関する研究を行うため,12年より東大大学院医療倫理学分野の博士課程に在籍している。