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第3103号 2014年12月1日


【座談会】

“自分事”で考える
「医療の質」向上


 「医療の質」。皆さんも一度は耳にしたことがある言葉だと思いますが,「何だか壮大なイメージ」「自分には関係ないこと」で,済ませてしまっていませんか? でも,患者さんにとってベストな医療を提供し,自分自身もモチベーションを保って生き生きと働くために,「医療の質」について考え,その向上を試みていくことは大変重要です。

 では具体的に「質」とは何を指すのでしょうか。また,どんなことが原因で低下し,どうしたら改善できるのでしょうか。来年から本紙で始まる新連載「レジデントのための『医療の質』向上委員会」では,米国医学研究所(IOM)が2001年に提唱した,医療の質改善における6つの目標(MEMO(1))を軸に,医療の質にまつわる知識や最新トピックを紹介。質の問題を“自分事”としてとらえられるようになり,日々の臨床に+αの視点をもたらすことをめざします。執筆陣は,日米両国で「医療の質」向上の活動に携わる医師たち(MEMO(2))。本座談会では連載に向けて,それぞれの「医療の質」との出合いと,その向上に込める思いを語っていただきました。


病院見学での“違和感”“危機感”が原点に

 医学部在学中に「医療の質」について考えるきっかけを得たのが,反田氏と遠藤氏。両氏はともに,初期研修先を検討するための病院見学にて,想像とかけ離れた現場の実状を目にします。

反田 医学部5年生の夏,東北・北陸・中部地方を中心に15ほどの病院を見学しました。素晴らしい経験をし,多くの出会いもありましたが,一方で「なぜ標準的な医療が実践されていないのか」,そして「なぜ生き生きと働いていない医師が多いのか」という疑問を抱く事態に,しばしば遭遇しました。

 ある病院では部長の方針で,便潜血陽性の救急患者全てが消化器内科に入院することになっており,単純・軽度の腸炎だと思われる20代の女性患者に対しても,研修医が「入院が必須」と伝えていました。別の病院の小児科外来では,コントロール不良な喘息の患児に対して,テオフィリンとβ刺激薬が継続使用されていました。小児科医は「吸入ステロイドはあまり聞いたことがないし,滅多に使わない」と話していました。

 また,「医者なんてやめたほうがいいよ」と公言してはばからない医師にも,大学病院・市中病院双方で少なからず会いました。病院には優秀な人材が集まって毎日懸命に働いているはずなのに,なぜ,適切な治療に結びついていないのか。なぜ,現場が活気に溢れていないのか。その違和感が「医療の質」を考える原点になっています。

遠藤 外科系を志望していたため,病院のウェブサイトやランキング本を参考に,外科領域で名のある病院に見学に行きました。しかし研修医の手技を見ても,その他の病院との技術の差をそれほど感じなかったり,「手術件数が多い」「がんのステージ別5年生存率が高い」とされる病院でも,医師一人当たりの執刀件数は少なかったり合併症が多かったりして,働いている医師の満足度が必ずしも高くない場合もありました。一方で,教科書やガイドラインから逸脱した治療や,トレーニングもなく危険な手技が施されている事態も目の当たりにし,医学生という“素人”の目線から,「患者さんが安心して受診できる,自分自身もかかってみたいと思える医療を提供している病院は,いったいどこにあるのか」という危機感を覚えたのです。

 医療の大前提,“患者にとっての最善”が顧みられていない現場もあれば,必死に働いていても,満足度の高さに結びつかない現場もある。いったい何がかみ合っていないのか――医学生ながら疑問を感じた二人。一方,臨床現場で“かみ合わなさ”を痛感し,「医療の質」を意識するようになったのが,一原氏です。

一原 初期研修後,市中病院で3 年間,循環器の専門研修をしました。日々大いに学んでいましたが,いくら具合の悪い人を治療しても,またすぐ他の誰かの具合が悪くなる。社会は何も変わらない,という当たり前の現実に苦しみました。月並みですが,単に目の前の患者さんのためだけでなく,「上流」からより広く,医学や医療に貢献したい。そう思い,臨床研究を志して博士課程に入りました。

 しかし期せずして,大学病院や多くの「一般病院」の風習や医師アルバイトの実態に触れ,大いに考えさせられました。科学的に妥当な診療,患者や家族にとって機能的かつ人間的サービス,医療者の社会的責任,多職種連携の在り方,キャリア形成や生涯学習,経済的インセンティブの妥当性……さまざまな意味で,日本の医療の現実を知りました。かつて志に燃えていたかもしれない医療者が,病院の機能や患者のニーズを無視して恣意的に診療範囲を狭めたり,小遣い稼ぎのような低質な診療を行い続ける姿も目にし,こうして「一部の医療者がいくら頑張っても,医療全体がよくなるわけがない」と暗澹たる気持ちになりました。

それぞれが始めた学びと実践とは?

 自分や周囲の行っている医療への疑問や,改善への思いから形作られたそれぞれの原点。では,医療者が日々充実感をもって取り組め,かつ患者にとっても満足度の高い医療とは,どんな医療なのか――。それぞれに考えた末,たどり着いたのが「医療の質」をめぐる議論でした。

遠藤 危機感を募らせる中で,医学部6年生時,臨床修練のシラバスで目に飛び込んできたのが「医療の質」,故・上原鳴夫先生の実習でした。期待に胸を膨らませて教室を訪ねると,実習生は私一人。Codman1)やDonabedian2)など“古典”と称される概念から,QC,TQM3)などの他分野から導入された品質・経営管理手法,IOMの“Crossing the Quality Chasm”まで「医療の質」に関する体系的知識を教わりました。また,ことあるごとに「誰のための医療か常に考えろ」「目標や目的を明らかにしろ」「結果を数値化しろ」と指導され,拠って立つべき理念もここで学んだように思います。

 さらに米国医療の質改善研究所(Institute for Healthcare Improvement ; IHI)が展開していた「10万人の命を救うキャンペーン」4)を現地まで見学に行き,その活気に圧倒されました。その後も同キャンペーンの日本導入に向けた資料作成や,IHI Open Schoolというコミュニティのオンラインコースで「Chapter Leader」を取得するなどIHIとは継続してかかわっています。同コースで学んだ手法を現場で応用し,がん性疼痛患者における除痛に関して成果を挙げることもできました。現在は,チェックリストを用いたICUでの質改善と安全に取り組んでいます。

一原 独学で「医療の質」をめぐる国内外の研究や取り組みを知り,この分野に貢献することを目標と定めました。

 縁あって,ハーバード公衆衛生大学院(HSPH)の夏期講習を受講し,そこでIHIの会長,Maureen Bisognano氏の授業をとりました。「自分の職場に戻ったら“何か一つ”改善を始めてほしい」という彼女の言葉に触発され,帰国後勤務先の病院で,全救急受診患者を登録するレジストリを開始。部長や上級医,研修医からの理解と助力も受けて取り組みました。このレジストリが医師個人や部門での症例レビューに役立っただけでなく,病院前救急システムとの連携,応需している症例の種類と量,医師間の診療の差異,要入院症例とベッド確保の状況,院内各診療科との連携の状況,帰宅患者への方針説明やフォローアップ診療の実施,リピーター患者への対策など,救急部における診療の質を,他部門との連携や社会的な役割の観点から検証するための基礎データをもたらし,診療を見直す契機となりました。

 遠藤氏,一原氏は共に,米国IHIとのかかわりをきっかけに,日本の臨床現場で活動を始めます。反田氏も渡米先で,「医療の質」向上の手法に興味を持ち,現場での改善活動に着手。小西氏はマネジメントや経営的視点を織り交ぜ,病院全体に目を向けた改善活動を試みます。

反田 「医療の質」という系統立った分野が存在することを知ったのは,初期研修修了後,渡米してすぐのことです。従来の臓器別の専門性にとらわれず,医療にかかわる問題を一歩下がったところで見極め,解決しようと試みる手法に強い興味と共感を覚えました。

 ニューヨークでの内科研修開始3か月後には,病院の医療の質・安全に関する管理責任者と共に,血液検査に関するプロジェクトを開始。2年半の取り組みで,過剰検査の削減,検査に要する時間の短縮に一定の成果を挙げ,学会での発表や論文の掲載につながりました。以降は,IHIやメイヨークリニックが提供するコースを受講したり,複数のプロジェクトに積極的にかかわるなどして,医療の質に関する知識と経験の蓄積に努めています。

小西 研修先の沖縄県立中部病院では救急医療や病棟での全身管理などの多くを初期・後期研修医が支えていました。チーフレジデントとしてマネジメント業務に専念していた時期に,彼らを成長させ,エラーを起こさせないように管理することで,病院全体の「医療の質」を押し上げることができるという認識を持ったのです。その経験は次に赴任した沖縄県立南部医療センターでも生き,栄養サポートチームの立ち上げにおいて,多職種が協働して知識や技術を学び,組織力を上げ,医療のパフォーマンスやアウトカムを向上させるサイクルを実感できました。

 組織による「医療の質」向上という可能性を実感したことで,医療マネジメントという領域に興味を覚え,臨床業務を減らして病院経営を学ぶ機会を関東労災病院で得ることができました。同院では医療安全や病院情報システム,新型インフルエンザ対策などさまざまな経験を積めましたが,同時に病院における「医療の質」向上の難しさも,思い知りました。

質向上のために何が必要とされているのか

 では,日本において「医療の質」を向上させていくためには,何が求められているのでしょうか。

反田 IOMの報告では,米国において毎年最大10万人近くが防げたはずの医療過誤により死亡している可能性が示唆され,現在提供されている医療のうち約30%が“ムダ”だと評されています。このような推計は日本では手に入りにくいですが,質の問題は,米国と同様かそれ以上に深刻ではないかと考えられます。

 また米国では,不要な医療介入をリストアップする「Choosing Wisely(賢い選択)」が米国内科専門医機構財団により展開されています5)。日々提供されている医療行為にムダがあることをより多くの人に知ってもらい,医療介入を“賢く選択”できるようにする。医療従事者が主導するこうしたキャンペーンにより,一般の人々の間でも「医療の質」に関する問題の認知度が高まっています。日本においては,まず「質の高い医療」「そうでない(不要・有害な)医療」とは何か,質が低下すると医療の現場で何が起こるのか,その向上で何が達成できるのか,医療従事者,患者,保険提供者など医療を取り巻く人々や諸団体と理解を共有していくことが必要だと思います。

一原 日本でも2005年には,18病院4389件の調査で,入院症例の6.0%に有害事象が発生しており,その4分の1は予防できた可能性が高いと判断されました6)。また2011年には,100人の入院患者当たり薬による健康被害が29件発生していると報告されています7)。こうした安全性の問題を含めた医療の質を向上させる主役は,現場の医療者であり患者だと思います。社会常識や人間性を大事にしながら,改善に必要な概念やスキルをプラスしていくことが必要と感じます。

小西 新しい医療技術や性能の高い薬剤,“神の手”のような高い診療技術など,より高みをめざすことは,もちろん医療の質やアウトカム向上に寄与します。けれど,例えば深部静脈血栓症対策を怠って術後肺塞栓症を起こしたり,適応外の抗菌薬を乱用して多剤耐性菌を出現させてしまうなど「質の低い医療」を撲滅することも,質向上には重要であると認識する必要があります。

 そして,質の高い医療を持続的に提供するには,(1)エビデンスや費用対効果に基づいて診療の意思決定を行う医療文化,(2)医療政策・診療報酬,(3)現場医療従事者の自浄努力という3つの矢がそろうことが必要と考えます。医療費にも限りがある,現在の日本のシステムにおいて,短期的に期待できるのは(3)の自浄努力のみと言っても過言ではありません。しかし,例えば米国とは組織の規模や予算に圧倒的な差はあれど,医療従事者個々の知識水準や実行力に違いはないはずです。より生産的かつ効率的な方法で,個人としてもシステムとしても機能させるような工夫や考え方を,現場に取り入れる余地はあると考えています。

遠藤 その上で,客観的な質評価の仕組みが必要ですね。経営学者のドラッカーは「測定されないものは改善されない」と述べていますが,目に見える形で現状を評価できて初めて,改善策も生まれてくる。特に,人の生死にかかわる医療においては“何となく良くなっていそう”ではなく,きっちりとした評価基準を整えることが何より重要です。

 まずは「医療の質について知ること」。さらに「持続的に提供ができる工夫」と,「評価」も必要。連載では,より具体的に,これらの方策に関する知見やトピックを取り上げていきます。

■“自分にかかわること”として,とらえられるようになろう

遠藤 医療の質は,患者さんはもとより,医療従事者にとっても非常に重要な関心事です。自分たちが行っている治療の適切さを根拠を持って示すことができれば,より自信を持って快活に診療を行えるはずです。一人でも多くの読者に“自分にかかわること”として医療の質をとらえ,関心を持ってもらいたいと考えています。

一原 これからの医療を担う若手医師にとって,自分たちの職業の根幹にかかわる「医療の質」の問題を身近に感じ,考える機会がもっと必要だと思います。この社会をより良くするために医療者にできることは何か,といった視点を持ち,少しでもそれを実行できれば,仕事がずっと楽しく,やりがいのあるものになると信じています。職業生活のさまざまな場面で役立つ内容に焦点を当てて進めていきたいですね。

小西 研修医の皆さんは,論文やレクチャーで理論武装しても,臨床現場では実行できないことが多くないですか? 中心静脈カテーテルを挿入する際にエコーガイド下で行っていますか? 肺炎患者に病院到着後4時間以内に抗菌薬投与を開始できていますか? どうやったら,研修医でも,質の高い医療を選択して,それを実行に移せるのか,そしてシステムとして定着させられるか。それを一緒に学習して,現場に落とし込んでいきましょう。

反田 普段仕事をしている中で,ほとんどの人は「この病院のここが問題だ」とか「ここをよくしたい」といった問題意識を感じたことがあると思います。ただ,そこから問題解決にまで導いた経験がある人は,いたとしてもごく少数ではないかと思います。残念ながら,それを実行するための知識や手法は従来の医学教育では教えられず,また医療を実践しているだけでも身につきません。

 しかし医療の諸問題は,現場の人々がその問題を提示し続け,その解決に向けて努力し続けることでのみ解決できると私は考えます。これからの日本の医療を主導する人材は,医療の質の問題を的確にとらえ,人に提示し,解決に向けて自らが動く,そして人を動かしていくための能力を磨くことが必要になるでしょう。本連載を通じて,医療の質の重要性,および質に関する問題の考え方を,読者の皆さんと共有できればと思います。

新連載にご期待ください!

MEMO

(1)IOMは,2001年に公表された「Crossing the Quality Chasm」の中で,米国民が受けられるはずの医療サービスと実際に受けている医療サービスの内容の格差がchasm(断層)と表現されるほど深刻であり,今後,疾病構造が慢性疾患中心となるにつれchasmのさらなる拡大が危惧されること,この解消には6つの改善目標「安全性,有効性,患者中心志向,適時性,効率性,公正性」を共有し,医療従事者の教育プログラム再構築も含めた医療システムの再設計が必要であると論じた。

(2)「医療の質向上に関する知見を集積し,共有・発信」しつつ,「医療にかかわる全ての人が,医療の質改善活動を実践する社会」を志向する4人の若手医師,小西竜太氏(関東労災病院救急総合診療科副部長・経営戦略室長),一原直昭氏(米国ブリガム・アンド・ウィメンズ病院研究員),反田篤志氏(米国メイヨークリニック予防医学フェロー),遠藤英樹氏(松戸市立病院救命救急センター医長)。2013年2月よりオンライン上などで討議を続けており,今後はより多くの若手を巻き込みながら,医療の質向上に関する認知を広めていくことをめざしている。

(了)


1)1914年,医師ごとの外科手術成績を記録・分析して公表することで質の向上を図る「End Result System」の概念を提唱した。
2)1966年,医療の質は構造(structure)/過程(process)/結果(outcome)の3点から評価されるべきと提唱。この考え方は現在も広く用いられている。
3)QC(Quality Control)とは,製造業などにおいて職場内での話し合いと工夫で問題解決に導く小集団改善活動。TQM(Total Quality Management)とはそれを全社的規模に拡大したもの。
4)IHIが主導した,医療過誤から10万人の患者を救うためのキャンペーン(100K Lives Campaign)。全米の急性期病床数の78%に相当する病院が自主的に参加して改善に取り組み,18か月のキャンペーン期間中に入院中の死亡数の大幅減に成功した。日本には医療安全全国共同行動(“いのちをまもるパートナーズ”キャンペーン)として導入。
5)Choosing Wisely/An initiative of the ABIM Foundation. http://www.choosingwisely.org/
6)堺秀人.平成17年度厚労科研「医療事故の全国的発生頻度に関する研究」総合研究報告書.
7)J Gen Intern Med. 2011[PMID : 20872082]


小西竜太氏
2002年北大医学部卒。沖縄県立中部病院,沖縄県立南部医療センター総合内科,関東労災病院医療マネジメントフェローを経て現職。米Harvard School of Public Health(HSPH)医療政策・管理学部修士課程修了。留学中にブリガム・アンド・ウィメンズ病院のCenter for Clinical Excellence(医療の質向上部門)にてインターンも行う。12年より現職。

一原直昭氏
2002年横市大卒。国立病院機構東京医療センター,亀田総合病院を経て,07年より横市大大学院博士課程。12年より米HSPH修士課程,13年より米ハーバード大健康サービス部組織管理フェロー,14年より現職。「医療における現場改善ネットワーク」共同管理人。

反田篤志氏
2007年東大医学部卒。学生時代から医療政策や医療システムに興味を持ち,日本医療政策機構でクラークシップも経験。沖縄県立中部病院にて初期研修後,渡米。ニューヨークで内科研修の後,12年から現職。在米邦人医療者によるポータルサイト「あめいろぐ」を主宰するなど,米国の医療情報を積極的に発信。

遠藤英樹氏
2008年東北大医学部卒。国立国際医療センター戸山病院,東京医科歯科大附属病院,国立病院機構水戸医療センター等を経て14年より現職。医療の質・安全学会国際委員会委員,IHI Open SchoolのChapter Leaderとして,医療の質改善の普及活動を行う。13年からは医療の質・安全学会学術集会内で,質改善を学ぶ若手が集う会を企画している。