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第3086号 2014年7月28日


日本の精神科医療のこれからを考える

第110回日本精神神経学会学術総会開催


 第110回日本精神神経学会が,6月26日-28日,宮岡等会長(北里大)のもと,パシフィコ横浜で開催された。「世界を変える精神医学――地域連携からはじまる国際化」がテーマに掲げられた今大会では,100を超えるシンポジウムが企画され,前回を大きく上回る約8300人が参加した。本紙では,薬物療法の実施時期を検討した会長企画によるシンポジウムと,大会テーマに即した「地域における精神科医療」を論じたシンポジウムの模様を報告する。


安易な薬物療法の実施に警鐘

宮岡等会長
 シンポジウム「どこから薬物療法を実施すべきか」(司会=北里大・宮岡等氏,さいたま市立病院・仙波純一氏)では,5つの疾患における適切な薬物療法の導入時期について,専門家の意見が紹介された。

 初めに登壇した黒木俊秀氏(九大大学院)は,軽症うつ病患者への抗うつ薬の適用に対する見解を述べた。現段階で確実に有効性を示し得る治療法はほとんど存在せず「日本うつ病学会治療ガイドライン2012」でも,支持的精神療法と心理療法が治療の基本とされる。薬物療法の効果には症状自体の自然変動などの非特異的要因が占める割合も大きく,患者との信頼関係を構築しながら「どこまで薬物療法を実施せずに治療が進められるか」という視点での治療が必要と話した。

 「昼間の活動に何らかの弊害が生じて初めて“不眠症”と診断される。『眠れない』という訴えだけで,すぐに薬物療法を行うべきではない」と話したのは司会の仙波氏。不眠症治療のポイントとして,(1)患者の主観的な訴えにこだわりすぎず生活習慣や日中の活動性にも注目すること,(2)睡眠衛生指導や認知行動療法(CBT)などの非薬物療法を優先すること,(3)睡眠薬の投与が必要な際には中止するための具体的な目標の設定まで行うことを挙げた。

 なんば・ながたクリニックの永田利彦氏は,社交不安障害(SAD)はCBTと薬物療法のいずれも治療反応性が低く,特に「あがり症」や軽症例への薬物療法はプラセボ効果の意味合いが大きいと分析。併存症がない場合にはCBTを優先し,効果が見られなければSSRIの併用を考えるべきとの見解を示した。一方,うつ病やパニック障害の背景にSADが疑われる場合には,既に短時間型のベンゾジアゼピンを服用しているケースが多く,まずは長時間型に変更し,時期を見てSSRIへの切り替えやCBTを行うという自身のアプローチを紹介した。

 DSM-5で初めて,独立した診断基準が記載された月経前不快気分障害(PMDD)。子どもへの虐待や離婚など,社会生活や対人関係にまで支障を来すことが特徴で,月経前症候群(PMS)や他の精神疾患との誤診に注意が必要となる。山田和男氏(東女医大東医療センター)は「PMDDならば何らかの薬物療法は行うべき」と主張。その診断は経験豊富な精神科医が行うべきであり,国内外のガイドラインでも推奨されているSSRIの間欠療法を治療の第一選択として挙げた。

 近年注目を集める大人のADHD(注意欠如多動性障害)については松本英夫氏(東海大)が解説。まずは一人ひとり異なるADHDの特性分布を理解した上で,前向きに社会活動に取り組む姿勢を援助することが重要と指摘した。18歳以上のADHD患者にも使用可能な薬剤の登場など薬物療法への期待もあるが,「あくまで精神療法実施後に,重症度だけでなく患者の個別事情を考慮して薬物療法を決定すべき」と説明。他疾患の治療中にADHDが疑われた場合には,併存障害の治療を優先しながら時間をかけて見極め,診断確定後にADHDの治療に入るべきとした。

“病院から地域へ”をどう進めるか

 日本の精神科病床数は約34万床,1年以上の長期入院患者数は20万人。人口当たりの割合はともに先進国中で突出しており,「入院治療から地域での生活支援へ」という世界的潮流に乗り切れていない。本年からは,改正精神保健福祉法の施行などで政策的な病床数削減・地域移行がより推進される見込みだが,地域の精神科医療機関にできることは何だろうか。シンポジウム「これからの精神科医療を考える――『地域でその人らしく暮らす』を実現するための政策・医療・財源を考察する」(司会=国立精神・神経医療研究センター・福田祐典氏,久留米大・坂本沙織氏)では,先進4施設の事例から,今後の地域移行の方向性が検討された。

 福田氏によれば,医療法改正で精神科医療が地域医療ビジョンに加わり,地域移行に必要な財源は整備される見通しとのこと。氏は「治療の継続と質の確保」「人権の尊重」を命題に,早期介入の具体的手法の整備や就労も含めた社会参加支援を,既存の地域資源も活用して行っていくべきと提言した。

 多機能型精神科診療所である錦糸町クボタクリニックを経営する窪田彰氏は,医療・福祉の小さな拠点を街に散りばめるケア体制「錦糸町モデル」を提唱。重症者を地域で看ていくためには,同一法人・多職種の“垂直統合型”のチームでの情報共有が肝要という。ショートケアを活用した緊急時対応,24時間の電話対応などの機能を持てば,民間の診療所でも,欧米の公的機関である「地域精神保健センター」に匹敵する役割を果たせると期待を寄せた。

 大阪府寝屋川市で唯一の精神科単科病院,長尾会ねや川サナトリウムは,早期から独自の地域移行支援に取り組み,2000年からは大阪府の「社会的入院解消事業」とも連携している。院長の長尾喜一郎氏は「地域側からの患者を“引っ張りだす”力」「疾患・年齢に応じた援助」「生活の場の確保,悪化時の救急体制の整備」「家族以外の人の見守り」などをポイントとして提示。精神科病院を地域から切り離して考えず,患者の社会参加を共に支えたいと結んだ。

 欧米では1970年代-90年代にかけて,長期入院患者の退院促進,新規入院の難治性・治療抵抗性患者の退院促進,公立精神病院の閉鎖というステップで地域移行が進んだ。山梨県立北病院の藤井康男氏は,日本の施策は欧米から約20年遅れであり,毎年5万人生じる新規の重症・長期入院患者への対処こそ重要と指摘。スムーズな地域移行例として同院敷地内の退院支援施設「あゆみの家」を紹介し,入念な退院準備,病状悪化時の治療体制の整備や施設出所後の働く場の確保などを行った上で,入所期間を限って受け入れていることが成功の鍵と考察した。

 千葉県の国保旭中央病院が構築したのは,24時間365日対応の精神科救急,訪問看護などによるアウトリーチ,グループホーム等での居住サービス,難治例への円滑なクロザピン治療などを特徴とする「旭モデル」。同院の青木勉氏によれば,在院日数の短縮や患者満足度の向上はもとより,臨床教育・研修の質の向上にも貢献しているという。今後の課題としては,地域に対する責任性や他機関との役割分担の明確化,クロザピン治療ネットワークの確立,スティグマの解消などを挙げた。

 その後,指定発言では工藤一恵氏(日本福祉大大学院)が「地域事情に配慮した展開」「医療機関へのケアマネジメントの仕組みの導入」の2点を,今後の期待として提示。総合討論では,地域移行を持続可能な仕組みにするために,経済性を高める重要性も言及され,最後に福田氏が「個々人が自由に生き方を選択できるような支援をすべき」と総括した。