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第3057号 2013年12月23日


【寄稿】

今,なぜリハビリテーション栄養か

若林 秀隆(横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション科)


「栄養ケアなくして,リハビリテーションなし」の原点

 リハビリテーション(以下,リハ)医である私が栄養に関心を持つようになったきっかけは,脳梗塞で重度の摂食嚥下障害の患者さんが餓死してしまったことでした。最大の原因は不適切な栄養管理でしたが,栄養状態が悪化していく患者さんに当初,積極的な機能訓練を行っていたことも,餓死の一因だったのです。

 その後も餓死寸前の低栄養であった患者さんのリハを担当することが何度かありましたが,やはりリハだけでは機能,ADL,QOLを十分に改善させることは不可能だと痛感し「栄養ケアなくしてリハなし」「栄養はリハのバイタルサイン」と考えるようになりました。そして2004年には前所属先にて栄養サポートチーム(NST)を立ち上げ,リハとNSTを同時に実践する体制を整備したのです。

 当初は,極度の低栄養のため機能改善は困難であった患者さんが少なくありませんでした。しかし次第に,従来の予後予測では「車いすベースのADLがゴールだろう」と判断した方が歩行自立できたり,「経口摂取は楽しみ程度にとどまる」と判断した方が3食経口摂取可能となったりと,予測を超える回復を示す患者さんが出てきたのです。こうして栄養改善とリハの併用による予期せぬ成功を経験したことで,栄養の重要性の確信をますます深めた結果,たどり着いたのが「リハビリテーション栄養」という概念でした。

 これは,スポーツ選手に対する「スポーツ栄養」と同様,障害者や高齢者が最高のパフォーマンスを発揮するためには,「リハ栄養」が必要という考え方に立つ概念です。具体的には,障害者や高齢者に対し,SGA(主観的包括的評価)やMNA®-SF(簡易栄養状態評価表)などによる栄養評価も含め,国際生活機能分類(ICF)における「心身の機能」「生活活動」「社会への参加」,それぞれについて評価を行います。その上で,各項目において個人のパフォーマンスを最大限発揮できるよう,機能訓練直後に分岐鎖アミノ酸を多く含んだ栄養剤を摂取するなど,運動栄養学の知見を応用した栄養管理を行うものです。

リハ栄養の視点でみた摂食嚥下障害の原因とは

 特に「栄養ケアなくしてリハなし」という考え方が活きるのが,摂食嚥下障害です。臨床現場では,低栄養のために重度の摂食嚥下障害を抱えている患者さんが少なくありません。逆に言うと,経管栄養などによって「栄養」状態を改善することで,摂食嚥下の「機能」が改善し,経口摂取に移行できる患者さんもいるということです。

 また,摂食嚥下障害の原因として最も多いのは脳卒中ですが,リハ栄養の視点からはこの病態を「脳卒中による麻痺」によるものではなく「サルコペニア」によるもの,ととらえることができます。サルコペニアとは,狭義では加齢による筋肉量低下,広義では加齢,活動,栄養,疾患による筋肉量,筋力,身体機能の低下を指す概念であり1),本年の第19回日本摂食・嚥下リハビリテーション学会では「サルコペニアの摂食嚥下障害」について「加齢以外の原因も含めた全身および嚥下筋の筋肉量低下,筋力低下による摂食嚥下障害」と定義されました。また,下記のとおり診断基準案も作成されました2)

◆「サルコペニアの摂食嚥下障害」

診断基準案(2013年9月23日)
(1)摂食嚥下障害が存在している
(2)全身のサルコペニア(筋肉量と筋力の低下)と診断されている
(3)画像検査(CT,MRI,超音波エコー)で嚥下筋のサルコペニアと診断されている
(4)摂食嚥下障害の原因として,サルコペニア以外の疾患が存在しない
(5)脳卒中,脳外傷,神経筋疾患,頭頸部癌,膠原病などが存在しても,摂食嚥下障害の主要因はサルコペニアであると考えられる

(1)+(2)+(3)+(4)→difinite diagnosis
(1)+(2)+(4)→probable diagnosis
(1)+(2)+(5)→possible diagnosis

 サルコペニアの摂食嚥下障害と診断された場合,最も効果的な治療は,筋肉量増加・栄養改善をめざした積極的な栄養管理と筋力トレーニングの併用です。「1日のエネルギー投与量=1日のエネルギー消費量+エネルギー蓄積量(200-750 kcal)」となるように,栄養摂取とトレーニングを行います。サルコペニアの摂食嚥下障害については,このように概念と診断基準案が作成されたことで,今後のエビデンス創出が期待されるところです。

日本発の概念として,エビデンスの創出と発信を

 また,本年の第28回日本静脈経腸栄養学会(JSPEN)では,熊本リハビリテーション病院・吉村芳弘氏の論文「回復期リハビリテーションにおける栄養サポートは骨格筋量を改善する――RCT並行群間比較試験」がフェローシップ賞を受賞しました。来年のJSPENでも,シンポジウム「リハビリテーションと栄養」が企画されており,国内においては,リハ栄養の研究や議論ができる場は確実に増えつつあると感じます。

 一方で海外においては「リハ栄養」の英訳"rehabilitation nutrition"という用語は,がんおよび心臓領域の一部で使用されているにとどまります。"Nutritional rehabilitation"という言葉はしばしば耳にしますが,これは「栄養改善」を意味することが多く,リハ領域ではほとんど使用されていません。国際リハビリテーション医学会(ISPRM)での栄養関連の演題発表も,ヨーロッパ静脈経腸栄養学会(ESPEN)でのリハ関連の演題発表も,それぞれほぼ皆無です。これには,リハ領域では機能訓練を行っている障害者や高齢者に低栄養が多いと認識されていないこと,栄養領域では,高齢者の低栄養や障害予防への関心は高いものの,障害者の低栄養への関心は低いといった現状が影響していると考えられます。

 こうしたことを重ね合わせると,「リハ栄養」はある意味で日本発の概念とも言え,今後,この概念を海外にまで普及させていくためにも,エビデンスの創出が求められているのではないでしょうか。私自身,廃用症候群の患者さんへの栄養とリハによる予後改善に関する研究を行い,海外雑誌への投稿も試みてきました。しかし,後向きコホート研究ではインパクトファクターの高い雑誌への掲載は困難であり,反響も乏しいものでした3)

 そこで行ったのが,65歳以上の廃用症候群の入院患者169人を対象にした前向きコホート研究です。彼らのリハ科併診時の栄養状態をMNA®-SFで評価したところ,148人(88%)が低栄養,21人(12%)に低栄養のおそれがあり,栄養状態が良好だったのは0人でした。また,リハ科併診時の血清アルブミン値,MNA®-SFの得点,悪液質の有無の3項目が,退院時のADL自立度と関連していたこともわかりました。この研究は,リハ領域のトップ・ジャーナルの1つであるJournal of Rehabilitation Medicineにアクセプトされました4)

 リハ栄養の研究においては,介入研究だけでなく観察研究が重要です。今後ニーズの高い研究テーマとしては,SGAやMNA®-SFといった信頼性と妥当性が検証済の方法で障害者の栄養状態を評価するものや,低栄養と,ICFの「機能」「活動」「参加」レベルとの関連を検討するものなどが考えられます。

「日本リハビリテーション栄養研究会」の立ち上げと拡大

 JSPENでは,静脈栄養・経腸栄養を用いた臨床栄養学に関する優れた知識と技能を有しているメディカルスタッフを,NST専門療法士として認定してきました。2011年からは理学療法士,作業療法士,言語聴覚士,歯科衛生士もNST専門療法士を取得できるようになり,この年に資格を取得した4職種の11人を中心にしたネットワークを作りました。さらにそこから立ち上げられたのが,日本リハビリテーション栄養研究会です。

 2013年11月時点で,会員数は既に3000人を数え,職種としては,人数の多い順から理学療法士,管理栄養士,言語聴覚士,医師,看護師,作業療法士,歯科医師,歯科衛生士,薬剤師が所属しています。本学会が特徴的なのは,まず入会費・年会費が無料であること,そしてfacebookのアカウントが入会に必要であることです。活動としては年1回の学術集会のほか,全国各地でリハ栄養セミナーやリハ栄養フォーラムなどを企画しています。

 さらに,2014年からは「リハ栄養研究デザイン学習会(仮)」を企画しています。リハ栄養研究の多くは臨床研究であるため,質の高いリハ栄養のエビデンス創出には,研究デザインの学習が必須となるためです。研究会会員の限定企画ですので,興味のある方はぜひ,入会を検討していただければと思います。

参考文献
1)若林秀隆.筋肉は健康のバロメーター サルコペニアを知ろう.週刊医学界新聞.2011年;第2920号
2)Wakabayashi H. Presbyphagia and sarcopenic dysphagia: association between aging, sarcopenia, and deglutition disorders. J Frailty Aging. 2013 [Epub ahead of print]
3)Wakabayashi H, et al. Association of nutrition status and rehabilitation outcome in the disuse syndrome: a retrospective cohort study. Gen Med. 2011; 12 (2): 69-74.
4)Wakabayashi H, et al. Malnutrition is associated with poor rehabilitation outcome in elderly inpatients with hospital-associated deconditioning: a prospective cohort study. J Rehabil Med. 2013; doi: 10.2340/1650 1977-1258 [Epub ahead of print]


若林秀隆氏
1995年横浜市大医学部卒。横浜市立脳血管医療センター,済生会横浜市南部病院等を経て2008年より現職。本年4 月より,慈恵医大大学院臨床疫学研究室に所属。『リハビリテーション栄養Q & A』(中外医学社),『高齢者リハビリテーション栄養』(カイ書林)など編著書多数。日本リハビリテーション栄養研究会会長を務める。