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第3045号 2013年9月30日


鼎談
発達の視点でつながる
子どもと大人の精神科診療

齊藤 万比古氏(母子愛育会総合母子保健センター 愛育病院小児精神保健科 部長)
黒木 俊秀氏(九州大学大学院人間環境学研究院 実践臨床心理学専攻 教授)
岡田 俊氏(名古屋大学医学部附属病院 親と子どもの心療科 准教授)=司会


 これまで児童精神科は,精神科医療のなかのサブスペシャリティとして扱われることが多く,成人精神科と協働する機会が限られていた。ところが,昨今精神科を受診する患者のなかには,通常は成人期に発症する精神疾患の前駆症状を呈する子どものケースや,支援を受けずに成長した発達障害の大人のケースがみられ,診断と治療に児童精神科と成人精神科の双方の知識が求められている。

 本鼎談では,臨床現場で活躍する児童精神科と成人精神科の医師を迎え,これからの児童・成人精神科医が社会のニーズに応える精神科医療を提供するために必要な視座についてお話しいただいた。


岡田 本日は,児童精神科の重鎮である齊藤先生と,成人精神科医でありつつ児童精神科領域にも造詣の深い黒木先生と一緒に,近年の児童精神科と成人精神科の関係性を振り返るとともに,今後の精神科医療に求められるものは何か,考えていきたいと思います。

プロセスをみる視点から疾患の成り立ちをたどる

岡田 成人と児童では,同じ診断名でもその症状の現れ方が異なることが指摘されています。これは年齢による表現の違いととらえられるかもしれませんし,そもそも病態が異なるとも考えられます。

黒木 例えば早期の精神病が疑われる子どもを追跡すると,青年期以降に統合失調症が顕在化する場合もあれば,うつ病や双極性障害,パニック障害に発展する場合もあります。何らかの異常が認められる子どもの精神状態は,大人のある特定の精神障害と必ずしも1対1の関係になるわけではなく,将来の精神障害のリスク因子を表していると考えたほうが適切なのでしょう。

齊藤 大うつ病の場合にもまったく同じようなことが言えて,「子どもの大うつ病と大人の大うつ病は1対1で結び付けられないかもしれない」という議論がなされています。子どもの大うつ病患者の追跡研究では,大人になったときに大うつ病よりも双極性障害になる人のほうが多かったという報告もあるようです。

黒木 子どもから大人まで一貫した症状がみられないのはなぜですか。

齊藤 おそらく子どもにみられる精神疾患の症候は極めて原始的で非定型性が高く,大人の精神疾患にみられるような疾患特異的な症状を見いだしにくい。つまり精神疾患を持つ幼い子どもは,未分化な状態のまま症状が現れるため,うつになったり不安が強まったりすることがあるのでしょう。

岡田 脆弱性-ストレスモデルの視点に立てば,人生のなかでそれほど心理・社会的ストレスが蓄積していない子どもの年代で発症するのは,精神疾患罹患への生得的な脆弱性が強いからだという考え方もできます。そして多くの場合,成人で発症するよりも重篤な経過をたどる可能性が高い。つまり,子どものときに精神疾患が疑われた場合,その多様な経過をどのように見極めていくかが,精神科医に求められるのでしょう。

齊藤 そこが子どもの精神疾患を診る難しさです。子どもの精神状態を理解するには,まずその精神状態を常に変化していく過渡的なものとしてとらえ,“プロセスをみる”ことが非常に重要です。そのため,児童精神科医は,疾患の現在の状態を幅広く横断的に診ることと同時に,生まれてから現在までの疾患の成り立ちや経過を縦断的に診ることに重点を置いているのです。

黒木 大人の精神科医もぜひ知っておきたい視点ですね。

成人精神科に導入された“発達”という新しいヒント

岡田 成人精神科において児童精神医学が注目されるようになった最大の理由は,発達障害でしょう。発達障害の概念は比較的新しいものですが,診断を受ける子どもの数はこの20-30年の間に加速度的に増えていますね。

齊藤 ええ。日本の児童精神科医が自閉症や中等度以上の精神遅滞を除いたいわゆる“発達障害”を現在のように認識したきっかけはおそらく,1980年に米国精神医学会から発行されたDSM-IIIに広汎性発達障害や注意欠陥障害が記載されたことでしょう。1994年に発行されたDSM-IVではアスペルガー障害が記載され,これも大きな出来事でした。

 また,同じころに起きたいくつかの犯罪事件では,背景にアスペルガー障害があると報じられました。臨床家への批判も多く出たのですが,残念ながらその時点ではまだ,アスペルガー障害を診断する経験を十分に積んだ児童精神科医は少なかったように思います。その後,医師たちも発達障害に対して非常に敏感になり,診断する数が増加していると考えられます。

岡田 発達障害特性の軽い,あるいは知的障害のない人が精神科医療の支援対象となった。これは成人精神科にも多大な影響を与えたと思います。

黒木 そうですね。DSM-IVに「アスペルガー障害」が登場したことで,成人精神科領域も大きなインパクトを受けました。幼少期だけではなく大人になってから診断されることもあるため,おのずと成人精神科診療でも発達障害を扱わねばならなくなったからです。先述の犯罪事件は社会に大きな衝撃を与え,個人的にも2000年から04年にかけて九州で起きたいくつかの少年事件には心が痛みました。「これは真剣に勉強しなければならない」と危機感を持ったのも,そのためです。

 もちろん,それ以前には発達障害の成人患者がいなかったわけではなく,そうした視点を私たち成人精神科医が持っていなかっただけです。発達障害概念の導入は,患者の背景や病態の理解を深め,アプローチの選択肢を広げた点で,私たちにとって非常に意義のある出来事だったように思います。

岡田 臨床現場に新しいヒントが与えられたのですね。

 「発達障害の診断をする」ことは,発達の過程と,それに伴う困難の歩みを聞くことでもあります。子どものころの状況を正しく把握するためには,親との協力関係の構築も非常に大切な要素です。成人患者ではいかがですか。

黒木 患者の小さいころの様子を知るためには,ご両親ともお話しできたほうが望ましいでしょう。ただ,成人の場合,必ずしもご両親から情報が得られるとは限らないので,その場合は患者本人から丁寧に聴き取ります。

齊藤 親からの聴取で言えば,家族歴の確認も大切ですね。発達障害は統合失調症などよりも遺伝負因が深く関与していると言われています。

黒木 確かに,成人の発達障害診療の現場では,「息子が発達障害ではないか」と相談にみえた母親に発達障害の傾向がみられたり,母親から「実は夫がこの子にそっくりで」という話を聞いたりすることがあります。成人精神科で発達の視点を持つならば,「ご家族のなか,あるいはご親戚のなかに似たような方はいらっしゃいませんか」と積極的に尋ねることも診断に役立つでしょう。

二次障害の複雑化を防ぐには継続的なサポートが重要

岡田 発達障害は,発達段階によって抱える困難の現れ方が異なりますが,その本質は基本的に変わりませんね。

齊藤 発達障害の症状は,神経心理学的にうまく機能しない生まれつきの特性を背景に現れるものです。つまり,誰しもが持ち得るパーソナリティの違いと同じように,子どもから大人になってもその基本的特性はそれほど大きくは変わらないものだと考えられます。

岡田 一方で,付随する問題が多様であるのも発達障害の特徴です。青年や成人の患者の場合,ほかの精神疾患との併存や,発達障害を抱えながら生きていくことに伴う心理的問題,いわゆる「二次障害」が,発達障害の特性以上に生活の困難を招いていることは少なくありません。

齊藤 副次的に表れる二次障害が,結果的に深刻な影響を与えているのは事実です。しかし,それを直ちに以前の養育や教育などの結果とすることは適切ではありません。発達障害の人は特有の脆弱性を持っているので,思春期発達の時期にはほぼ必然的に二次障害と呼ばれる困難が生じるものです。むしろその人の「特性」ととらえて,二次障害と向かい合うべきだと考えます。

岡田 成人の診療経験からみると,どのような患者が成人期に二次障害を抱えやすいのでしょうか。

黒木 発達障害の特性が強いからといって,二次障害が強くみられるとは限りません。早期からの継続的なサポートの有無が大きく関与するのではないでしょうか。

 児童も成人も受診する肥前精神医療センター(佐賀県神埼郡)では,幼児期に自閉症や情緒障害という診断で療育を受けた人が,20-30代になって成人外来を再診するケースがあります。なかには予後の良い自閉症の人もいて,昔のカルテを見返すと「こんなによくなったの!」と驚いてしまうこともありました。もっとも大人になって再び受診したわけですから,本人はまだ苦しいと感じるところがあるのですが,小さいころから適切な療育を受けてきた患者さんの場合,かなり機能が改善しているケースもあるのです。

 一方,大人になって初めて精神科外来を受診する患者のなかには,「一次的な発達障害が小児期にあまり目立たず,適切な支援を受ける機会もなく成長したが青年期以降に深刻な二次障害や三次障害が現れるケース」もあります。

齊藤 私も,子ども時代から発達障害のサポートを受けていたケースよりも,誰からのサポートも受けられないまま大人になって初めて発達障害と診断されたケースのほうが,二次障害が複雑化しやすいように思います。周囲に発達障害と気付かれにくいこともあって,社会適応上の問題点が目立つまで受診に至らないのでしょう。

 二次障害をできるだけ軽くするためにも,発達障害を早期に発見すること,発達障害も二次障害もその人が生来持つ特性ととらえること,そして適切なサポートによって二次障害が複雑化しないよう前向きな姿勢でフォローすることが,大切だと思います。

病像の背景にある発達障害から病態を理解する

黒木 併存する二次障害に対する薬の処方も難しい問題です。薬物療法は,成人精神科において極めて一般的な治療法ですが,発達障害が疑われる成人患者の場合,二次障害に対して処方した薬の反応性に大きな個人差があり,とても過敏だったり,パラドキシカルな反応を示したりすることが少なくないように思います。

齊藤 私が過去に経験した衝動性の高い統合失調症患者のケースでは,処方した抗精神病薬が幻覚・妄想には効くものの衝動性に対してはまったく効きませんでした。それが,診療を重ねるうちに患者の衝動性の背景にADHDがあるとわかったのです。その後も,同様のケースに遭遇し,最近ではそうした患者の衝動性をコントロールするためには,抗精神病薬よりもクロニジンなどのほうがよく効くと経験的にわかってきています。つまり,もともとADHDの人が統合失調症になった場合と,ADHDではない人が統合失調症になる場合とでは病像が異なり,さらには効果的な薬も異なってくるのではないでしょうか。

黒木 同じようなことが双極性障害にも言え,背景にADHDがあるかないかでは病像や治療薬の反応性が異なるように思います。

 一方で,どう見ても双極性障害だと思われる人が「自分はADHDではないか」と疑って来院されるケースもあります。双極性障害は,双極II型障害がDSM-IVで採用されて以降,診断の裾野が広がっており,発達障害とも重なる部分があって,特に若い世代では鑑別が非常に難しくなっています。私たち成人精神科医はまだまだ発達障害をみる経験が足りていないので,注意しなければなりませんね。

岡田 従来の精神医学では,病態を可能な限り一元的にとらえることが基本でした。それがいま,DSMの普及とともに数多くの併存障害が診断されていますが,その実態は単なる“診断の足し合わせ”ではありません。併存障害は,そのありようによって成り立ちや病態も違うため,治療も診断名から短絡的に結び付けられるものではうまくいかないでしょう。発達障害の存在は,患者さんの病状を経時的に理解して正しい治療やサポートを選択することこそが真のゴールであることを,教えてくれているのだと思います。

その人の特性と困難を多角的に理解し支える社会

岡田 発達障害の患者さんの精神医学的理解を深めるには,プロセスをみる視点のほかにどのようなものが必要でしょうか。

黒木 成人の精神科医のなかには,診察室の中だけで面談をして薬を処方するという昔ながらのスタイルを今でもとっている人がいます。しかし,発達障害が背景にある患者さんの抱える問題の多くは診察室の中だけでは容易に解決しません。

 私は,コメディカルのスタッフたちとのチーム医療が大切だと思います。例えば,心理検査には臨床心理士が,生活支援にはソーシャルワーカーが必要ですし,デイケアや訪問看護を利用するとなれば看護師の力も要る。そうした多職種を巻き込んだ支援チームを築き,多角的にアプローチする力が成人精神科医にも必要です。

齊藤 患者さんの生活をみる視点は重要ですね。児童精神科領域でも,不登校の子どもを,診察室内でのやりとりだけで学校に行かせられるわけではありませんし,自閉症の子どもたちのトレーニングから行動マネジメントまで,すべてをこなせる医師もいません。積極的に患者さんの生活場面をみながら多職種と連携して患者さんの生活を整えていく児童精神科の感覚が,成人精神科の臨床のなかでも一般化されればいいですね。

岡田 子どもの場合,教育機関との連携が欠かせません。日本の教育機関は他国に比べて非常によく発達障害のことを理解していると思うのですが,支援の視点が医療化されすぎているようにも思います。支援を必要とするのは,その子の能力や困難の実態です。同じような困難は,程度の差こそあれ,ほかの子も持っています。診断がある子にだけ焦点を当てるのではないユニバーサルな教育,“特別でない特別支援教育”が必要でしょう。

齊藤 同感です。「診断をしてもらってください。その診断があれば特別支援教育の配慮をしますよ」と,学校から言われる患者さんもたくさんいます。裏を返せば,「分類されないと支援できない」という発想から「診断されない子どものハンディキャップは認めない,支援の手は出せない」とする考え方でもあるようです。本当は,“区別する”のではなく“サポートする”という発想を導入してほしいですね。

黒木 成人精神科の場合は,就労支援で多職種との連携が重要と言えるでしょう。そもそも仕事でつまずいて受診するケースが一番多いので,その場合は職場の上司,産業医,保健師を呼んで,個別の話し合いを持ちながら環境調整を依頼しています。

齊藤 発達障害の傾向を持つ人たちは,就職したその日から一定の成果を出すという柔軟な即応力に乏しいために,社会に受け入れてもらいにくくなっている気がします。不器用でも愚直に就業を続ける人を「素晴らしい職人気質の仕事人」に育てる余裕が,昔の社会にはあったように思うのですが,即戦力を求める現代社会にはその余裕がないのでしょう。

黒木 大人の発達障害が注目されるようになったのは,社会の許容量が減って発達障害の人が生きにくくなったからかもしれません。その一方で,これからの社会を変えるのは,これまで発達障害の特性とされてきた独特の感性や発想を持つ人たちかもしれないとも思っています。実際に私も,発達障害の患者さんから今まで知らなかった世界の見え方をたくさん教えてもらいました。彼らの活躍が非常に楽しみです。

岡田 その人を取り囲む環境,ひいては社会全体が,個性ある人をどう受け入れ生かしていくのか,その力量と価値観を問われていると言えるかもしれません。

■発達のプロセスを思い描ける精神科医の育成を

岡田 児童精神科は,いま圧倒的な人材不足の状態にあります。発達障害という概念が児童にも成人にも広く普及するなか,社会の要請に応えるためには専門医の育成が急務と言えます。

 海外では児童精神科医の養成課程がしっかり確立されているのですが,日本はまだ不十分です。これをどう考えていくのかが喫緊の課題でしょう。

齊藤 児童精神科医を志す人は,成人精神科で経験を積んだ上で児童精神医学を学ぶべきだと私は考えてきました。現在でもその考えに変わりはありませんが,その一方で児童精神科医育成の門戸をもっと広げ,小児科医などにも学んでもらう機会や短期間で専門教育を受けられる体制を整え,数を増やしていくことも検討せねばならない時代となっているように感じています。

岡田 成人精神科での経験が必要だと思われる主な理由はどのようなところにあるのでしょうか。

齊藤 根底には,「大人になった姿を知らずして子どもの精神世界を評価することはできない」という考え方があります。これは先輩の精神科医から私が教わってきたことです。

 また,子どもの世界にはある種の魅力というか“魔力”があって,子どもを診ている医師は「自分たちは子どものためにすごく“いいこと”をしている気」になりやすく,「一生懸命やれば治してあげられる」と安易に考えてしまいがちです。しかし実際には,私たちが診ている病気は子ども時代には治らないことが多く,いずれは成人の先生にバトンタッチしなければなりません。児童精神科医の一部には,「成人精神科は全体を診ず,すぐに薬を出そうとするからダメだ」などと批判する人もいますが,これは子どもの精神科しか知らない者が陥りやすい落とし穴なのです。

岡田 そういう独り善がりな視点に立つと,成人精神科との連携が進まないことはもちろん,実は子どもやその家族の視点にすら立てないというピットフォールに陥る。そうした事態にならないために,成人精神科外来や入院患者を診る経験を積んでから,児童精神科を勉強してほしいとお考えなのですね。

齊藤 ええ。児童精神科医養成の門戸が広げられたとしても,「子どもは大人になる」という当たり前の現実と「精神障害の子どもはどんな大人になるのだろうか」という視点を忘れない児童精神科医,あるいは子どもの心の診療医になってほしい。この理念は,変わらず伝え続けたいですね。

黒木 逆に,成人精神科医になる人も,研修期間のうちに必ず児童精神科を学ぶべきだと思います。そして可能であれば,自分が担当した子どもの経過や成長を追跡することを勧めます。転勤しても,患者さんやご家族,あるいは後任の医師と音信を絶やさずにいれば不可能ではありません。患者のアウトカムをずっと追ってゆくことが,昔も今も一番の精神医学の勉強だと思います。

 残念ながらそうした機会に恵まれない場合でも,患者さんの発達のプロセスをいつも思い描きながら細やかに生活史と病歴を聴取することが重要。齊藤先生の表現を借りれば「この患者さんは,どんな子どもだったのだろうか」ということを意識できる成人精神科医になってほしいですね。

岡田 いま精神科医療に必要なことは,児童精神科医と成人精神科医が,その垣根を越えて,患者さんの生活をみる視点や他職種と協力し合う姿勢を共有することです。お互いに話す機会がないとか,語る言葉が違うと言い合う時代は,もう終わらせないといけません。児童精神科医は成人精神科医の視点を持ち,成人精神科医も児童精神科医の視点を持つことが,今の社会に求められていることだと思います。

(了)


齊藤万比古氏
1975年千葉大医学部卒。79年国立国府台病院児童精神科,2003年国立精神・神経センター精神保健研究所児童・思春期精神保健部長,08年国立国際医療センター国府台病院第二病棟部長,10年同精神科部門診療部長などを経て,13年より現職。日本児童青年精神医学会理事長,日本ADHD学会常任理事等を務める。

黒木俊秀氏
1983年九大医学部卒。89年九大病院精神神経科助手,98年佐賀医大講師,99年九大大学院医学研究院助教授を経て,2007年より 国立病院機構肥前精神医療センター臨床研究部長・医師養成研修センター長,13年より現職。日本森田療法学会常任理事,日本精神神経学会学会誌編集委員等を務める。

岡田俊氏
1997年京大医学部卒。京大病院,光愛病院,京大大学院を経て,2001年京大病院精神神経科助教,10年京大医学研究科脳病態生理学講座講師,11年名大病院親と子どもの心療科講師,13年より現職。京都市立特別支援学校学校医,南山城学園医師,清心会山本病院非常勤医師,日本児童青年精神医学会理事,日本ADHD学会理事を務める。