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第3026号 2013年5月13日


【シリーズ】

この先生に会いたい!! [公開収録版]

林寛之先生(福井大学医学部附属病院総合診療部教授)に聞く


 シリーズ「この先生に会いたい!!」の公開収録版を医学書院で開催しました。演者は,医学生や研修医からの絶大な人気を誇る林寛之先生です。今回のテーマは,「オー!マイ!キャリアパス! Everything is gonna be fine!」。笑いの絶えない講演で,全国から集まった80人の医学生・初期研修医を魅了。「川の流れに身を任せるよう」な自身のキャリアを振り返り,医師に求められる基本的態度を示しました。


 こんにちは。福井大学の林です。今日は,僕のいい加減な人生の話をしようと思っています(笑)。振り返ってみると,僕は一心に何かをめざしてきたわけではなく,川の流れに身を任せるように医師としてのキャリアパスを進んできたみたいなんです。これまでの僕の歩みを示しつつ,皆さんがキャリアを考える上でのヒントを,そして医師として持ってほしい姿勢を伝えたいと思います。

時間をかけた者が勝つ

 大学時代,僕はテニスに打ち込みました。東医体(東日本医科学生総合体育大会)でも2回優勝しているんですよ。毎日,午前中は実習に出席して,午後の講義は練習のためにパス(笑)。日が落ちたらグラウンド10周,夕食をとったら体育館で壁打ちと筋トレ。こうして1日8時間は練習に費やしていたんです。もうアホでしょ。

 ただ,この経験から学んだのは,ひたすらに時間をかけた者は“勝てる”ということです。これは勉強も同じ。医師国試もUSMLEも時間をかけて問題数をこなしていけば必ず成績は上がるし,結果はついてくる。賢い人が有利なんてことはないんです。何かを成し遂げようと思ったら,一つのテーマに集中して時間を費やすことを実践してみてほしいと思います。その道のプロになるには,1万時間をかける必要があるとも言われているんですよ。

カナダ留学のきっかけは,負け戦と……

 自治医大卒なので,初期研修は地元の福井県立病院。他に選択肢はありませんでした。そして卒後3年目に,へき地の織田病院(福井県丹生郡越前町)へ外科医として赴任しました。織田病院では,医師が内科医の院長と僕だけ。つまり副院長兼ヒラのひとり外科医という環境だったんです。

 ですから卒後3年目には,一人で虫垂炎の手術をする機会も何度かありましたね。初めてのときは緊張しましたよ。覚悟を決めて看護師さんにオペの準備を頼んだら,「やったー! 久々のオペ! 10年ぶり!」って(笑)。それから皆で手術器具をタワシ洗いして,煮沸消毒。緊張の連続でしたが,手術中は頭の中でシミュレートしたとおりに看護師さんにも動いてもらい,何とかうまくいきました。こういう環境でしたから,自分一人で判断を下して「エイヤッ」と行動に移す修羅場をたくさん経験できました。医師としての度胸がついた研修だったと言えるのかもしれません。

 でも,良い経験ばかりではありませんでした。運び込まれた救急患者が助からない“負け戦”も多かったのですね。単に技術が足りないためか,あるいは救急のスタンダードを知らないためなのかもわからず,悔しさを募らせていました。その思いを福井県立病院時代の上司・寺澤秀一先生(現・福井大教授)に話すと,「救急医療にはスタンダードがある」と。「スタンダードを学んだ上でも負けてしまうのなら,諦めもつくはず。勉強しておいでよ」と助言してくれました。その言葉を受け,カナダの北米型ERを学ぶべく,トロント総合病院救急部への臨床留学に至ったわけです。

 ……こう話すとかっこいいと思うでしょう。ね? でも実は裏の事情もあって,僕の妻がカナダ留学することが先に決まっていたんです。「1人で日本に置いていかれたら寂しい! どうしたらいいですか,寺澤先生!」「じゃあ,夫婦で留学したらいいじゃない」って,そんな理由もあったんです(笑)。決意した後も,当初は福井県に反対されたりとなかなかスムーズにいかなかったのですが,なんとか留学を実現できました。

逆境は成長のチャンス

 研修留学中は,外科医として外傷救急を学びたいと考えていましたが,トロント総合病院救急部は1-3次のあらゆる救急患者が来院する施設でした。その影響もあって,2年間の研修ですっかり鑑別診断や初期対応に面白さを感じるようになり,このころから救急へ関心が向くようになったんです。

 帰国後もさらに実践的な臨床力をつけたいと思っていて,「診療所に行きたい! 健康診断ばかりやるような人間ドックは嫌です!」と福井県にも伝えていました。しかし,帰国後の勤務先はなんと成人病センター(笑)。無理を言って留学したからですかね。

 ただ,これがまた僕の人生の転機になったんです。というのも,「やりたくない」と思っていることって,実は自分が苦手でただ避けている領域だったりしますよね。だから苦手分野をやるしかない環境に身を置いたことで,勉強するきっかけを与えられたんです。それまで不勉強だった,ポリペクトミーやERCPなど消化器内科領域の知識,高血圧患者に対する生活習慣指導の方法など,当時はいろいろな書籍を読みあさりました。まさに,逆境が成長のチャンスになったわけですよ。

 皆さんにも,ぜひ自分の希望したこと以外の何かにトライすることをお勧めします。例えば,初期研修中の2年間は,自分が将来めざしている診療科以外の科の研修こそしっかりと取り組んでほしい。

 働く場所に関しても同じことが言えます。大学病院,市中病院や診療所など,働く場所はさまざまありますけど,「こういうところでは働きたくない」と限定しないでほしいですね。それぞれの場によって規模や機能は違っていて,医師に求められる能力も異なる。いろんな場所で働いたほうが,その場その場で新たな能力を身につけられる上,施設ごとの視点の違いも学ぶことができ,医師として大きく成長できますよ。場を変えるごとに良い医師になれると言ってもいい。

 大きな病院でしか働いたことのない医師だと,診療所に来院する患者さんのことや,そこで働く医師の気持ちがわからない。そういう医師に限って,実施できる検査が限られた環境で苦渋の決断をしなければならない立場を理解できず,「診療所がまたこんな大したことない患者を紹介してきた」なんて不満を口にしがちなんです。

地頭力が鍛えられたへき地医療

 成人病センターでの勤務の後,ようやく念願の診療所へ行くことができました。3年間の診療所生活は楽しかったですね。患者さんと無駄話ができるって本当に素晴らしい(笑)。「診療中,必ず1回は患者の笑いをとる」を目標にしていました。

 地域の患者さんたちにも大切にしていただきました。朝6時に「ガンガン!」と自宅の扉が叩かれるんですね。何だろうと思って外に出ると,玄関先には一人じゃ食べきれないぐらいの野菜や海の幸。皆さんが差し入れてくれるんです。82歳の患者さんからバレンタインチョコをいただいたこともありました。診療所って,病院と比べて患者さんとの距離が近く,こういう深い関係性を築ける点がいいところなんです。

 こうしたへき地の診療所で働くことに関して,学生や研修医からは「最新の医学知識から遠のいてしまうのでは」という不安の声も聞きます。でも,自分のやる気さえあれば,医学的な知識で遅れを取ることはあり得ません。今は日本のどこであろうと雑誌の最新号を購読できますし,インターネットで世界中の情報にアクセスできる。僕のころはインターネットも使えなかった時代ですが,むしろリソースが少なくて自分1人で頑張らなければならないへき地だったからこそ,“地頭力”が試されましたし,それを養うこともできたと思っています。

 地域で頑張れる人って,他の場所に移っても頑張れると思うんです。どんな環境であれ,その場その場で頑張る人が,最終的にはどこに行ってもうまくいくものです。未来を案ずるより,「今を頑張る」ようにしましょう。未来は「今」の積み重ねでしかないんですから。

育児休暇のススメ

 診療所勤務の後,寺澤先生をサポートするために,救急医が不足していた福井県立病院救命救急センターに赴任しました。ERは老若男女,疾病・外傷,軽傷・重症を問わず,カバーしなければならない領域がとても広い。時には薬物中毒やDV,児童虐待といった社会的問題を抱える患者が運び込まれることもある。ERって世の中のるつぼみたいなところなんです。限られた人員で多種多様な救急患者を診なければならないので,ERでは日々の学習が欠かせません。僕もさまざまな勉強会を企画しました。そうしたなかで,現在力を入れる若手へのティーチングの楽しさに気付いたのではないかと思っています。

 ちなみに県立病院に勤務していたときに,3か月間の育児休暇を取得しています。いいですよ,育児休暇。しっかりと子育てに取り組んでみてわかったのは,育児って1人でやるとつらいってことです。仕事であれば自分の裁量で調整もできますが,赤ん坊はこちらの予定なんか関係なく,おむつ替えにミルクにと,いろんな要求をしてくる。本当に振り回されてしまうんです。帰宅した妻には「楽勝,楽勝」なんて強がっていましたけど,いつも妻の帰宅を首を長くして待っていましたね。ですから,旦那さんからの「今日は飲み会でちょっと遅くなるから」という電話に怒る奥さんの気持ちもよくわかります。

 でも,そうした大変さと引き換えにしてもいいほど,育児は貴重な体験ですよ。そもそも子どもが本当に親を必要とする時間なんて,人生のほんの一瞬なんです。そのかけがえのない期間に子育てに参加しないのはもったいない。ぜひ会場の男性諸君も積極的に育児休暇を取得してほしいと思います。あと,ここだけの話,日本では,女性は育児を完璧にやって当たり前と思われる悪しき習慣がある一方,男はちょっと育児に参加すると褒められる。こんなにオイシイ話もないですよ(笑)。

インプットとアウトプットを意識した研修が大事

 若手の育成のため,2011年に福井大学病院へ赴任してきました。現在メインとする仕事は「Clinical Educator」です。トレーニングコースやカンファレンスを企画し,「10年後にいい医者になる」ために必要な能力や,勉強の方法論を教えています。

 僕が特に重視していることは,インプットとアウトプットの強化,医師としてのプロフェッショナリズムの養成です。

 まずインプットではon the jobとoff the job,つまり実践で得られる知識や,論文の読み方を教えています。しかし,インプットに偏り過ぎてもダメだと考えていて,アウトプットとしてプレゼンテーション能力や教育力の強化も図っています。

 知ってますか。「Doctor」の語源って,ラテン語の「教える人」なんですよ。つまり医師は自分が得た知識を,患者さん,看護師,同僚や後輩に対して,相手のニーズに合わせながら易しく教えることができなければなりません。そのためには,話し方や立ち居振る舞い,画像・動画を盛り込んだパワーポイントなど,情報を魅力的に伝える工夫を身につける必要があるんです。だから僕の企画する勉強会やジャーナルクラブでも,研修医が発表する機会をたくさん設け,なるべく多くの場数を踏めるようにしています。

 皆さんも初期研修医のうちに,どこにいようと最新の医学情報を得るためのインプットの術と,自分の実践や研究を魅力的に伝えるアウトプット力を身につけることを意識してくださいね。

「患者を選ばない」Ginger Medicine

 「GM」って何の略か,わかりますか。「General Medicine」? 実は違います。「この患者さんはうちの科じゃないよ」と引き受けない“うちじゃない科”に対し,「うちの科で診るか,しょうがないか」と言える“Ginger Medicine(生姜内科=ショウガない科)”のことなんです(笑)。僕は,皆さんにこの“ショウガない科”として,“患者を選ばない”医師になってほしいと思っています。

 どんな科のスペシャリストをめざすにしても,コモンディジーズを診る基本的な診療能力が必要です。そもそも,そうした土台があり,その上で専門的な知識・技術を持つ医師がスペシャリストなんです。「私は肝臓が専門です。肝臓疾患の患者しか診ません」と患者を選ぶような医師もいますが,それはスペシャリストどころか,もはや“ローカリスト”。そういう医師にならないよう,皆さんにはきちんと研修に臨んでほしい。

 そのために,臨床現場で出合う頻度の高い疾患に対応できるようになりましょう。救急や外来に来る患者の8割はコモンディジーズであり,医師であれば当たり前に対応できるものばかりです。ですから,自分の診られる範囲をいかに“8割”に近づけていくか。これが研修医に課せられている使命でしょう。もちろん,2年間の初期研修期間で,すべて完璧にこなすスーパーマンになろうと思う必要はありません。大事なことは,自分ができる範囲を毎年広げていくこと。その広げ方を覚える勉強方法を,初期研修医のうちに身につけなければなりません。

患者さんに感謝されてナンボ

 医療者がなぜ訴えられるのかを考えてみたことはありますか。その原因って,医療ミスそのものより,医療従事者の言動や態度にあるケースが多い。つまりコミュニケーションスキルも,医学知識や技術と同じぐらい大切なんですよ。皆さんに覚えておいてほしいのは,われわれの仕事は「今日来てよかった」と患者さんに思ってもらわなきゃ意味がないということです。

 まず挨拶や話し方といった応対の姿勢が大事です。常に敬意を払って,「自分の親だったら」という気持ちで接しましょう。でも,患者さんに合わせて応対を変えることも覚えたほうがいい。見た目から真面目そうな患者さんにはこちらも真面目な態度と話し方で接しないとやはりマズい。そうかといって,「先生に全部任せるわ,ワッハッハ」とフレンドリーな患者さんにもただ真面目に淡々と説明しても伝わらないでしょ。

 あと,もうひとつ。医学的に正しいことが,患者さんのニーズを満たすとは限らない。これも覚えておこう。もちろん患者さんが明らかに間違った認識を持っていたら正す必要はある。でも,そのときも,患者さんの思いを一度受け止めてから対応することが大切です。「あなたはこれを心配しているんですね。でも診察したところ,こういう結果でしたよ」という伝え方をしましょう。

 「患者さんの病気が治ればいい」なんていう考えではダメで,患者さんに感謝されてナンボ。どうすれば患者さんの期待に応えることができるか,それを常に問い続けられる者こそが良い医師なんです。

“草食系”が患者を救う

 良い医師の条件としては,“草食系”であることも重要です。つまり,「怒らない」ということです。良い医師というのは,豊富な知識や鋭い質問をできる能力があるだけではなく,患者さんや看護師さんから情報が自然と入ってきやすい環境をつくることに優れた医師なんですよね。その点,怒らない医師には,看護師や患者さんも自発的にいろいろな情報を教えてくれるようになるものです。でも何かと怒るタイプの医師だと,周りのスタッフや患者さんも萎縮してしまい,情報を伝えづらい。最悪の場合,何か危機的な状況になって,初めて報告するなんてことにもなりかねないんです。頭にくることもあるかもしれませんが,我慢は一瞬の苦労。われわれ医師が草食系になることで患者が救えると考え,怒らない選択肢をとりましょう。

 じゃあ,どうすればいいんだよと思うでしょ。そんなときはね,“笑う”んです。僕も救急車が7-8台立て続けに来てイライラしそうなときは,「大丈夫だから。ハハハッ」と笑うようにしています。そのときは大変だと思っても,後になって冷静に考えたら本当に大変な事態なんて年に1-2回しかありませんし,結局のところなるようにしかならない。だったら,チームの士気を落とさないように笑ったほうがいいでしょ。まあ僕が笑っていると,うちの研修医は「先生が壊れた! 何とかしなきゃ」って動いてくれているようなんですけど(笑)。

めざすは“悪の組織”!?

 「わからなかったら,すぐに指導医に聞け!」と怒られ,聞いたら聞いたで「自分で調べなきゃ身につかないだろ!」と怒られることもあるでしょう。場合によっては指導医とソリが合わないなんてこともある。研修中,理不尽だと感じてしまうような出来事に,「ちょっとつらいなあ」と思うかもしれません。

 でも「穏やかな海で,腕のいい船員が育ったことはない」という言葉があります。単に楽な研修では力もつきませんし,“ちょいつら”ぐらいのほうが楽しいんです。そのなかで成長できる方法を模索してください。

 最後に,われわれがめざすべきものを考えてみましょう。正義の味方か,あるいは悪の組織か,どちらだと思いますか。簡単ですよね,悪の組織です()。常に大きな夢と野望を抱き,目標達成のための研究開発を怠らず,邪魔をされたってへこたれない。そして組織での行動を好んで,「フハハハハ~」と高笑い。皆でこういう医師をめざしましょう。マンパワーって何よりも大切なリソースなんです。少数精鋭でやっても,必ずいつか疲弊してしまう。だったら皆で集まって,互いの得意分野を活かし,不得意分野をカバーし合う大きな組織をつくったほうが絶対に強いに決まってる。皆で悪の組織をつくっていきましょうよ。

[表]正義の味方と悪の組織の違い

アニメーションや効果音を使ったスライドに,グー・チョキ・パー選択式クイズ。見るものを引き込む工夫が満載のプレゼンテーション!

質疑応答

学生(6年生) ちょっと苦手な指導医と接するとき,どのようにコミュニケーションをとったらいいのでしょうか。

 教わる側も上級医に気を遣うようにすると,良い教えを引き出せるはずです。相槌の必殺技は,「なべおたま」。何か教えてくれたときには,(1)な:なるほど,(2)べ:勉強になります,(3)お:おっしゃるとおりです,(4)た:確かに,(5)ま:またご指導をお願いします。このフレーズを使い分けることで,上級医も気持ちよく教えることができるんです。さらに,メモを取ることは真剣さも伝わるのでオススメですね。

学生(4年生) 将来,自分が何科の医師になるべきかと悩んでいます。総合診療科のように幅広い疾患を診ることも魅力的ですし,乳腺の病理がおもしろいと思っているので乳腺外科で専門的に学びたいという気持ちもあるんです。

 基本的には,初期研修の2年間でさまざまな診療科を経験し,進路を固めればいいと思います。ただ,人生には勢いで決めるべきものが3つあって,(1)結婚,(2)マイホームの購入,(3)専門科の選択です。僕も初めに外科を選択したのは勢いでした。今日お話ししてきたように,紆余曲折あって今では救急医ですが,初めの選択によって回り道をしたとも思いません。後から自分の専門を変えることもできますから,大いに迷って,勢いで決めてください(笑)!

(了)


林寛之氏
1986年自治医大卒。北米型ER導入の草分けである福井県立病院で初期研修。織田病院でへき地医療に携わった後,カナダ・トロント総合病院救急部,若狭成人病センター,美浜町東部診療所を経て,97年より福井県立病院救命救急センター科長。2011年4月より現職。"出る杭は引っこ抜く"を合言葉に,愛と希望と笑いに満ちた,臨床能力が高く心優しい医師を養成中。育児休暇取得(3か月)の経験を持つ。著書には『Step Beyond Resident』シリーズ(羊土社)など多数。