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第2978号 2012年5月21日


座談会
患者さんが,社会で生き生きと暮らしていくために
双極性障害を“識る”

秋山 剛氏(NTT東日本関東病院 精神神経科・部長)
尾崎 紀夫氏(名古屋大学大学院医学系研究科教授・精神医学/親と子どもの心療学)=司会
加藤 忠史氏(理化学研究所脳科学総合研究センター精神疾患動態研究チーム・チームリーダー)


 “躁うつ病”と呼ばれ,統合失調症とともに二大精神疾患の一つに数えられてきた双極性障害。報道等でもしばしば取り上げられるうつ病に比べ注目される機会は少ないが,鑑別の難しさ,高い自殺企図率,再発率等,実は多くの課題を抱えた疾患だ。今回は,双極性障害の認知度向上と患者支援に積極的に取り組む三氏が,疾患を正しく理解し,早期に適切な治療を行うために何が必要か,長期的な視点を交えた議論を展開した。


尾崎 2011年,デンマークにおいて,精神疾患の全入院患者約17万人を36年間にわたり追跡した大規模研究の成果が発表されました。そのなかで,双極性障害患者の自殺既遂リスクは,数ある精神疾患のうち男性で1位,女性で2位という高率であることが明らかになっています1)

 一方日本では,07年に「自殺総合対策大綱」が策定されるなどうつ病を中心とした自殺対策が進みつつありますが,双極性障害についてはほとんど触れられていません。その背景には,双極性障害という疾患の認知度が十分でない現状があり,できる限り多くの患者さんが生きやすい社会を作るため,疾患に関する啓発が早急に求められています。本日はそうした視点から,双極性障害の診断・治療に関する議論を深めていきたいと思います。

躁の病歴を見逃さない

尾崎 双極性障害の診断が難しいというのは,皆さん見解の一致するところだと思います。03年の米国における調査では,正しく診断されるまでに平均で7.8年,3分の1の方は10年以上経過しています。また26%もの方が,正しく診断されるまで5人以上の医師を受診しているということです2,3)。この状況は日本でも同様で,特にうつ状態はうつ病に,躁状態は統合失調症に間違われている場合が多くあります。

 双極性障害の未治療期間が長いほど入院回数・自殺企図回数が多くなるという報告4)もあるなか,より早期に,正しい診断に結びつけるには,どのような考え方が必要になるでしょうか。

加藤 双極性障害の病態解明の途上にある現状では,受診時の症状と病歴から診断を付けるしかありません。双極性障害のうつ状態とうつ病との鑑別ができないのは,原理的に仕方のないことです。

 最善の方法は「より妥当な診断に早く近付けるためには,病気に関する情報が多く必要である」「新たな情報が得られたら,診断が変わる場合がある」ことを患者さんに話し,理解と協力を求めていくことだと思います。

尾崎 診断の鍵となる情報を集める際の注意点は,何かありますか。

秋山 まず何よりも,軽躁状態を患者さんが自分から報告することは非常に難しいと,医師が理解する必要があります。精神科医は通常,「○○な症状がありますか」「ありません」といった患者さんとの会話を通して病気の有無を判断していますが,「軽躁=いつもより調子が良い状態」ととらえている患者さんには,“症状”と言われても,報告のしようがないわけです。

尾崎 例えば構造化面接SCIDでは,「他人とトラブルになったことはあるか」という質問が,躁の病歴を確認する例として示されています。しかし,ネガティブな表現を使って過去の経験を聞いても,躁病相の把握は困難です。「人生で一番仕事がはかどったのはいつごろか」など,前向きにとらえられる質問なら,聞きだせる場合も多いように感じます。

秋山 一方,患者さん側からの情報精度を上げるには,本人に活動記録表を書いてもらうのが最も効果的だと思います。「夜中,いつまでもテレビゲームを続けている」「パチンコ屋に何時間も入り浸っている」など,軽躁に基づく行動(=“症状”)は,活動表の記録があって初めて把握できるものです。

 双極性障害の特徴は状態の変化ですから,医師は,グラフを追うようにして体調の流れを把握しなければなりません。しかし患者さんは,“瞬間値”や“あるスポットでの状態”として自分が苦しかった症状を報告することはできますが,一日一日の状態の変化を2週間分まとめて伝えることは難しい。こうした意味でも医師は,活動記録表でより精度の高い情報を確認する必要があります。

 それが難しければ,家族や周囲の人から話を聞くのも,一つの手でしょう。

診断の拡がりをどう考えるか

尾崎 双極性障害は,なかなか正しく診断されない面がある一方で,多様な病相を呈することから診断枠を定義しにくく,それが過剰診断などの問題につながる場合がみられます。

 例えば,主に米国で問題になっているのが,小児の双極性障害の過剰診断です。「かんしゃく」等の易怒性が顕著な子どもを,成人期の双極性障害との関連が明らかでないままに,「特定不能の双極性障害」などの診断枠に当てはめるケースが増えています。06年には,わずか4歳の女の子が双極性障害と診断され,多剤併用で亡くなるという痛ましい事故もありました。

加藤 この問題の背景には,DSM-IVの文言の拡大解釈が原因としてあったと言われています。そこでDSM-5では,小児・思春期の障害について「DMDD (Disruptive Mood Dysregulation Disorder)」という概念が新たに追加される予定です。また,双極性障害の躁病エピソードの定義にも「“一日中”,ほぼ毎日」という記載が加わりました。これらにより,一日のうちに断続的に起きるような情動は躁状態とは切り離されてとらえられるようになるでしょう。

尾崎 小児に関しては,過剰診断に歯止めがかかる可能性がありそうですね。

 もう一つ,診断の枠組みがあいまいになりつつあるのが双極II型障害です。

加藤 そもそもDSM-IVの作成時点では,重症の躁うつ病で,躁とうつ両方の症状で入院経験のある人をI型,うつのみ入院経験のある人をII型,どちらも入院までいかない人を「その他の双極性」と分類していたはずです。しかし現在II型と診断されるのは,うつも躁も軽い方々にまで拡大し,診断の確実性の低さもあいまって,疾患の輪郭はかなりぼやけてきています。

 その一方,双極性障害の臨床試験はI型対象がほとんどで,II型のエビデンスの蓄積は非常に少ないのです。II型をどうとらえ,どう治療すべきかが,今後の双極性障害領域での一つの課題になりそうです。

秋山 実際のところ,Bipolarityの度合いにはかなり幅があると考えられます。つまり,完全な単極型うつ病の方から少しずつBipolarity が増していって,双極II型,I型に至るわけです。診断体系としての診断基準を緩める必要があるとは思いませんが,I型,II型という診断基準以外にも,Bipolarityスペクトラムとしてきめ細かに状態を把握し,気分安定薬等で治療を行ったほうがよい患者さんがいると思います。

尾崎 薬の使い方も,複雑化してくるということですか。

秋山 ええ。まだBipolarityの同定の仕方が確定していないため,臨床的に有用なデータはあまりありませんが,抗うつ薬も,「単極性うつ病には使う」「双極性障害には使わない」の2パターンでは測りきれないように感じます。

加藤 米国のSTAR*D(Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)研究においては,双極スペクトラムの診断基準案に当てはまるか否かで,抗うつ薬の効果に差は見られませんでした5)。したがってこの診断基準案では,治療選択における臨床的意義がないことになります。

 一方で気分安定薬のリチウムに関しては,難治性うつ病患者のうち,リチウムで増強効果が出た方には,双極性障害の家族歴が多いという論文もあります6)。双極スペクトラムの判断基準には検討の余地がありますが,同じうつ病と診断されていても,背景にあるBipolariryの程度により気分安定薬の効き方には差が出るのかもしれません。

秋山 臨床での感覚と近いものがありますね。今後継続的にデータをとって,検討すべき課題であると思います。

患者が障害をどう受け止めているか意識したアプローチを

尾崎 もともと“Polarity(極)”に着目されて生まれた双極性障害の概念ですが,疾患の本質は“Cyclicity(繰り返し)”にあると言われ,その再発率は5年後で80%以上とされています7)。出産後の再発率も,すべての精神疾患の中で最も高いとされ,出産後6か月の累積再入院率は22%に上るというデータもあるほどです8)

 そのため双極I型障害では,一度でも躁病相があれば再発予防のための維持療法を導入すべきとされています。治療のメインとなるのが,気分安定薬の長期服用です。

加藤 例えばうつ病では,病相の治癒から再発予防までを1年程度のタームで考えますが,双極性障害のタームははるかに長い。ほぼ生涯を通じて,再発しないよう保つことが究極の目標になります。

 ただ「一生」に近い形での服薬継続を受け容れることは,患者さんにとって人生の大きなパラダイムシフトです。薬のパンフレットや,学会のガイドラインなどの「生涯にわたる服薬が必要」という記載を不用意に目にすることで,大きなショックを受ける可能性もあります。

秋山 患者さんが求めているのは,「薬を飲まなければ再発するぞ」ではなく「飲んでいれば元気に過ごせるよ」という言葉だと思います。われわれ医療者は,同じ内容の説明をするなら,よりポジティブな表現を心がけることが必要です。外科医が人の身体にメスをいれるのと同じく,精神症状を持っている人にとって,精神科医の言葉はこころへのメスです。必要なことは言わなければなりませんが,侵襲や痛みは,必要最小限にとどめるべきであり,この点で精神科医としての力量が問われてきます。

加藤 おっしゃるとおりです。

 Elisabeth Kübler-Rossによる『On Death and Dying』には,「死を受け容れるときには,否認から始まって,怒り・取引・抑うつ・受容というプロセスを経ていく」という趣旨の記述があります。それと同様,双極性障害の患者さんも,病気を信じたくない気持ちや行き場のない怒りなどの過程を経て「ほかの慢性疾患と同じように,薬を飲んでコントロールすればいいんだ」という“障害の受容”の境地に至る9)

 実際,病相をきちんと予防していれば,基本的には社会生活レベルを下げずに暮らしていけます。患者さんがその時点で障害をどのように受け止めているかを意識して,時宜に応じた治療説明,アプローチを行うべきだと思います。

再発の兆候がみられたら?

秋山 維持治療のなかで,病相,特に軽躁病相の兆候が現れたときには,重症化させずにコントロールできるようになることが肝心だと思います。私は患者さんに,あらかじめ「気分の波が上がるときもある」ということと「そのときどういう対応をしてほしいか」を伝えておきます。

尾崎 躁を「調子がよい状態」ととらえている患者さんに「それを抑える」という視点でお話ししても,治療合意に至ることが難しい場合がありますね。

秋山 「気分の波をうまくコントロールすることは,患者さん自身にも周りの人にもプラスになる」ことを理解してもらえれば,軽躁状態への治療も受け容れられやすいと思います。

 もう1つ,「気分が上がるとそのぶん下がる」ことを強調するとよいというのも,よく言われますね。

尾崎 ええ。患者さんにも「うつはつらいので避けたい」という気持ちがあるので,そこを糸口にすることで,合意を得られやすいと思います。

秋山 患者さんの協力が得られれば,うつより軽躁病相のほうが,新規抗精神病薬,あるいは作用が単純な古典的な抗精神病薬でコントロールしやすいと思います。軽躁を放置することなく,気分が上がりかけたタイミングで服薬してもらえれば,少し活動的で生産性も上がったよい状態を持続できる印象もあります。そのためには,患者さんに再発の兆候に早く気付いてもらうこと,こちらもタイムリーに薬を出すことが大切です。

「病識を得る」ための心理教育

尾崎 病気の再発・コントロールに不可欠なのは,患者さんが病気とその症状,そして治療について正しく知る,つまり「病識を得る」ことです(図1)。

図1 「病識」の概念図
(David AS. Br J Psychiatry. 1990; 156: 798-808より転載・改変)

 特に双極性障害では,誰でも起こりうる気持ちの落ち込みや高まりと病相との違いがわかりにくく,それが再発の自覚の遅れにつながります。また治療アドヒアランスの悪化の背景には,「障害の否認」「副作用の過大評価」などがあるとされます(図2)。実際に,真の副作用による服薬中断者は3%程度で「薬への依存が生じる」「恐怖心を感じる」など,治療に対するネガティブなイメージに基づく理由が大半を占めています10)

図2 アドヒアランス悪化に関連する要因
(『双極性障害の心理教育マニュアル――患者に何を,どう伝えるか』108頁より転載)

 こうした知識不足・誤解を払拭し,患者さんと治療者が病気・治療・症状の正しい認識を共有する手段として有効と言われるのが,心理教育です。

加藤 初発時の薬物療法から維持療法に移行する間に,適切な心理教育で疾患学習を行い,自分で病気を管理できるスキルを身につける。そうすれば,病気への恐れや不安を減らせる一方,受容を促すことができ,結果的に再発の予防につながると思います。

尾崎 今回,秋山先生と監訳した『双極性障害の心理教育マニュアル――患者に何を,どう伝えるか』は,スペインで行われている「バルセロナ・プログラム」に基づいています。これは6か月間,週1回の当事者グループでのセッションで病気を知り,ストレスへの対処法や規則正しいライフスタイルを学ぶものですが,こうした教育が再発予防に効果的であることが,RCTで実証されています11)

秋山 まずは心理教育で疾患を学んだ上で「病気とうまく付き合う」「治療へポジティブに取り組む」感覚をつかむところまで,学習効果を広げていけるとよいですよね。そのとき真に「病識を得た」つまり「病気を克服した」と言えるのではないか,と思います。

社会も患者も,“ノウハウ”を求めている

加藤 私は現在,NPO法人「ノーチラス会」という双極性障害の患者団体を支援しています。患者会は,治療中の患者さんが社会復帰した方と交流できるなど,治療へのモチベーションを高める貴重な場になるため,組織の拡大を進めたいのです。ところが,理事として名前を出すのに抵抗を感じる方も少なくないようです。社会からの偏見があるから,組織化が進展せず,偏見をなくすための方策を打ち出しにくい,という悪循環を乗り越えるのは大変です。

尾崎 患者さん本人への治療・教育のみならず,双極性障害に対する社会一般の認識を変えていくことも必要というわけですね。

秋山 社会に疾患への理解を深めてもらうためには,そのための“動機付け”が重要だと思います。

 例えば一般の企業向けには「双極性障害の同僚や部下への接し方がわかれば,仕事がスムーズに進む」ことを説明する。「励ますのはタブー」など,うつ病への対応はそれなりに知識が広まりつつありますが,双極性障害についてはまだまだ知られていません。どう接したらよいかわからずにいる方も多いはずです。

尾崎 実際,「薬に頼るな」「本当に病気なの?」など,周囲の人の誤解・知識不足から生まれる一言で,治療をためらう方も少なくないですね。

秋山 そういう意味では,患者さんが“社会から自分の身を守る”ために,心無い一言や理解のない発言にどう対応すべきか,診療の中で具体的な対処の仕方を示していくことも必要だと思います。

尾崎 私の診察では「会社に薬のことを聞かれたら,どう答えるか」など,患者さんが不安に思うことについて一緒に答え方を検討することもあります。ロールプレイなどで,そうしたノウハウを実際的に学べるとよいですね。

秋山 患者さんも周囲の人も,求めているのはまさに「自分たちはどう動けばいいのか」という具体的なノウハウです。精神科医は,そうしたノウハウを伝授するコンサルタントとしての役割を,もっと意識するべきでしょう。精神科医のコンサルトにより,精神疾患を持った人が社会で活躍する機会が増えれば,スティグマが減ることはもちろん,精神科医療への見方も変わってくると思います。

待たれる研究の進展

尾崎 長期的な視点になりますが,双極性障害の根本原因を解明する研究の進展も待たれるところです。加藤先生は昨年,英国のBipolar Disorder Research Networkの日本版となる「双極性障害研究ネットワーク」を発足され,私もメンバーに加わっています。

加藤 本ネットワークでは,主に患者さんを対象に,月に1度メールマガジンを発行しています。そこで1本ずつ論文を紹介していくつもりだったのですが,そもそも日本から出ている双極性障害の論文が,年間12本もないことに気付き愕然としました。日本の双極性障害研究の一番の課題は,何と言っても研究者の数が足りないことだという認識が,まずは必要です。

 その上で進めねばならないのは,脳の神経病理学的研究です。双極性障害のゲノム研究と脳画像研究は少しずつ進展していますが,二つの研究の間をつなぐ,細胞や神経回路レベルの研究がまだ少ない。当研究所では,動物モデルと患者さんの死後脳を通して,それらを解明したいと考えています。

尾崎 日本では双極性障害の死後脳研究は,ほとんど行われていない現状がありますね。

加藤 そうですね。症状や経過による判断に頼っている現状では,正しい診断が付くまでにはどうしても時間がかかります。病気を脳のレベルで定義して,脳病態を診断できる診断法を確立するためにも,死後脳を保存して研究に活かす「ブレインバンク」のシステムが,欧米のように整備される必要があると感じています。

尾崎 病因・病態研究はもちろんですが,アドヒアランスやリワークなど心理・社会的な内容を包含した研究も,日本では系統立ったデータがほとんど得られていない現状があります。

秋山 「アドヒアランスの改善」や「報告可能性における診断と症状の関連」といったテーマなら,市中病院もデータ収集などにおいて,協力させていただきやすいと思います。

尾崎 ぜひいろいろな施設で共同して,オールジャパンの体制で研究も行っていきたいところです。

尾崎 最後に,皆さんからひと言ずつ今後の抱負をお願いして締めくくりたいと思います。

加藤 水島広子先生の『「怒り」がスーッと消える本――「対人関係療法」の精神科医が教える』(大和出版)に,「怒っている人は困っている人」とありました。双極性障害の患者さんや家族の方から,診断や薬の副作用などへの怒りの声をしばしば耳にしますが,それだけ皆さんが困っているということです。その怒りを「双極性障害を皆で克服しよう」というポジティブなエネルギーに昇華させて,病態の解明につなげられればと願っています。

秋山 人は皆,何らかの病気を持っており,病気がコントロールできない場合に“患者”と呼ばれます。逆に言えば,病気をうまくコントロールできれば“患者”も健康な人と同じです。彼らが一人の人間として,仕事や家族との生活を維持し,人生を全うしていく“責任”を果たせるよう,サポートしていきたいと考えています。そうすることが,精神疾患に偏見を持たせない,一番有効な対策だと思います。

尾崎 大学で教育にかかわる立場としては,双極性障害をはじめとした精神疾患とその患者さんについて,医療関係者全体がもっと知識を深められるよう努めなければと感じています。病気についての情報を積極的に発信して,患者さんたちが社会の中で少しでも生きやすくなるようにしたいですね。本日はありがとうございました。

(了)

文献
1)Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(10):1058-64.
2)Bipolar Disord. 2003; 5(3):169-79.
3)J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):161-74.
4)Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010;260(5):385-91.
5)Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(4): 351-60.
6)J Affect Disord. 2010; 125(1-3):165-8.
7)J Nerv Ment Dis. 1993; 181(4):238-45.
8)Arch Gen Psychiatry. 2009; 66(2):189-95.
9)精神科治療学.1995; 10(2):165-70.
10)Bipolar Disord. 2003; 5(4):265-78.
11)Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(4):402-7.


秋山剛氏
1979年東大医学部卒。同大病院分院神経科医局長を務めた後,91年より現職。99年より「東京英語いのちの電話」理事長。日本精神神経学会理事,世界精神医学会常務理事。監修に『誰にも書けなかった復職支援のすべて』(日本リーダーズ協会),監訳に『双極性障害の心理教育マニュアル――患者に何を,どう伝えるか』(医学書院)など。「私の精神科医としての生き甲斐は『患者さんに病気のコントロールの仕方を会得してもらって,社会人として責任のある生活を送ってもらうこと』に尽きます。リワークも双極性障害の心理教育も,そういう意味で行っている活動です」。

尾崎紀夫氏
1982年名大医学部卒。90年米国立精神保健研究所visiting fellow。藤田保衛大医学部講師・教授を務めた後,2003年より現職。日本精神神経学会理事,日本うつ病学会理事,同学会双極性障害委員会委員長などを務める。編著書に『標準精神医学(第5版)』『気分障害』(いずれも医学書院),監訳に『双極性障害の心理教育マニュアル――患者に何を,どう伝えるか』(医学書院)など。「心,脳,身体の回復をお手伝いし,患者さん・ご家族のニーズに合った医療の実現をめざしています」。

加藤忠史氏
1988年東大医学部卒。滋賀医大精神医学講座助手,東大病院助手・講師などを経て,2001年より現職。国際双極性障害学会理事。『双極性障害 第2版――病態の理解から治療戦略まで』(医学書院)のほか『双極性障害――躁うつ病への対処と治療』 (筑摩書房)など一般向けの著書も多数。「躁うつ病のホームページ」は1999年の開設以来,のべ500万アクセスを超える。「双極性障害の原因解明をめざし,動物モデル,死後脳,ゲノム・エピゲノムなど幅広い観点から研究を行っています。何とかこの病気を神経病理学のレベルで再定義し,診断法,根本的治療法開発につなげたいと考えています」。