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第2977号 2012年5月14日


【特集】

他職種より愛を込めて
院内を駆け回るための18の"Tips"


 新年度を迎えて約1か月。新研修医の皆さんは,院内を忙しく動き回って研修に取り組んでいることと思います。研修を行う上では,ホウレンソウ(報告・連絡・相談)や指示出し,書類の提出など最低限のルールをわきまえていないと,「あの研修医は使えない」なんて陰で噂されることも……。

 そこで今回は,研修医と日々接している病院内外の各部門の専門家6人に,院内で愛される研修医になるための"Tips(ヒント)"を3つずつ伝授してもらいました。

杉山良子
大塚喜人
政田幹夫
吉岡宏介
脇田紀子
大松尚子


杉山良子(日本赤十字社医療安全課長/看護師)


Tips 1 安全室は,過去に学ぶ事故事例のプール!

 医療事故というと,かかわりたくないとか,自分は当事者になるまいと思うものです。誰しもそう思っています。しかし,人間はどうも同じことを繰り返す存在のようです。それは,人間には生まれながらの特性があるからだと言われています。その諸特性と人間を取り巻く広義の環境により決定された行動のうち,ある期待された範囲から逸脱したものがヒューマンエラーであるというのです。

 医療の中で意図せず発生してしまったヒューマンエラーや事故事例を集めてプールしているのが院内の安全室です。しかも,その職場において起こりやすいエラーの事実を把握しています。ですから,安全室に一歩足を踏み入れて,「この病院ではどんなエラーや事故が起こっていますか?」と安全室に陣取っている医療安全管理者に聞いてみることを,お勧めします。

 一連の医療行為の中の,システムによって規定された範囲の脆弱な部分でエラーや事故は起こっているので,自分自身が注意すべきポイントが見いだせると思います。

Tips 2 周囲の医療スタッフに指摘してもらえる存在に!

 エラートレラントな状態をつくることが重要です。研修医のうちはついつい処置にのめり込み,患者の状態が見えなくなりがちです。研修当初は,一点集中型になるのもやむを得えませんが,そこで自分が知覚できない情報を周囲のスタッフから教えてもらい,その指摘を素直に受け入れることのできる存在になることが必要です。看護師やコメディカルのスタッフは,大方やさしく助けてくれるはずです。

Tips 3 リスクに対して常に思考することでリスク感性を磨く!

 医療には,今その場では目に見えていない潜在リスクが必ず存在します。そうした潜在リスクを洞察する力を,日ごろから養っていくことが重要です。こうした力をつけておくことで,患者状態の変化や取り扱っている医療機器の有害性(操作ミスや管理不足等),人間の特性に気付き,エラーや事故の防止に役立ちます。いわゆる事故の未然防止を図ることが大切ですが,こうした気付きへの感受性は,「これから,こんなリスクが発生するかもしれない」と思考することなくしては,磨くことはできません。

◆ひと言メッセージ

 「Tips1」は過去を活かすこと,「Tips2」は今を知ること,「Tips3」は将来を予測することです。自分が経験できることは限られています。個々の患者の前に立つときは,いつも未経験状態です。患者の安全を最優先で守ろうとするならば,3つのTipsを少しだけ思い起こしてほしいと願っています。リスク回避のプロセスを実践してこそ,安全性に近づき,事故防止となるからです。


政田幹夫(福井大学医学部附属病院薬剤部長/薬剤師)


Tips 1 "MR based medicine"から脱却し,総合判断能力を

 製薬企業のMRは,さまざまな情報を届けてくれる貴重な存在です。特に優秀な方の場合には,最新のエビデンスをわかりやすく紹介した資材を持ち合わせており知識の整理に役立つかもしれません。ただし,製品に関連した情報では少なからず偏った内容になっていることは否めないため,情報はそのまま鵜呑みにするのではなく,客観性を持って批判的に吟味した上で活用しましょう。また,エビデンスレベルの高い大規模臨床試験の信頼性は高いのですが,集団から得られる平均的な結論であり,目の前の患者さんに適用した際に,その臨床試験通りの結果が期待できるとは限りません。個々の医療に使用可能かどうかは,医師の判断能力にかかっています。ぜひ,総合判断能力を培って素晴らしい医師になってください。

Tips 2 薬のエンドユーザーは患者さん

 最近の医療は患者が中心です。とは言っても,何でも患者さんの言いなりに処方すれば良い医師になれるというものではありません。自分の両親や子どもなど,肉親に処方するつもりで考えて判断するといいでしょう。病気の治療のために薬を処方するのは医師ですが,薬物療法を実践し,効果や副作用を直接体験するのは患者さんです。間違っても,「ちょっと使ってみたいから」「手応えを感じておきたいから」などという安易な気持ちで処方しないでください。医療において最も大切な信頼を失います。

Tips 3 毒にするも薬にするも腕次第

 前述の内容とも少し関連するのですが,MRから「とても良い薬が出たので一度使ってみてください」と勧められるままに新薬を使わないでください。新薬として承認されるのだから,確かに良いデータは出ているはずです。ただし,臨床試験という特殊環境下で,吟味された症例に対して慎重に用いた際の結果であり,そのデータが目の前の患者さんにとって良い結果が得られることの根拠にはなりません。特に,新薬の安全性に関しては,限られた情報しか得られていません。市販後に潜在リスクを含め慎重に評価しながら用いなければ,薬のせいで命を失うことさえあります。毒にするのも薬にするのも腕次第なら,上手に使いこなして治療に役立てるのが医者冥利というものでしょう。

◆ひと言メッセージ

 病院を訪れ,診察を受ける人たちは,完治しないまでも今より良くなると信じて治療を受けます。命にかかわるような疾患でも,医師を信じ,たとえほんのわずかでも良くなりたいと願っています。それを受け止め,それに応える心構えで処方してください。


脇田紀子(聖路加国際病院医療情報センター医療情報管理室/診療情報管理士)


Tips 1 めざせ! ベストサマリー賞。退院時サマリーは「簡潔に!」「早く!」

 当院では,量・質ともに優秀な退院時サマリーを作成した研修医を,初期研修修了時に表彰しています。退院時サマリーは,入院中の経過を伝えるための大切な記録です。特に電子カルテでは,「簡潔に」要点をまとめたサマリーが情報共有の要となります。初期研修の間にできるだけ多くの症例を経験して,経過のまとめ方を身につけておくことが必要です。だらだらと記載するのではなく,「全く経過を知らない他者が読んで,3分で理解できるように書く」のが鉄則です。

 昨年度ベストサマリー賞を受賞した研修医は,退院日から平均3.8日で記載していました。患者さんが継続して医療を受けられるよう,次に担当する医療者へ確実に伝えるためにも,「早く」記載する必要があります。期限内に退院時サマリーが作成できない場合は,診療情報管理部門から督促をすることもあります。

 当院の研修医は,2年間で180-360件ほどの退院時サマリーを記載しています。「体力が続く限り,できるだけ多くの症例を経験すること」を目標としていた研修医もいました。インフルエンザで休養すべき研修医に対し,「遅くなっても,回復してから記載すべきか?」「上級医が期限内に記載して,研修医の貴重な経験を奪ってしまってよいのか?」と研修医のサポートを上級医も真剣に考えていることは知っておいてください。

Tips 2 50年後に見られても恥ずかしくない記載を心がけよう!

 診療記録は開示の対象となる公的記録です。何も考えずに毎日同じことを記載することになる,いわゆる「コピペ」は禁止です。患者さんの情報をどう整理し,どんな疾患を鑑別し,確定診断となったのか,どういう方針で治療を決定したのか。診療記録を見れば良い医師かどうか一目でわかると言われています。きちんと記載された診療記録であれば,万が一訴訟となった場合であっても医療者を守ってくれます。いつ誰に見られても恥ずかしくない50年後にも通用する診療記録を記載していきましょう!

Tips 3 専門家に相談しよう!

 上手な診療記録を記載する第一歩は,模範となる診療記録を見て,まねることから始まります。院内には模範となるような診療記録がたくさんあります。上級医あるいは診療情報管理の専門家に相談してみてください。

◆ひと言メッセージ

 院内には各分野の専門家が大勢います。わからないことや不安なことがあれば,いつでも相談に乗ってくれます。大いに利用してください。


大塚喜人(亀田総合病院臨床検査部長/臨床検査技師)


Tips 1 医師と技師は夫婦仲

 妻は家庭で子育て・家事に追われ,誰にも評価されずに苦労を重ねる一方,夫は外で目に見える形で稼ぐことができる。かつて,こんな話をよく聞きましたが,"できる夫"は妻に対し「いつもありがとう」「美味しいね」「きれいだね」などと感じたことを伝えることで,円満な家庭を築いてきました。医療チームも職種間に上下関係なく対等な専門職集団ですので,同じことが言えます。臨床検査技師に限らず,看護師,薬剤師,放射線技師などすべての医療専門職の方に対し,"できる医師"は,「ありがとうございます」「お手数掛けます」などのちょっとした気配りができ,良い医療チームが築かれるものです。

 ちょっとした声掛けは,簡単そうで最も難しいものかもしれません。どんなに疲れていても,どんなに忙しくても忘れないでほしいと思います。

Tips 2 海のことは漁師に問え,山のことは樵夫に問え!

 研修医としてのスタートは,それまでに学んだ知識と技術の実践スタートです。学生時代と決定的に異なるのは,かかわる人間が多くなり,自身の行動・行為に対し責任がついてくることです。診療におけるシステム,手続きなどは施設によってさまざまな相違があり,初めの数か月は混乱の日々だと思います。そのなかでは,地球は自分を中心に回っているかのごとく考えていたのでは何も動きません。

 医療は医師ひとりで行えるものではなく,多数の専門職によって成り立っており,ひとりの限られた知識や技術で無理をせず,各専門家に尋ねる勇気こそ必要です。

Tips 3 Labエラーで片づけない!

 臨床検査を利用する中で,思い掛けない数値を目にすることが恐らくあるでしょう。例えば,全く貧血症状のない患者の血液検査でヘモグロビン値が5.0g/dLだったとします。これはパニック値のため,すぐに血算などを確認して異常値の原因を探る必要がありますが,原因がわからず再検査の結果基準範囲内となると,多くはLabエラーとして血液分析機器の誤動作かのように判断されることがあります。実際は,多くの場合で採血時のエラーです。輸液ラインから採血をしていたり,シリンジで採血後に数分放置した後に採血管に分注していたり,その原因はさまざまですが,安易に再検査をして済ませるのではなく,自分の処置を振り返りながら原因を探ってほしいと思います。

◆ひと言メッセージ

 惜しまず,恐れず,どこにでも足を運んで,顔を合わせて会話しましょう。


吉岡宏介(救急振興財団九州研修所/救急救命士)


Tips 1 「救急救命士」って何ができる?

 救急救命士は,今年で発足21年目の国家資格。気道確保デバイス(ラリンゲアルマスク,ラリンゲアルチューブ,コンビチューブ,WBチューブ,気管挿管チューブ)を使用するには,患者さんが心肺停止であることが前提であり,すべてオンラインによる医師の具体的指示が必要です。また,静脈路確保,薬剤投与(アドレナリンのみ)についても同じです。静脈路確保については,医師や看護師などとは異なり,確保できる血管が限られています。そして,気管挿管および薬剤投与については,救急救命士免許取得後,病院実習において気管挿管認定(30症例),薬剤投与認定を受けないと気管挿管,薬剤投与(アドレナリン)を実施できません。

Tips 2 現場を想像して!

 救急の現場は,救命救急センターなどの整備された場所とは異なり,屋内では部屋や通路が狭かったり,階段が急こう配だったり,また,屋外では,交通事故現場などで危険を伴うような場面があり,活動自体が制限される場面がいくつもあります。観察に時間を費やすよりも現場離脱を優先しなければいけない場面も考えられます。また,院内のようにすぐにX線やCT,エコーなどができるわけではないため,原因を的確につかめないことが多々あります。そのような現場を想像しながら電話での応対や病院到着後の申し送りを聞いてほしいと思います。

Tips 3 救急隊は3人一組

 救急隊は3人の救急隊員で活動しています。構成は,隊長,機関員(運転手),隊員です。1人は救急車を運転するため実質2人での活動になります。また,すべての救急隊員が救急救命士の資格を持っているとは限りません。救急救命士が3人のときもあれば,乗っていないときもあります。多くの観察や処置を要望されてもマンパワー不足でできないこともあります。特に心肺停止時などは2人で心肺蘇生を実施するため,搬送しながら処置を実施していくことは困難です。どうしても処置をしなければいけないときは,一時救急車を止めて実施(止めることにより搬送時間が延長)することになります。そういった現状も理解して対応していただければと思います。

◆ひと言メッセージ

 まずは「挨拶」です。誠意ある態度が必要だと思います。言葉の伝達能力は,全体の1割と言われています。言葉以上に,表情や語気の強さで恐怖や威圧感を感じることがあります。患者さんや家族,また他の医療スタッフにも「目配り,気配り,心配り」で良いコミュニケーションを図ることが大切だと思います。


大松尚子(大阪市立大学医学部附属病院がん相談支援センター/医療ソーシャルワーカー)


 がんの治療選択が患者さん本人の意思に委ねられるようになり,IC(インフォームド・コンセント)に研修医の先生方がかかわる機会は多いと思われます。治療を選ぶ立場におかれた患者さんをサポートする際の,3つのTipsです。

Tips 1 患者さんには家族がいることを忘れずに!

 がんの治療を選択するとき,どの患者さんもまず家族のことを思うのではないでしょうか。家族がいるからいま自分は死ぬわけにいかない,家族のためなら厳しい治療でも受ける覚悟がある。「副作用や後遺症,また経済的に家族に負担をかけたくない」という気持ちと,「家族のためにもしっかりと治療を受けなければ」という気持ちとの間で,葛藤する場合もあるでしょう。本人に確固たる思いがあっても,家族の意向が治療選択に強く反映することもあります。

 一方,治療選択について一緒に考えてくれると期待していた家族から「あなたが一番いいと思う治療を選んで,応援するから」と言われ,突き放されたように感じる人もいます。

Tips 2 患者さんには生活(仕事や役割)があることにも配慮して!

 サラリーマンの場合は有給休暇や傷病手当金等の休業保障がありますが,自営業者や派遣社員等は休んだ日数分の収入が減るという現実があります。また,育児や介護をしている人は自分の病気よりも,治療の間,代理を誰に頼むか悩みます。手術の後遺症について自分なりに調べ,これまでの生活が難しくなるからと治療に踏み切れない人もいます。

 一日も早く病気を発見し,短期間で治療を終えたい,仕事に穴をあけたくないと誰もが考えています。長期にわたって休まざるを得ないとわかったら,元の仕事に戻れるか不安になります。仕事や経済的なことが治療選択に影響を及ぼすことも起こり得ます。

 「担当医に自分の仕事の話をしても仕方ない」「命を救ってもらうのだから,担当医にそれ以上は相談できない」という話を患者さんからうかがうことは珍しくありません。

Tips 3 患者さんの揺れる気持ちを受け止めて!

 担当医から治療に関し十分な説明を受け,いったんは納得した後も,家族がインターネット等で「副作用がない」治療を見つけたり,知人から「がんが消えた」情報を得たりすると,患者さんは(自分は情報から取り残されているのではないかと)焦り,気持ちが揺れることがあります。

 治療を開始したものの副作用のつらさから厳しい治療を継続していくことに自信を失い,もうやめてしまおうかと思うときもあるでしょう。また,一度は断念した治療を,体の調子が良くなってきた今なら再開できるのではないかと感じる人もいます。患者さんの気持ちはさまざまな要因で揺れ,同じところを行ったり来たりします。

◆ひと言メッセージ

 患者さんやご家族にとって,若い研修医は声を掛けやすい,いろんなことを聞きやすい存在ではないでしょうか。その立場を活かしてアンテナを全開にしてください。