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第2970号 2012年3月19日


座談会

看護師の役割拡大に向けて
安全かつ安心な医療を支えるために担うべき役割とは

南裕子氏(高知県公立大学法人理事長/高知県立大学学長)=司会
嘉山孝正氏(国立がん研究センター理事長/山形大学医学部教授)
小松浩子氏(慶應義塾大学看護医療学部教授)


 医師の不足や偏在,医療ニーズの複雑化や多様化など,さまざまな問題が山積する医療現場。そのなかで安全かつ安心な医療を患者へ提供していくために,多職種が専門性を生かして連携・補完し合うチーム医療を推進することが必要と指摘されている。特にチーム医療のキーパーソンとして看護師に寄せられる期待は大きく,現在では看護師の裁量権の拡大に関する議論も進んでいる。

 本座談会では,がん看護領域に焦点を当てて,看護師の担うべき役割をあらためて確認し,役割拡大や看護教育の在り方について議論した。


 2007年度から2011年度にかけて,文科省は「がんプロフェッショナル養成プラン」(以下,がんプロ;MEMO)に取り組んできました。

 このがんプロが始まるときに私がうれしかったのは,「専門看護師」という言葉が政府の文書上に初めて記載されたことでした。これまでの看護界の取り組みや現場の看護師の努力が認められたのだと感じたのです。

 2011年10月に開催された,第49回日本癌治療学会学術集会のシンポジウム「がんプロフェッショナル養成プラン――評価と展望」(司会=東大医科研・今井造三氏,高知県立大・南裕子氏)においては,千葉大・東大・阪大などの各施設からがん医療を担う医療者の養成やその取り組みの5年間の成果が報告されました。本シンポジウムにおいても,がん看護専門看護師の活動を評価していただいたものと理解しています。

 本シンポジウム中,嘉山先生にはフロアからご発言をいただきましたね。

嘉山 ええ。シンポジウムには文科省の方も登壇されていましたから,がん医療を担う専門家の養成支援を政府は継続して行う必要性があると訴えました。私が勤務する病院においても,がん看護領域の専門看護師や認定看護師は活躍しています。

がん領域で活躍する看護師たち

 日本がん看護学会の理事を務める小松先生,がん領域で活躍する専門看護師や認定看護師の現状について教えてください。

小松 現在,日本には327人のがん看護専門看護師がいます。がんプロの開始以前は1年当たり10人前後の認定にとどまっていたところ,2007年度以降は30人,70人と増加していき,現在では毎年約90人が認定を受けるようになりました。1-2年後には,がん看護専門看護師は総数500人ほどになると推定しています。

 また,がん領域の認定看護師については,緩和ケア1089人,がん性疼痛看護558人,がん化学療法看護843人,乳がん看護163人,がん放射線療法看護64人の認定登録者がいます(注:上記の専門看護師・認定看護師の認定者数は2012年1月時点)。どちらもまだ十分な人数がいるとは言えませんが,ともに社会のニーズに応えるかたちで増加傾向にあります。

 がんプロの開始は,がん看護専門看護師養成の素地を固めたとも言え,非常に意義のあるものになりましたよね。

嘉山 がんの専門家を養成するシステムが全国的に整えられ,各施設が一斉に取り組み始めたことが専門看護師の増加にうまく結び付いたのでしょう。個々の施設ごとに取り組んでもなかなかうまくいくものではありません。

小松 そうですね。がんプロの開始は人数の面だけでなく,専門看護師に対する教育面でも良い影響をもたらしており,各大学院では質の高い教育が行われていると感じます。病気に伴う身体的な変化だけでなく,患者さんの生活の変化に焦点を当てて調整が必要な健康問題に取り組む。その上で病院内で横断的に活動し,各専門職から構成されるチームの舵取り役を担うがん専門看護師の有用性は,患者さん・家族にも実感できるものになってきているのではないでしょうか。

 また,制度設立当初,終末期にある患者の緩和ケアを中心に活動するがん看護専門看護師が多くいましたが,緩和ケアが治療初期から求められるようになるに従い,最近では外来化学療法室に身を置き,そこで緩和ケアと治療過程支援の専門性を発揮する専門看護師も増えています。

 このようにがん看護専門看護師は,患者さんの声に耳を傾け,医療の進展を見ながら社会の要請をキャッチアップし,役割や働く場を柔軟に変化させてきています。その点では,他の領域の専門看護師とは少し異なる性格を持っていると言えるのかもしれません。

"場"を作ることで専門看護師の力を引き出せる

 嘉山先生,国立がん研究センターに勤務する専門看護師や認定看護師はどのような活動をされていますか。

嘉山 臨床の場での活躍はもちろんですが,意外だったのは当センターが行っている「がん相談対話外来」においても専門看護師や認定看護師が力を発揮していることです。

 当センターでは,2010年5月に,医療者ががん患者さんの目線に立ち,患者さんや家族の方々と対話をしながら,現状で可能な限り最良の医療について考える「がん相談対話外来」を開設しました。担当医,看護師,がん専門相談員としてソーシャルワーカー,精神腫瘍科医の4職種で構成するチームで,患者さんのさまざまな悩みに対応しています。医師が言っても伝わらない言葉でも,看護師が同じことを言うと患者さんに伝わり,安心されることもある。会話の中で患者さんの心をつかむことに長けた看護師たちの力量にあらためて驚きました。

小松 素晴らしいですね。国立がん研究センターでは,専門看護師や認定看護師たちが能力を発揮できる「がん相談対話外来」という"場"が作られたことで役割が明確になり,その能力をうまく引き出すことができたのではないでしょうか。

 そうですね。そういう意味では,どのように専門看護師や認定看護師を活用するかや,雇用した場合の職務体系に関する体制の整備などのビジョンを病院管理者や看護管理者が持っている必要があると言えますね。

嘉山 山形大医学部附属病院でも,当初は専門性の高い看護師をどのように活用しようか悩んだと聞いています。おそらく現在も採用したけれど,その力を十分に引き出せずに右往左往している施設は多いでしょう。しかし,"場"さえあれば,彼らは十分活躍できる能力を持っていると思うんですよ。

■看護師の役割拡大はどのように図るべきか

 少子高齢社会の到来や疾病構造の変化などに伴った医療課題の複雑化・高度化に対して,昨今は多職種によるチーム医療で取り組む必要性が論じられています。多職種チームのなかでも,診察から治療,療養生活支援に至るさまざまな過程で患者さんとかかわる看護師に寄せられる期待は大きいものです。

 医療機器や技術の発達により,これまで医師にしか行えなかった行為も看護師によって安全に行えるようになっており,看護師の業務や裁量の幅などが従来よりも拡大されることで医療危機の問題緩和に貢献できることが考えられます。

 現在,厚労省が主導する「チーム医療推進会議」や「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」においても,看護師の役割拡大を目的に,「特定看護師(仮称)」制度の議論が進められているところです。

 小松先生は「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」に参加されていらっしゃいますが,議論の経過について教えてください。

小松 「特定看護師(仮称)」は,チーム医療を推進するための役割を担う能力を持つ専門家を育てる方策のひとつとして挙がりました。これまでの診療の補助業務の枠を越え,医行為を含めた幅広い看護業務を実施することができるよう新たな枠組みを検討する目的で始まったと理解しています。

 議論が進むなか,2010年8月には特定看護師(仮称)が実施する「特定の医行為」の範囲を検討するために,約200項目の医行為を挙げて,現場の医師や看護師を対象に現在の看護現場の医行為実施状況を調べる「看護業務実態調査」が行われました。

 その結果,すでに協働する医師たちとの信頼関係の中で"グレーゾーン"とも言える侵襲度の高い医行為を行っている現状も明らかになりました。その結果を受け,それらの医行為を安全に実行するためには看護師の能力認証の制度化(=看護師特定能力認証制度)が必要であるという議論につながりました。

 しかし,この議論によって,当初の目的であったチーム医療に資するような看護師の在り方を検討する意味合いが薄まってしまい,「行為」に関する議論が一人歩きしてしまっている印象を受けます。がん領域に限らず,医療技術は必ず日進月歩で変化していくものですから,行為に基づいた制度になってしまっては将来的に看護の役割拡大は不十分になることも考えられます。

現場の工夫を生かす制度づくりが求められる

 現在の特定看護師(仮称)の議論は,高度な実践を行うことのできる看護師というより,これまで看護師が担うことのできなかった個別の医行為の実践者としての役割に焦点が当たっているように感じています。診療の補助に位置付けた医行為の業務拡大のみを分離して議論を進めるべきではありません。

 これまでも各現場が工夫を行ってきており,専門看護師などが現場の医師との話し合いの上に,かなり高度な医行為を実施しているという状況があります。しかし,そのように各施設で実施されていたことが,「特定看護師(仮称)」しか特定の医行為は実施できないと変更されてしまった場合は,現場を混乱させてしまう恐れがありますね。

嘉山 施設内の協働する医師と看護師が現場で話し合い,実施されてきたという点がポイントですね。施設によって看護師の配置数も異なりますし,高度な能力を有する看護師がいるとも限りません。全国一律に何かの行為を実施できるように変更するというのは難しいように思います。

 各施設の医師の包括的な指示に基づいて実施できる制度であれば,現場ごとに実施すべきかを判断することもできますし,責任の所在も各施設となって明確です。

 全国一律に看護師の実施が認められた行為としては静脈注射が好例と言えます。ただ,それもすでに全国の多くの病院の看護師が日常的に実施している状況があり,また現場から実施を認めてほしいというニーズもあった上で,正式に認められたものでした。やはりすべての要望は現場から上がってくるものですから,各現場の工夫が生かされるかたちで制度づくりを検討することが好ましいですよね。

嘉山 あらためて「なぜ看護師の役割拡大が必要なのか」という原点を考え,議論を進める必要があるのかもしれません。

 そうですね。日本の看護師の新たな枠組みは,米国や英国などの実績ある海外の制度や基準も考慮して作っていく必要があるでしょう。世界基準の高度実践看護師として,役割拡大を通してキュアとケアを統合し,患者さんのQOLを向上させようと働きかけることのできる専門職者が求められるのです。

 また,高度実践看護師の具体的な内容を決定していくためには,どんな行為を,どのような教育・訓練を受けた看護師であれば包括的な指示や現場での話し合いのもとに実施できるかを,医学系学会・看護系学会など関係する領域の学会の協力を得ながら考えていく必要があります。

看護教育には臨床現場の迫力が必要

嘉山 私は山形大で医学部長を10年近く務めたのですが,看護の領域を見て感じたのは,看護教育と現場実践が乖離しているということです。実際に,臨床に出たばかりの若い看護師に話を聞いてみると,「学生時代に習ってきたこととあまりにギャップがあって,現場で何をしていいのかがわからない」と言っていました。養成機関卒業時の看護実践能力が十分ではなく,就職して1-2か月後には「看護師を辞めたい」と悩み始める方も多いようです。

 なぜこのような隔たりが生じてしまうのかを考えてみたのですが,看護師養成機関の指導者には臨床現場から長く離れている方が多い点に原因があるのではないでしょうか。医師であれば教室で講義を行うかたわら,診療も手術も行いますが,看護教員は学生指導に専念するのが現状です。しかし,指導者側が現場の感覚を持っていなければ,学生たちに対しても臨場感や迫力のある授業を展開することはできないと思うのです。

小松 医療現場は時代に即して刻々と変化していますから,長く離れてしまうと自分の感覚と現場の間にズレが生じてしまうかもしれません。私は乳がん患者のセルフヘルプグループの活動を学生たちと共に行っています。このような現場で患者さんにかかわった経験が,現在の教育の根幹になっていることを感じます。そういう体験があって初めて,学生に伝わるものもあるのでしょうね。

 嘉山先生のご指摘はとても大事なことだと思います。実は私も若いころからそれが持論で,高知女子大や聖路加看護大で教員をしていた際も,臨床現場には必ず出るようにしていました。それは指導のためでもありますが,何より自分自身の臨床現場の感覚を保つために,です。

 教員の持ち味は,現場で行われていることやわからないことを言語化したり,概念化したりできる点にあると思うのです。教員としての業務も多忙なものですが,臨床現場に出ていくことで,学生たちに現場の臨場感を伝える授業が展開できますし,新たな研究や知見の創出にもつながっていくでしょう。

 今後は看護教育のなかに現場で働く看護師の工夫を学ぶことを取り込んでいくことができたらと考えています。

嘉山 山形大では,2011年度から看護学科と附属病院によるプロジェクト「臨床研修による看護学教員のキャリア発達支援モデル事業」を開始しています。本プロジェクトは看護学科の教員と附属病院看護部の看護師が配置転換による人事交流を行うもので,教員は教育力・研究力のみならず現場での実践力やマネジメント力を継続的に発達させ,看護師は教育力・研究力を培い,現場における指導力を高める狙いがあります。看護教育にどのぐらいの効果がみられるかは今後の検証が必要ですが,教育と実践の一元化によって学生たちへの指導にも還元できると考えています。

 チーム医療のなかで活躍できる看護師を養成していくためにも,看護教育についてはより良い在り方を考えていかなければなりませんね。

嘉山 私が研修医時代に一人で深夜当直していたころは,気管切開の方法などの手技を年上の看護師たちに教えてもらったものです。そういう経験があるので勉強熱心な看護師がたくさんいることは知っていますし,その方々の能力を引き出せるようにしていく必要があると考えています。

 看護師がチーム医療の核になるだろうと,私は素直に思っているんですよ。現在,医学は臓器別や部位別の専門分化が進み,全身を診る意識が後退してしまっています。そういう意味では,看護師こそが患者さんを総合的に診て,各専門職に情報を提供し,医療チームをコーディネートしなければならない時代になったと言えるのです。

 われわれ看護師側もチーム医療のキーパーソンを担う役割を自覚し,逃げずに受けて立たなければなりませんね。

 本日はがん看護領域をお話の中核に据え,看護師の役割や教育の在り方まで幅広く議論をしてきました。お話をうかがって,今後看護師たちが役割を拡大し,チーム医療へより深く参画していくためには,検討すべきこともまだまだたくさんあるように感じました。

MEMO がんプロフェッショナル養成プラン
 がん専門医やがん医療に携わる医療人の養成推進を目的に,国公立大学から申請されたプログラムのなかから,質の高い内容を有する優れたプログラムに対して財政支援を行う文部科学省による事業。2007年度に開始され,2011年度をもって「がんプロフェッショナル養成プラン」に対する補助は終了する。

(了)

関連文献
1)日本学術会議健康・生活科学委員会看護学分科会「看護師の役割拡大が安全と安心の医療を支える」(2008年8月)
2)日本学術会議健康・生活科学委員会看護学分科会「高度実践看護師制度の確立に向けて――グローバルスタンダードからの提言」(2011年9月)


南裕子氏
1965年高知女子大衛生看護学科卒。72年ヘブライ大公衆衛生学修士課程修了。73年高知女子大助教授,82年カリフォルニア大サンフランシスコ校看護学部博士課程修了,同年聖路加看護大教授。93年兵庫県立看護大学長。2004年兵庫県立大副学長,08年近大姫路大学長を経て,11年より現職。99-05年に日本看護協会会長を務め,専門看護師・認定看護師制度を確立。05年国際看護師協会(ICN)では日本人として初の会長就任。06年日本学術会議看護学分科会委員長に就任し,本会を通じて看護の制度や教育,看護師の在り方を提言。看護師の専門性の確立に努めている。11年には第43回フローレンス・ナイチンゲール記章を受章。

嘉山孝正氏
1975年東北大医学部卒,同大病院にて初期研修。78年ギーセン大,83年国立仙台病院,90年東北大講師を経て,94年山形大助教授,96年同大教授。2002年山形大医学部附属病院院長,03年同大医学部長を併任。08年全国医学部長病院長会議専門委員会委員長会委員長,厚労省「『安心と希望の医療確保ビジョン』具体化に関する検討会」委員,09年中央社会保険医療協議会委員。各職において医学部教育,大学病院,医療政策の在り方について提言してきた。10年より国立がん研究センター理事長を兼任。専門は脳神経外科。世界脳神経外科学会運営委員,日本脳神経外科学会理事,日本癌治療学会代議員など役職多数。

小松浩子氏
1978年徳島大教育学部特別教科(看護)教員養成課程卒。同年淀川キリスト教病院に勤務。82年千葉大大学院看護学研究科修士課程修了。83年聖路加看護大講師,88年同大助教授。93年同大大学院看護学研究科博士課程修了。94年同大教授を経て,2010年より現職。日本がん看護学会では理事,教育研究活動委員会委員長を務め,学会員のキャリアアップ支援事業に従事している。その他,日本学術会議連携会員,日本看護系学会協議会副会長,日本看護科学学会理事長など役職多数。