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第2944号 2011年9月12日


interview

例えば,診療録の丁寧な記述から――
研究を"読む,使う,行う"力を身につける

植田真一郎氏(琉球大学大学院教授・臨床薬理学)に聞く


 臨床研究には適切に処理されていない多くのバイアスや交絡因子があるため,読み手が臨床研究のデザインを知り,正しく解釈することが重要と説く植田真一郎氏。本年5月に終了した本紙連載「論文解釈のピットフォール」では,それらのポイントを解説していただいた。

 では,「臨床研究を正しく解釈する力」とは,どのように養われるものなのだろうか。「そのエビデンスは?」と常に問われ続ける今日の診療現場だからこそ,無理なく段階を追って論文を批判的に吟味する力を身につけるコツを前半で,後半ではさらに一歩進み,実際に臨床研究を行う際に必要となる視点を日々の診療でいかに培うか,お話しいただいた。


――『臨床薬理学レクチャー』(医学書院,絶版)との出合いをきっかけに,臨床薬理学の道に進まれたと伺いました。

植田 研修医1年目を終えるころ,薬剤を処方する際になぜその薬を選択するのか,なぜその投与量でよいのかなど,治療に関する疑問をたくさん抱えていました。あの本には,どのように投与量を決めていくかが非常に論理的に書かれていて,感銘を受けたのです。

――著者の石崎高志先生は,序文で「薬物療法は『What to use』には答えてきたけれど,『How to use』と『How to evaluate』には答えてこなかったのではないか」と指摘されています。

植田 現在でも「What to use」さえ明らかになっていない領域は多くあります。しかし,石崎先生が指摘されているように,例えば高血圧患者に降圧薬を投与すればよいことは明らかだけれども,目標血圧をどこに置けばよいか,実はまだ明確なエビデンスはありません。また現在,直接トロンビン阻害薬・ダビガトランの副作用が問題になっているのも「How to evaluate」がはっきりしないからです。そういった薬物療法の本質的な部分を解明していくことも研究の一つの役割ですよね。非常に先見の明のある言葉だと思います。

――その後,国立国際医療センターにいらした石崎先生を訪ねたそうですね。

植田 手紙を出したところ,返事をいただいて非常に励まされたんです。そこでは毎週抄読会が行われていて,当時としては珍しく臨床研究に関する論文が取り上げられていました。そうして論文や臨床研究に触れていきました。

後期研修医には自分で文献に当たってほしい

――研修医時代にはどのぐらい論文を読むことに重きを置いたらよいでしょうか。

植田 研修医の場合,救急外来での診療や急変時対応などすぐに答えを得たい事柄が多いですから,私自身は"Washington Manual"のように診療ですぐに活用できる書籍を手にとっていました。参考文献にまでさかのぼって読むことはほとんどなかったです。今はClinical Evidenceのような二次資料もありますが,薬剤の使用法や疾患の診断方法が,多くの基礎研究,臨床研究の積み重ねから生み出されることは研修医にも知っておいてほしいと思います。

――では,本格的に論文を読み始めるべきなのはいつごろでしょうか。

植田 後期研修医になると,自分の専門領域に関する文献を読み,批判的に吟味する力が必要です。より多くの論文に目を通すためにNEJMなどのレビューを活用する方法もありますが,それらには執筆者の考えが反映されていますから,やはり自身で原著論文に当たるべきでしょう。

――速く読むために,いわゆる「ゴミ論文」を見抜く力も必要と言われます。

植田 残念ながら,「ゴミ論文」はまだましで,最近は「ウソ論文」もあります。しかもそれがいわゆる国際的な一流雑誌にすら掲載されており,日本人研究者の論文も多く告発されています。研究を行う動機が本来あるべき姿から外れてきているのでしょう。明らかな不正ではなくても,データの意図的な選択や削除を見抜くことは難しいと思います。GCP(医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令)が適用されない臨床研究では,自律的なデータの信頼性の担保が求められますが,結局は研究者の良心や動機に依ってしまうのです。

「丁寧な診療録」から始める

植田 私は医師となって最初の7年間はあまり研究する機会がなく,研究者としての視点で論文を読むことはできなかったと思います。しかし英国に留学して,実際に自分で研究するようになってから,論文を批判的に読むことができるようになりました。

 基礎的な研究であれ,ヒトを対象とした研究や臨床試験であれ,適切にデータを取って解釈するという原則は同じです。科学的な意義,研究の対象,再現性なども含めたその実験系や測定法,比較方法,解析,解釈が妥当かどうかという問題は研究をする以上,常に考えなければなりませんが,論文を読む際もこれらの視点が必要なのです。

――研究に専念する期間も必要なのでしょうか。

植田 必ずしもそうとは言えませんが,何らかの生物学的な反応を正確に評価することがいかに難しいかを知ることは,医師としても決して無駄ではありません。ただ,ヒトを対象とした研究では倫理的な問題,データのばらつきの問題,確率論的な考え方など,基礎的な研究とは違った感覚や視点が必要なので,臨床研究のトレーニングは別に必要です。

――日々の診療のなかでも,研究を意識することは可能なのでしょうか。

植田 まずは「丁寧な診療録を書く」ことでしょうか。臨床研究はつまるところ「必要な情報を継続的に精確に取り記載した診療録」という側面があります。そう考えると,診療と研究は全く別ものではない,とも言えます。

 良い診療は記録が精確です。例えば血圧では,測定した時間,食事をしてきたかどうかなど,生理学的な条件に左右されるためそれらの記録は重要です。しかし,症例対照研究を行うために以前の診療録を調べてみると,それがいかに不十分なものか気付くこともあると思います。臨床研究を行う上では,何を測定,評価するにしろ,できるだけ同じ条件下で行う必要があります。診察,あるいは診療録を書く際にそのようなことを意識できれば,研究と診療は別ものという意識がなくなるかもしれません。

適切なピースであればいい

――臨床医向けの臨床研究ワークショップを開催しているそうですね。

植田 慈恵医大と共同で開催している2日間の初学者向けのコースと,より実践的に研究をデザインして完成させることを目的とした5日間のコースがあります。前者では,クリニカルクエスチョンから研究計画を立案するまでを,実践を通して習得します。研究を行う上でまず重要となる「自分の疑問は何か」「誰を対象にするのか」を明確にすることを目標にしています。

 一方,後者では研究のデザイン,データの取り方,解析方法などを学びます。完璧にデザインされた研究を実際に行うのは現実的に難しいため,研究の目的に見合った実現可能なデザインにする作業が必要になります。

――連載で挙げていた"trade off"という考え方ですね。

植田 そうです。一つの研究で疑問をすべて解決できるわけではなく,自分ができるのはせいぜい医学というパズルのピースの一つをはめること。それが適切であればよいのです。ですから,研究の目的に沿って,科学的な厳密さのみならず現実の診療との整合性や研究の実現性を重視してtrade offし,なぜそうしたのかを論理的に説明すること,そして研究計画を立てて実際に研究を行うことを,ワークショップの最終目標としています。

柔らかな視点を持つ

――お話を伺って,研究が少し身近に感じられるようになってきました。

植田 研究は必ずできます。先日パーキンソン病の患者さんを診察した際,「ひどい便秘で下剤を飲むけれど,そのたびにひどい下痢をする」と言われました。一般内科医として何かできないか文献を調べましたが,答えが見つからない。こういったこともリサーチクエスチョンにつながりますよね。

――日々の疑問が研究のモチベーションになるのですね。

植田 そう思います。私は臨床薬理学から出発しているので,薬剤や治療介入の有効性など量的研究に目が行きがちですが,臨床的な疑問から生まれる研究の重要性を感じた出来事がありました。

 先日,日本プライマリ・ケア連合学会の派遣で宮城県に短期間の医療支援に参加したときのことです。避難所では血圧が安定しない方が多かったのですが,私はまず原因として量的あるいは病態生理学的なものを想定し,どの薬剤が適切か,この環境下で用量をどう設定するかを考えました。現実には使用されていた血圧計に問題があり,それも原因の一つだとわかりました。

 一方,プライマリ・ケア医は,例えば被災者が継続的に血圧を測定できるような環境をどうつくるかを考えています。そのためには,時には行政への働きかけや被災者に対する周知の仕方の工夫が必要となります。これは,真の公衆衛生学的な研究でもあると思います。不遜な言い方ですが,大変勉強になりました。

――方法論に固執せず,多角的な視点を持つことが重要なのですね。

植田 離島の多い沖縄では,定期的な検査や適時適切な治療を本島の方と同様には受けられない方が少なくありません。都市部と離島で同等の医療を提供するための方策を考えるには,量的,質的,両方の研究が必要となります。その時々の自分の疑問に合った解決方法を選択できるよう,両方を柔らかな心で見る態度を大切にしてほしいと思います。

(了)


植田真一郎氏
1985年横市大医学部卒。同大病院,市中病院での研修後,91-96年英国グラスゴー大内科薬物療法学クリニカルフェロー。96年横市大第二内科を経て,2001年より現職。