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第2857号 2009年11月30日


【寄稿】

予防接種行政に必要なのは日本版ACIP
米国ACIP会議に参加して

岩田健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


ACIPのもよう
 新型インフルエンザワクチンのあり方が検討されています。しかし,その議論は原理・原則を欠いており,新型インフルエンザにどう対峙したいのかがわかりません。白州次郎ではありませんが,およそ日本の予防接種行政には「プリンシプル(原則)」がないのです。

 日本の予防接種には定期接種と任意接種の2種類があります。しかし国際的には,このような奇妙な二重構造を持つ国のほうが少数派です。無料で市町村が管轄する定期接種と,“全額自費負担”の任意接種。これを「前提」としているところに,日本の予防接種行政の弱さがあります。前政権では,舛添厚労大臣が「予防接種法改正」を公言していました。問題の本質を捉えていたからでしょう。民主党政権がこれにどう応えるか,注目しています。

米国から20年遅れる日本

 米国においてルーチン(日本における「定期」とは運用が異なるので,ここでは「ルーチン」という言葉を用います)で接種される予防接種のリスト(表1)を見ると,日本がいかに遅れているかがわかります。

表1 米国におけるルーチンで接種する予防接種(2008年,文献1より)

ジフテリア

肺炎球菌
破傷風 インフルエンザ菌b型
百日咳*** A型肝炎
ポリオ**** B型肝炎
麻疹 帯状疱疹**
流行性耳下腺炎 ヒトパピローマウイルス
風疹 髄膜炎菌**
インフルエンザ*** 水痘
日本では任意接種
** 日本では未承認
*** 日本では接種範囲が米国よりも狭い(成人に適応がないなど)
**** ポリオは日本ではいまだに副作用の懸念が強い生ワクチンであるが,米国では注射薬の不活化ワクチンである。
:2009年現在,これにロタウイルスワクチンが加わっている。

 米国でインフルエンザ菌b型(Hib)ワクチンのルーチン接種が推奨されるようになったのは1985年のことです。日本ではHibワクチンは昨年ようやく承認,販売されましたが,国による推奨(定期接種)には至りません。比喩でも揶揄でもなく,“文字どおり”日本は米国に20年以上遅れているのです。

 米国においてルーチンで接種される帯状疱疹ワクチン,ロタウイルスワクチン,髄膜炎菌ワクチン,不活化ポリオワクチン(IPV),青少年層向けの百日咳予防ワクチン(Tdap)が日本にはありません。子宮頸癌など多くの癌の原因となるヒトパピローマウイルスのワクチン(HPV)や7価の肺炎球菌ワクチン(PCV7)も最近承認されたばかりです。

 たとえ日本にあったとしても,B型肝炎ワクチン,Hibワクチン,水痘ワクチン,肺炎球菌ワクチン(23価)などは任意接種で有料(基本は全額自己負担)となります。これらは米国では原則無料で提供されます。米国の65歳以上の高齢者の70%は肺炎球菌ワクチンを接種していますが,日本のそれはわずか5%程度です。

 新型インフルエンザ対策に集中治療室などの「はこもの」を新築する計画があるそうですが,その「はこ」を利用する医師や看護師はどこから連れてくるというのでしょう。高齢者の重症肺炎を10人防げば10の病室が確保できます。医師,看護師“こみ”,です。新型インフルエンザワクチンの議論も大事でしょう。しかし,新型インフルエンザワクチンはデータも不十分な「まだよくわかっていない」ワクチンです。「よくわかっている」既存のワクチンを最大限に利用すれば入院患者は減り,そして病室が空き,それは回り回って新型インフルエンザ対策となります。今できる医療の最適化こそが実は最良の新型インフルエンザ対策なのです。

格段に優れている米国の予防接種プラニング

 わが国の予防接種ワクチンの承認は,メーカーの申請,PMDA(独立行政法人医薬品医療機器総合機構)の審査,次に厚労省の審査,そして承認というプロセスを経ます。しかし,その経過は不透明であり,どのような経緯をたどっているのかはわかりにくいのです。また,あくまでもメーカーによる申請が主体なので,日本にどのような予防接種が必要なのか,そのビジョンが提示されることはありません。定期予防接種への採用に至っては,ほとんどルールがありません。

 米国には,自国の予防接種をどのような根拠でどのように提供するのかを決定する機関があります。ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices;ワクチン接種に関する諮問委員会)がそれです。わが国でも日本版ACIPを導入しようという動きはありましたが,なかなか議論は進みませんでした。

 幸か不幸か,新型インフルエンザの流行とその予防接種の問題は国民的議論に発展しました。今や,誰もが日本の予防接種の推奨決定プロセスには大きな問題があることを知っています。今こそこの議論の火を消すことなく,日本版ACIPを作る最大のチャンスです。

 ではACIPとはいったいどのようなものか。このたび,ACIPの会議に参加する機会を得たので,その内容を報告するとともに,日本のあるべき姿を模索したいと思います。

ACIPの構成とその役割

 ACIPは米連邦政府の委託委員会で,1964年に設立されました。米国疾病予防管理センター(CDC)と米国保健福祉省(DHHS)に予防接種を推奨する機関です。ACIPは米国の予防接種のあり方を実質的に形づくっています。どういった疾患が予防接種により予防可能なのか(これをVaccine Preventable Diseases, VPDと呼ぶ),どのような人たちにワクチンを提供するのか,そしてそれによって米国と国民に何がもたらされるのかを検証し,推奨事項をまとめます。

 ACIPは投票権を持つ15人のメンバー,投票権のない8つの「官」組織の会員(CDC/NIP, National Immunization Program, ex officio members)と26の「民」からの関連機関代表(liaison representatives)から成ります(表2)。

表2 ACIP会議の構成(文献1および2を参照)

ACIPメンバー……議長ふくめ15人
Ex Offi cio Members(関連行政担当者)……インディアン健康局,保険資源事業局,メディケイド・メディケア・サービスセンター,医薬品食品管理局,国防総省,国民予防接種プログラム局,国立衛生研究所,在郷軍人局
Liaison Representatives(関連機関代表,学識経験者)……米国家庭医学会,米国小児科学会,米国健康協会,米国老年医学会,米国医療保険プラン,米国オステオパシー協会,米国薬剤師協会,予防医学教師学会,バイオテクノロジー工業会,カナダ国立予防接種諮問委員会,医療感染管理遂行諮問委員会,州地域疫学者会議,米国感染症学会,思春期医学学会,米国産婦人科学会,米国医師会,米国内科学会,英国健康局,国立郡市健康担当者会議,国立小児ナースプラクティショナー協会,国立感染症財団,米国医療機関疫学会,メキシコ国立予防接種小児健康評議会,国立医学協会,国立予防接種諮問委員会,米国薬効研究薬剤製造協会

 15人のACIPメンバーには消費者代表が1人混ざり,そのほかワクチン学,免疫学,小児科学,内科学,感染症学,予防医学,公衆衛生学などの専門家から構成されます。任期は4年間で,居住区,人種,性別に偏りがないようメンバー構成に配慮が払われます。また,ワクチンメーカーとの利益相反には厳しい監査が入り,もし当該メーカーの株を所有している,主催の講演などで利益を得ているなどの利益相反があれば,そのワクチンに関する投票権を失います。

 投票権のない関係機関代表は米国医療を代表する機関,例えば,医薬品食品管理局,米国内科学会,米国医師会など,そうそうたるメンバーです。

 今回は,ジョージア州アトランタのCDCロイベル・キャンパスで行われました。15人のメンバーが会場の中心にロの字型に集まり,その周囲をex officio membersとliaison representativesがぐるりと取り囲みます(写真)。さらにその周囲に私のような非会員(オブザーバー)がいます。非会員もこの会議を傍聴し,そして発言することができます。私のような外国人,VPDによる被害を受けた患者団体,ワクチンに反対する人々など,どのようなバックグラウンドであっても参加発言が可能です。会議の内容はインターネット上でも公開されています。この透明性こそが,ACIPの権威と信憑性を高く保っています。

ACIP会議参加申請のプロセス
ウェブ上での会議の公開

 ACIPの役割のひとつは,1993年に成立した法律に基づき,VFC(Vaccines For Children)プログラムを通じて小児への必要な予防接種のリストを作ることにあります。ここで決定した推奨予防接種は各州が責任を持って小児に提供する法的義務を持ちます。VFCプログラムに基づく小児用の予防接種の購入,分配,そして投与はすべてACIPが決定します。つまり,小児の予防接種の「ありよう」は実質的にACIPですべて決められるのです。同様に,成人に対する予防接種の推奨もACIPでなされます。基本的には米国における予防接種のあり方はACIP会議で決定されるのです。ACIPに与えられた権限と責任は非常に大きいと言えるでしょう。

 翻ってわが国では,例えば新型インフルエンザワクチン接種に関する専門家諮問委員会は招聘されましたが,どういう基準で「その」専門家が呼ばれたのかは不明です。予防接種メーカーとの利益相反も明示されません。関係団体は呼ばれたり呼ばれなかったり。ワクチンメーカーも参加しません。ビジョンもプリンシプルもありません。また,委員会の推奨は決定事項ではなく,最終的にプラニングするのは厚労省です。そして,その経緯はブラックボックスであり,ワクチンメーカーなどがひそかに関与する余地を与えています(また,そうでないとわれわれに証明することができません)。私はある意見交換会で,「このような会やパブコメは厚労省がいろいろな人の意見を聞きましたよ,というアリバイ作りではないのか」と問いただしたことがありますが,それもこのような不透明なシステムでは懸念を払拭できないためです。そして,そのことは皮肉にも厚労省そのもののクレディビリティ(信憑性)を低めています。

実際の会議のありよう

 ACIP会議は年3回行われます。

 本会議前にワーキンググループによる情報収集や研究が行われており,本会議ではまず,ワーキンググループによる当該ワクチン推奨の追加,改訂についての提案が行われます。ワーキンググループはACIPメンバー,CDCの専門家,関連機関代表などから成りますが,ワクチンメーカーはワーキンググループのメンバーにはなれません。その後,ACIPメンバーによる意見交換,一般参加者による意見交換の順に行われます。文章の訂正などがここで提議され,最終的な決議をしてよいかどうか,議長がメンバーに尋ねます。投票にて議決されれば,これが米国における当該ワクチンの使用基準となります。実に明快なシステムです。投票は口頭で行われ,「○○,イエス」と自分の名前を述べて投票しますから,誰がどのような意見を持っているかは一目瞭然です。15人のメンバーの責任は極めて重いですが,それだけプロとしての矜恃があるのでしょう。

 今回参加した会議は,10月21-22日の2日間行われました。朝8時から午後5時くらいまでの長い会議です。

 まずは米国で承認されたばかりのヒトパピローマウイルスの2価ワクチン(HPV2,GSK)の推奨についての議論がありました。米国ではすでにメルクによる4価のワクチンが2006年から承認されており,11-12歳になったらすべての女性が3回のワクチンを接種するようACIPから推奨されています。これに,この2価のワクチンをどのように組み込むかが議論の主題でした。

 ワーキンググループの代表がヒトパピローマウイルスが起こす子宮頸癌や陰部の尖圭コンジローマなどの疾患,それに対するワクチン,コスト効果,両ワクチンのアジュバントの違いについてなど多方面にわたる情報を提供するプレゼンを行います。その上で,2価のワクチンをルーチンのスケジュールに組み込み,対象年齢などを4価の既存のワクチンと一致させる提案がなされました。このとき,ワーキンググループの提案は「ACIPは4価と2価のワクチンについて特に優先順位を定めない」という一文を入れていました。

 ところが,ACIPのメンバーから「4価のワクチンは尖圭コンジローマを予防し,2価は予防しない。さっきの情報提供ではそのような結論だったが,どうしてそのようなデータから,われわれは優先順位を定めない,という結論が導かれるのか?」という突っ込みが入りました。長い議論の末,結局この一文は削除されることになりました。また,オブザーバーの中からメーカーであるメルクとGSKの代表も発言していました。オブザーバーにも発言権があるのがACIP会議の特徴ですし,メーカーのコメントが直接聞けるのも興味深いと思いました(前述のとおり,私の参加した日本の新型インフルエンザの委員会では国内,国外含めメーカーは参加しておらず,このへんの情報は完全にブラックボックスでした)。ACIPメンバーから質問された事項について,メーカーもできるだけ情報を開示しなくてはなりません。

 また,このワクチンの男性に対する運用についても議論がありました。男性の尖圭コンジローマを予防する効果は認められており,肛門癌や陰茎癌,口腔癌,咽頭癌などの予防に対する効果も期待されるがこれを確認したエビデンスはないこと,コスト効果が十分吟味されていないことなどから,ACIPはこのワクチンを男性全員に接種するルーチンのスケジュールに組み込むのではなく,「希望者は接種してもよい」という立ち位置にするよう提案しました。すると,オブザーバーである男性の患者代表などから,「私はパピローマウイルスで咽頭癌になり,治療に非常に困難を要した。ぜひこのワクチンは汎用されるべきだ」といったコメントがなされました。注意深くこれを聴くACIPのメンバーですが,結局投票では当初の提案通りで,ルーチン化はしませんでした。

 すでに述べたように,投票は口頭で行われますから,誰が賛成して誰が反対したかは一目瞭然です。患者などの意見や見解もきちんと聞き,それはそれとして何が大事かを冷静に判断する,そのようなプリンシプルが貫かれています。日本の官僚が,「これこれを言うと,こんなふうに○○から叩かれるからできない」と弱腰になるのとは対照的です。叩かれることは,彼らの責務にとってまったく問題ではないのです。

 このような具合に,RSワクチン,黄熱病ワクチン,ロタウイルスワクチン,13価肺炎球菌ワクチンについて,ワーキンググループからプレゼンテーションがあり,その運用を決議していきます。このように複数のワクチンについて一括して議論するのもACIPの特徴で,このような仕組みをわが国は持っていないのです。

 2日目の最後の議論は新型インフルエンザ(swine origin influenza A/ H1N1)についてでした。

 疫学や世界の情勢についてワーキンググループからの説明があった後,1価のH1N1インフルエンザワクチンの安全性,その供給体制についてのプレゼンがありました。米国では新型インフルエンザワクチンの供給が予定より遅れており,その原因についての議論もありました。

 興味深かったのは,ACIPにおけるワクチン接種優先順位の決定についてです。彼らは,優先順位決定を厳密にすると,逆に現場の運用がうまくできなくなるのであまり厳しくプライオリティを「制限」しない,と言っていました。あくまでも優先順位は「ガイド」に過ぎないので,基本的には現場の状況を見て適宜運用してほしい,と明快に言及していました。

 わが国が「最優先」「優先」といった事細かな基準を作って現場を混乱させているのを考えると,非常に対照的です。これは日本における国民や地方行政,そして医療現場の「甘え」も一因だと私は思います。ここに中央官僚のプライドとパターナリズム,ゆがんだ形の勤勉性が加わり,奇妙な共犯関係が築かれるのです。机の上で作った「最優先」患者の事細かな指示は,しかし,回り回って現場を混乱させ,話を難しくするのです。

 本来,米国のように国民全員にワクチンを提供することをゴールにしておけば,そもそも「最優先」「優先」「そうでない人」の区別が問題になることはなかったのです。米国の優先順位は,言ってみれば東京駅のタクシー乗り場に過ぎません。足腰の不自由な方は先にお乗りください,こんな感じです。いずれは,待っていれば必ず「全員」タクシーに乗れるのです。あなたと私とどっちが優先か,はあくまで相対的な違いに過ぎません。しかし,日本のそれは「ノアの方舟」です。乗れる人は乗り,乗れない人はさようなら,なのです。相対的ではなく,絶対的な違い。だから,優先順位の厳格な運用が取りざたされるのです。

添付文書とACIP推奨について

 ACIPはFDAに承認された予防接種を扱うので,その推奨がでるときにはすでにワクチンの添付文書はできあがっています。では,ACIPの推奨と添付文書に齟齬があるときはどうするのか。こういう質問を参加者の一人にしたら,それは気にしなくてよいのだ,ということでした。添付文書は添付文書,ACIPはACIP。基本的には現場の医師が最終的には適応や禁忌といった「メッセージ」を勘案して決めるので,添付文書にないことをACIPが推奨するのは全然かまわないのだそうです。

 日本では医薬品の添付文書が「聖典」と化している問題があります。本来,添付文書は医薬品の取り扱いに関する薬事法に基づく公文書で,医師が添付文書通りに診療し,医薬品を用いなければいけない義務はありません。また,厚生省(当時)の昭和55年通知にもあるように,本来医学的に妥当なプラクティスであれば添付文書通りに診療しなくても診療報酬は認められるはずなのです。日本版ACIPを作る場合にはこの添付文書の問題を明確にし,推奨の遂行に問題が生じないようにしなくてはなりません。厚労省やPMDAも添付文書が事実上「聖典」と化している日本の現実をきちんと直視し,「添付文書とはそもそもこういうものだ。医師は必ずしも添付文書通りに診療する必要はない」と明記,明言すべきです。長妻厚労大臣にはぜひ明言してほしい。

 やはり見ると聞くとは大違いで,実際に参加・観察してみてどのようにACIPが構成されているかがよくわかりました。議論の内容は,実のところ基本的なもので,日本の専門家集団でもこのくらいの質の議論はできると思います。マンパワー的にも,ACIPレベルの人員構成は日本でも可能なはずです。あとは,やるかやらないか,ただそれだけの問題なのです。


参考文献
1. Smith JC,et al. Immunization policy development in the United States:the role of the Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med. 2009;150(1):45-9.
2. 横田俊平. アメリカの予防接種を決める仕組み Advisory Committee on Immunization Practicesについて.小児内科.2007;39(10):1473-77.
3. 横田俊平,他.米国「予防接種の実施に関する諮問委員会」Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)について わが国の予防接種プラン策定に新しいシステムの導入を.日本小児科学会雑誌.2006;110(6):756-61.
4. ACIP紹介サイト