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第2830号 2009年5月18日


【座談会】
Resilience
-人間の主体性を再び取り戻すために

加藤敏氏(自治医科大学精神医学講座主任教授)=司会
神庭重信氏(九州大学大学院医学研究院精神病態医学教授
水野雅文氏(東邦大学医学部精神神経医学講座教授)


 辞書で引いてみると,「弾力性,回復力」などと訳される「Resilience」。近年,この言葉が精神科領域で注目されている。ストレスフルな状況や逆境に陥ったときでも,それを跳ねのけて回復していく力や,その回復過程自体がResilienceであると考えられているが,現時点ではまだ統一された定義付けはされていない。PTSD,うつ病など多様な精神疾患において,予防から治癒まで長いスパンで,そしてポジティブな視野を拓いてくれるのがResilienceだが,実は精神科にとどまらず,さまざまな疾患を診る上で示唆に富むパラダイムでもある。そこで今回の座談会では,そもそもResilienceとはどのような概念なのかといった大前提から,疾患の予防・回復過程においていかに作用するか,そして実際の診療にResilienceをどう取り入れていくかということまで幅広く考察し,その将来性,可能性を明らかにする。


■将来へと人を押し出すパラダイム

加藤 まず,精神医学におけるResilienceの概念とその位置付け,背景についてお話ししておきたいと思います。ちょうど,オバマ大統領の最初の施政方針演説にこの言葉が出てきました。彼は,現在の大不況からの回復という意味でこのResilienceという言葉を使っていますね。

 最近の精神医学では脆弱性ストレスモデル[註:脳・中枢神経の脆弱性と,心理社会的な有害因子(ストレス)の相互作用によって,精神疾患が発病するとする説]が支配的になっていて,精神疾患のとらえ方がマイナス面に偏りすぎていたように思います。それに対してResilienceは,ある衝撃が加わった場合に,それを跳ね返す力,回復力を持った状態を表す動的な概念です。つまり前向きな,将来へと人を押し出してくれる概念といえるでしょう。

 この言葉は1900年代,西洋において物理学の分野で使用されました。その後1990年代に入り,小児精神医学の領域で,トラウマを持ちながらそれに抗し,跳ね返す力を持っている一部の子どもたちの特性を指し示す際に用いられています。つまり,PTSDに対する「防御因子」としての側面が注目されるようになってきたのですね。最近では,精神疾患全般において,Resilienceを人間本来の回復力・抵抗力と定義し,その力をどう引き出すかといった研究がなされています。

神庭 確かに,同じ程度の虐待を受けた子どもたちの中でも精神病理を表してしまう子と,健康に育つ子とがいます。事故や災害によるPTSDもそうです。誰もが同じような影響を受けてしかるべきなのに,結果が分かれるのはなぜかという問いに対し,脆弱性ストレスモデルを中心とした発症論は,どうして深刻な影響を受けるのかという見方から研究を進めており,これまで一定の成果を挙げていると思います。しかし一方で,どうして影響が少なくてすむのかという疑問は未解決なままでした。それがResilienceという概念の導入によってこの疑問についての研究のターゲットを定めやすくなり,虐待やPTSDの範囲を超え,Resilienceはいまや精神疾患研究のパラダイムになりつつありますね。

 発症の予防や,特に回復の促進について考える際には,Resilienceモデルのほうが好都合です。その際に,Resilienceの概念を限定的に用いるのではなく,細胞(Cell)から文化(Culture)までのあらゆるレベルで,ヒトが環境によりよく適応してゆくため,多階層にわたり相互誘発的な研究が行われていくことが望ましいと思っています。

人間に内在する回復力を賦活

水野 例えば,「コーピング(Coping)」とか,「受容的で肯定的な雰囲気」,「Positive feedback」というような,今までの医学的な概念では定義しにくかったものの中にも,臨床家が治療場面での有効性を感じていたものはいくつもあると思います。それらに共通する基盤の一つにResilienceがあって,概念化していく上で非常に助けになりますね。

 また,Resilienceとは脆弱性ストレスモデルの単なるポジティブな言い換えではなく,もう少し積極的なもの,つまり本人に内在する回復力が賦活される因子とプロセスなのだと思っています。数年前から福島県郡山市で「ささがわプロジェクト」と題し,ひとつの精神科病院を閉鎖し,長期入院していた患者さんを一斉に退院,地域移行させた後,包括的なケアと社会生活支援を行うというフォローアップスタディを実施しています。すると数十年ぶりに地域生活を始めた人たちが地域に溶け込みながら,陰性症状が改善するだけでなく驚くことに認知機能もどんどん回復し,期待以上にそれぞれの生活を謳歌していきました。薬物療法は退院前に比べて大きくは変化していませんから,Active listeningやProblem‐solvingなどの本人の自発性の賦活に重きを置いた周囲とのかかわりや,日々変化のある外部環境と高次脳機能のインタラクションがResilienceを賦活したという見方も可能だと思います。

 このことで,生体としての自由度の高い環境に戻ったとき,それに追いつこう,あるいは適応しようとする回復力,Resilienceの存在を実感しました。

加藤 Resilienceの概念は,いわゆる自己治癒力を引き出すという射程も併せ持っているということですね。近縁の考え方としては可塑性(Plasticity)がありますね。神経の損傷が起こった場合に,新しい神経が再生してくる,それに近い概念だと思います。

 また水野先生もおっしゃったように,Resilienceを回復力と定義した場合,治癒に向かっていく力動的な「過程」としてのResilienceと,その過程にかかわる,細胞から文化のレベルまでの「因子」としてのResilienceとが区別できると思います。

 西欧の文献でもResilienceとResiliencyとに分けられており,“Resilience”は回復する動きといった力動的な過程,“Resiliency”は回復するための因子という意味で使い分けがされています。ですから研究戦略としては,Resilienceの過程とResilienceの因子の二方向から進める必要性があるといえます。

患者の語りに耳を傾ける

神庭 本来Cultureの中には,Resilienceを高める役割があったのではないでしょうか。共感,互恵行動,自己犠牲などの,人類において特に進化した社会的情動により築かれてきた下位文化には,これまで人類の生存に貢献してきたといえるものを見つけることができます。

 具体的な例でいえば葬儀や初七日といった儀式です。親しい人を失って悲哀反応を起こしている遺族の存在を周囲に知らせることで,脆弱な遺族たちを周囲が自然と支え,協力する埋葬の風習は,普遍的にみられるものです。それは遺族たちをうつ病の発症から予防する文化装置として生まれたと思うのです。

 そうやって築き上げてきた文化装置が今,個人主義とも利己主義ともいわれる流れの中で社会から少しずつ失われ始めている。それは今日,うつ病など精神疾患の患者が増加していることと無関係ではないと感じます。文化装置に取って代わってきたのが,人の悩みを精神医学の言葉で語り,精神医学によって癒されようとする動き,つまり悩みの精神医学化が起きているのではないでしょうか。

加藤 確かに伝統社会では,人間の生活自体がResilienceを内に持った在り方をしていましたね。日照時間に合わせた生活で,睡眠覚醒リズムがしっかり保たれる。この規則的なリズム性は人間にとって本質的なResilienceといえます。しかし文明が発達する過程で,生活リズムが本来の姿から狂いだし,心身の失調を来す。その失調を元に戻すために,今Resilienceが話題になっているという背景があるように思います。要するにResilienceは,生体における自己組織化という再構成にかかわっており,Resilienceが話題にのぼるのは,人間の主体性をもう一度取り戻そうということだと,私自身は評価しています。

 今後,DSM-V(2012年)とICD-11(2014年)のリリースが予定されています。ICDでは,「人間中心の統合診断」(Person centered integrated diagnosis)というスローガンのもとに,今までの診断体系では患者の主体性がないがしろにされてきたことへの反省から,Narrative,つまり患者の語りを診断項目に入れようという動きがあります。自分の生活史における不遇な体験を語ることや書くこと自体が,傷ついた自分をもう一度言葉のレベルで再構成する作用をもたらし,それが前向きな治療につながってくる。そして,医師も患者の語りに耳を傾けることが治療のために大事なんですね。

 患者の主体性をどう診断体系に取り込むかという問題枠は,まさしくResilienceの観点に繋がってくると思います。

神庭 精神科の診断には今後,このResilienceを引き出すために,何がそこにあって,何が足りないのか,内なるResilienceを,どうすれば引き出せるのかという切り口が必要だと思いますね。

加藤 ええ。その点について,興味深いことにDSM-Vでは,患者のおかれた社会的コンテクスト,(人間)関係プロセスを新たな独立した軸に据えようという動きがあって,そこにもResilienceの観点が含まれていると考えられます。

環境がつくる脆弱性とResilience

加藤 現在,大きな社会問題となっているうつ病領域で,Resilienceに関する具体的な議論・研究は進んでいますか。

神庭 うつ病のResilience研究は,ジェネティックレベルと,エピジェネティックレベル,そして神経伝達物質・神経回路レベルで進められています。

 ジェネティックレベルから紹介すると,遺伝子環境相関が興味深く,セロトニントランスポーター遺伝子のLタイプを持っている人は,Sタイプの人に比べて,養育環境や成長後のライフイベントのうつ病発症に及ぼす影響が少ないといわれています。

 エピジェネティックのレベルでは,質の悪い養育によって,グルココルチコイド受容体遺伝子のDNAメチル化が誘発されるという報告があります。この受容体はHPA系(視床下部-下垂体-副腎皮質系)のストレス応答にフィードバック的にかかわるわけですから,遺伝子がDNAメチル化されて機能が低下するならば,将来のうつ病などの精神病理につながる可能性があるわけです。つまり,環境が遺伝子の発現を操作可能なレベルで修飾するということです。それをResilienceの点から考えると,よりよい養育環境を準備することで,将来のうつ病に対するResilienceを高めることができると期待されます。薬理学的な介入も将来可能になるかもしれません。

 また,神経伝達物質のレベルでも,いくつも注目されているものがあります。ストレスが加わると,それに対する適応的な反応としてHPA系が亢進して,コルチゾールが出るときに,一緒にDehydroepiandrosterone(DHEA)というホルモンが副腎から放出されます。コルチゾールは過剰に産生されると神経傷害を起こしますから,このDHEAは,HPA系の過剰活動を調節し,神経保護に働くことがわかってきました。脳内の伝達物質ではほかにも,ΔFosB,ニューロペプチドYなどのResilience作用が注目されています。

 つまり生体は,ストレス反応を導く物質と,それを抑制する物質を同時につくっているのです。抑制する物質の研究はこれまで十分に行われてこなかったわけですが,これをうまく調節することで,ここでもResilienceを高める治療手段が開けてくる可能性があります。

加藤 そうですね。うつ病に対する治療法というのは,抗うつ剤も含め,患者に内在するResilienceを引き出して高める,いわば引き金としての役割が必要とされているのだと思います。

神庭 はい。加藤先生が初めにお話しされたことに戻りますが,脳の可塑性が環境に大きく開かれる時期があって,それを臨界期(Critical period)といいます。うつ病治療のさらなる進展のためにも,臨界期において,環境がどのようなメカニズムで脳のResilienceをつくっていくのかという脳科学研究が今後大いに期待されます。

真のResilienceを高めるために

加藤 次に,統合失調症の問題です。水野先生は,実際に臨界期に至る前の発症予防に関してさまざまな活動をなさっておられますね。

水野 はい。発症前の,いわゆる前駆期の段階でどういうアプローチができるかということですが,一つ重要なのは,神経可塑性やResilienceの視点からすると,発症から数年間,特に2-5年の時期こそが長期の予後を改善できる最もよいタイミング,先ほどもお話に出たCritical periodだということです。20-30年後の長期転帰も,最初の数年間の経過をみるとかなり予測が立ってしまうというエビデンスもあり,限られた治療のチャンスを生かすのであれば,やはり最初の時期に集中して行うことが大切でしょうね。

 Critical periodよりさらに前となると,発症間際の可能性があるARMS(At risk mental state)の時期です。この時期にはしばしば症状が消長していきます。本来であれば介入しなくても一時的な不調だけで済んでしまうのがFalse positive(偽陽性)で,真の陽性との鑑別が的確に行われるようにバイオロジカルマーカーも含めた診断技術の進歩が期待されるところです。一方発症予防としての介入は,成功すれば発症しないわけですから,もともと発症しないはずの人が発症しないで済んだだけ(False-false-positive:偽偽陽性)なのか,介入したために発症せずに済んだのかは臨床的には区別がつかなくなります。もし前駆期からの回復過程を,単に脆弱性ストレスモデルに従って考えてみると,上手にストレスを回避できた,あるいは治療的な介入が成功したという場合だと,さらなる悪化を食い止めるまでがせいぜいで,治療者も本人も回復の実感を持ちにくいのではないかと思います。ところが,かなり時間はかかるものの,しっかり完全に回復していく一群がいる。これこそがまさにResilience,回復力の賜物だなと感じることがあるのです。

 ただ,そういうふうに見事に回復した患者さんというのは,それ以後は医療の現場,少なくともわれわれ専門家の前には現れなくなります。しかしそういった人たちから治療のヒントをもらうということが,Resilienceの本質を知る上でも大切だと思うんですね。

加藤 統合失調症に関しては,ある意味では社会におけるResilienceの因子は増えていると思うんです。今は自由な時代で,厚化粧をしても目立つ格好をしていても変な目で見られないですし,ブログで何を書いても他人が読んでくれて社会参加できる。こうして,統合失調症の初期の不安定な状態の人も,Resilienceの力動的過程を介して発症しなくて済む,あるいは軽症化につながるケースが増えている。

 ただ顕在発症はしないものの,非常に偏屈な,柔軟性を失った人格が形成されている事例が少なくない。Resilienceを,「真のResilience」と,「偽りのResilience」に区別する考え方がありますが,この考え方からすると,柔軟性のある人格の発展は「真のResilience」によりなされ,非常に自由度の低い,硬直した人格形成は,「偽りのResilience」によるといえます。

神庭 加藤先生のおっしゃる「真のResilience」というのは,よい体験,成功体験を一つずつ積み重ねて高められていくものですよね。

 近年では,モラトリアムの延長を容認する風潮が生まれましたが,若年者が社会に出た途端に彼らを待ち受けているのは,グローバル化の波に飲み込まれた,甘えのきかない競争社会です。いきなりそこに放り出されるものだから,社会に出た直後に不適応を起こしてうつ状態になる人たちが増えていて,WHOの研究でも,若年者の大うつ病発症のオッズ比は,65歳以上のコホートの約24と高値です。よい体験を積み重ねて,自信や自己効力感を高めていくことが重要だと思います。私たちがうつ病患者さんの精神療法の中でやっていることも同じではないでしょうか。

水野 自己効力感は本当に大事ですよね。統合失調症の方のさまざまなリハビリテーションでも,共通してめざしている短期的なゴールというのは,自己効力感をどう高めるかということですから。

多階層的に疾患にアプローチできる

加藤 これまでの話を踏まえ,Resilienceの観点から治療に力点をおいて,精神科のみならず全診療科に向けて,少し射程を広げてお話しできればと思います。

 今日多くの疾患についてガイドラインが出ており,医師はそれに沿った質問しかせず,事務的な会話で終始してしまうことが散見されます。そして,ガイドラインに従って薬を処方します。その際,医療訴訟が問題化していることから,“これをやっておけば訴訟に耐え得る”と,カルテに最低限のことのみを書いて,副作用のことだけは患者に言っておくといった機械的かつ防衛的な診療が増えていますね。

神庭 そうですね。生体には自己治癒力があります。どんなに腕のよい外科医が縫い合わせても,紙はいつまでたってもくっつきませんが,人間の皮膚の切り傷は私が縫ってもくっついてくれます。機械的でない,全人的医療とは人間の尊厳を強調するだけのものではなく,そのような自己治癒力の存在を見直し,それに働きかけようとすることであり,つまりはResilienceの観点からの医学の実践なのだと言い換えることができます。

水野 一般の人たちにとっては,医学的な治療への信頼・期待と同時に,自然治癒力とか,生体由来のものですとか,本人にとって異和感の乏しいものへの期待は非常に大きいです。医療の専門家は,病気を出発点とした治療観だけではなくて,予防,あるいは健康を増進するという意味での方法論研究を,もっといろいろな分野で考えてよいだろうと思います。

■個人のResilienceに基づいた治療を

加藤 予防の点から,いわゆるがんになりやすい性格(Cancer prone personality)がよく話題にのぼりますが,逆にがんになりにくい性格や,社会因子をもっと問題にしてもいいと思います。安定した家庭を持っている人とか,社会的な支援が十分ある人のほうががんの再発が少ないなどといわれています。これは社会レベルのがんのResilience因子といえます。

 また,がんの病名告知に関していえば,治療可能な人に関してはすぐに病名告知を行ってよいかもしれませんが,まったく治療の見込みのない人にも,検査結果が出るとすぐに「もう治療はできません」と言って帰してしまう。そのあとすぐに,不幸なことに自殺を図る例があるとも聞きます。その患者さんが,どのぐらい自分の病気を理解し引き受ける力があるのか(Mental capacity),自分を立て直す力を持っているのか,つまり,患者のResilienceの程度を病名告知の際に考える姿勢が大事だと思います。

水野 統合失調症の治療では,最近,Cognitive remediationという,脳機能そのもののトレーニングが注目されています。一つのキーからいろいろなことを発想していくような,思考の流暢性(Fluency)を鍛えるプログラムを実施することにより前頭葉機能を賦活し,般化を促進し,単に訓練した課題だけでなく,コミュニケーション能力などの社会機能にも改善があるという結果が出ています。

 がんの告知の受け止め方にしても,一面的に受けてしまうか,Alternativeを思いつけるかで,その後の行動面への影響がすごく大きいと思うんですね。脳機能的にいうと,そういう発想・思考の流暢性・柔軟性を持つこと,これも一つ,Resilienceの大きな要素ではないかという気がします。

神庭 Resilienceは多階層的にアプローチができるわけですから,認知やメタ認知に働きかけるとか,あるいはSpiritualなかかわり方をするといった治療から,細胞・遺伝子治療に至るまで,あらゆるレベルで医療は患者のResilienceを高めることをめざせるのです。ですから,その患者の背景,例えば家族構成や経済状況,生育歴,そして死生観なども知った上で接することが望ましいでしょうね。

加藤 最後に一つ注意しておきたいのは,ある社会・時代でResilience因子だったものが,別の社会・時代では病気の危険因子となることがあるという,言わばResilienceのコンテクスト依存性です。例えば,うつ病の危険因子として「几帳面」「完全主義」が挙げられますが,もともとはその人が,あるいは社会が,逆境に耐え人格を立て直す中で,「几帳面」「完全主義」というエートスをつくったわけで,この性格特性はResilienceの産物なのです。巨視的にみると,これは進化論の見地に繋がりますが,同じ因子でもその時々によってResilienceとなったり,反対に危険因子となったりする可能性があるわけです。

 今日,薬物反応が個人個人によって違うため,個人の遺伝子特性に見合った薬物療法を行うオーダーメイド医療を開発していこうという動きがあります。それに準じたかたちで,個人の特性に応じた治療,個人のResilienceに根付いた治療が,あらためてすべての医学に求められていると感じています。

(了)


加藤敏氏
1975年東医歯大医学部卒,同大神経精神医学教室入局。85-86年フランス政府給費留学生としてストラルブール大医学部精神医学教室にて研究に従事。95年自治医大精神医学教室助教授。2000年より現職。教室のモットーは“Offenem Geist”(学問は「開かれた精神」に差し向けられている)。主な専門分野は精神病理学。日本病跡学会理事長。著書に『統合失調症の語りと傾聴――EBMからNBMへ』『分裂病の構造力動論――統合的治療にむけて』(金剛出版),『構造論的精神病理学――ハイデガーからラカンへ』(弘文堂)などがある。

神庭重信氏
1980年慶大医学部卒,同大精神神経科入局。82年米国メイヨークリニック留学,精神科レジデント,アシスタント・プロフェッサーを経て,慶大医学部精神神経科にて勤務。同大講師を経て,96年山梨大精神神経医学講座教授。03年より現職(1年弱,山梨大と併任)。主な専門分野は気分障害,精神薬理学,ストレス科学,行動遺伝学。編著書に『気分障害』『臨床精神薬理ハンドブック』『精神科診察診断学』(いずれも医学書院),『精神医学対話』(弘文堂),『新世紀の精神科治療(2)気分障害の診療学』(中山書店)などがある。

水野雅文氏
1986年慶大医学部卒。同大学院修了後,イタリア政府給費留学生,パドヴァ大心理学科客員教授。帰国後,慶大医学部精神神経科講師,助教授を経て,2006年より現職。統合失調症の,特に若年患者への早期介入,早期治療に取り組んでいる。IEPA Board Member,日本精神保健・予防学会理事長。共編書に『精神科地域ケアの新展開――OTPの理論と実際』(星和書店),共訳書に『精神疾患早期介入の実際――早期精神病治療サービスガイド』(金剛出版)などがある。