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第2818号 2009年2月16日


【座談会】

これからの人工呼吸―――
非侵襲的陽圧換気療法NPPVの展望と課題

蝶名林直彦氏(聖路加国際病院 呼吸器内科部長)
中島孝氏(国立病院機構新潟病院 副院長/神経内科)
石川悠加氏(国立病院機構八雲病院 小児科医長)=司会
中山優季氏(東京都神経科学総合研究所 研究職員/難病ケア看護研究部門)


 私がNPPV(noninvasive positive pressure ventilation:非侵襲的陽圧換気療法)の導入を開始した1991年はまだ,神経筋疾患の患者さんが気管切開人工呼吸(TPPV:tracheostomy positive pressure ventilation)で生命を維持できるようになったことがトピックだった時代です。一方,当院ではすでにTPPVの患者さんが20名程度に増加しており,QOL維持のためのマンパワー確保やリスクマネジメントの困難さから,診療体制への展望が描けずにいました。そのような時期に米国のJohn Robert Bach教授(註1)の論文でNPPVの存在を知り,国立療養所での使用経験の報告もあったことから,導入に踏み切りました。

 欧米では超急性期のICUから在宅まで,人工呼吸療法の主流になりつつあるNPPVですが,わが国では評価をされながらも,爆発的に広がったとは言えない状況で推移しています。初めての導入がうまくいかずに,あきらめてしまった施設も少なくないのではないでしょうか。ひとつでも多くの施設に成功してほしいという願いを込め,このたび,JJNスペシャル『これからの人工呼吸 NPPVのすべて』(医学書院)を発行しました。

 この機に合わせ,本日はNPPVのトップランナーにお集まりいただき,座談会形式でこれまでのご経験や課題をお話しいただきました。

(石川悠加・記)


前進するNPPV
より幅広い疾患に適応拡大

石川 NPPVは1990年ごろから,神経筋疾患による慢性呼吸不全に対して適応が開始されましたが,次第に急性期の呼吸管理に広がり,気管内挿管の回避や抜管の促進,再挿管の防止やICU滞在日数を縮減する効果にもつながっています。一時滞っていたわが国におけるNPPVの普及ですが,急性期における適応拡大が再び火をつけ,現在の潮流を生み出していると感じます。急性期のお立場から蝶名林先生は現状をどうご覧になっていますか。

蝶名林 過去30年間で呼吸器領域における最もインパクトのある発明・発見は,DPB(diffuse panbronchiolitis:びまん性汎細気管支炎)に対するマクロライド療法,肺がんに対する分子標的治療薬,そしてこの呼吸不全に対するNPPVではないでしょうか。

 私とNPPVとの出合いは1995年前後です。アンビューバッグのように,人の手で行っていたマスクが器械でできると言われて,当初は半信半疑でした。スタッフ体制も,器械の操作技術も十分でない状態でスタートし,その後1-2年はトライ&エラーを重ねました。それから徐々にチームをつくり,さまざまな疾患の患者さんに適用するようになりました。現在では肺水腫,COPD,急性呼吸不全,肺炎と適応が広がってきています。

石川 気管切開や,気管内挿管数はNPPVによって減少していますか。

蝶名林 そうですね。当院における慢性呼吸疾患の急性増悪例に対するNPPV適用例では,基礎疾患として結核後遺症,間質性肺炎,COPDが3分の1ずつを占めています。かつては基準が合えばまず挿管していましたが,最近ではまずNPPVを導入し,うまくいかない場合は挿管しますが,経過が順調であればウィーニング(離脱)して酸素療法に移行するという流れを取っており,呼吸不全全体に対する治療法が変わってきていますね。

石川 最終的に挿管に移行せざるを得ないケースでは,移行のタイミングの見きわめに難渋される先生方も少なくないと思いますが,判断はどうされていますか。

蝶名林 NPPV導入から1-2時間経過して,血液ガス所見に改善が見られなければ,成功率が低いと指摘されています。現在エビデンスに乏しい疾患では特に,早めの判断が重要でしょう。

中島 私の専門は神経内科ですが,現在,内科の急性呼吸不全にも積極的にNPPVを導入しています。約50床の急性期病床に肺炎,心不全,脳梗塞などの患者さんが連日入院してきますが,心肺停止以外のすべての急性呼吸不全に対して,NPPVから開始する方針で,ほぼ全例が成功しています。人工呼吸器は院内では常時80台稼動し,うち約半分がNPPVです。2-3台は急性期対応の機種です。急性期の適応が可能になった背景には自在にFiO2を設定でき,100%まで設定可能な機種が出現したことがあります。

 当院が以前,結核病院だったこともあり,COPDなどの慢性呼吸不全に対してもNPPVが試されています。また,筋ジストロフィーの方が約100名いて,ALSや多系統萎縮症の方も入院しています。私がこの病院に移った5年前にはすでに,相当数の筋ジストロフィー患者にNPPVが開始されていましたし,最近はALSにもNPPVを標準的に導入しています。

石川 私の施設では,小児期発症の神経筋疾患の患者さんへの導入が中心です。主に筋ジストロフィー,脊髄性筋萎縮症,ミオパチーなどの約100名の患者さんが気管切開を回避してNPPVを使用し,院内では85名,在宅で30名程度を管理しています。NPPVを終日装着している方も40名以上を数え,ほとんどの方が日中は電動車いすで移動しています。

 抜管してNPPVへ移行した症例も十数例経験しました。最近では,他院から紹介の気管内挿管の方を抜管することはありますが,自院内での挿管はなくなっています。

中山 私はALSの患者さんへの学生ボランティア経験から神経筋疾患の患者さんへの看護をめざしました。そのころは,人工呼吸療法といえばTPPVの方しかいなかったわけですが,97年にBach教授が来日され,石川先生と行われた講演のなかで,NPPVでは気管切開が必要ないと知ったときの衝撃はとても強いものでした。しかし,当時は医療関係者にもNPPVに関する情報がもたらされる機会は少なく,私自身も臨床では1例だけの経験でした。

 その患者さんは診断がつかないまま入院されていて,最終的に消去法で「ALSではないか?」ということになり,呼吸障害が出現した段階でNPPVが試験的に導入されました。結果的にはTPPV移行までのわずか1か月間でしたが,「ちょっと息があまる」「このくらいの圧ならちょうどいい」というようにはっきり言葉をもらいながら,患者さんに合う呼吸療法を考えられたことは,NPPVの大きな可能性を感じる機会になりました。

■“患者にやさしい治療”の代名詞,NPPV

蝶名林 NPPVは「非侵襲的陽圧換気療法」と訳されています。これまでの人工呼吸器は侵襲的だった,ということで医療者はひどく悪いことをしてきた気持ちになりますが(笑),この名称が「患者にやさしい治療」の代名詞になったと感じておりまして,よいネーミングだったなぁと思います。

 これまで急性期では十分な鎮静下で挿管を行い,患者がほとんど眠っている状態で呼吸管理をしてきました。一方,NPPVでは常に意識があるわけですから,会話や,痛いというサインを伝達することが可能となり,反射機能も残されています。それが時に障害となる場合もありますが,NPPVによって人工呼吸器関連肺炎の発生率が減少するというエビデンスも出ていますから,やはり非侵襲ということが大きなメリットだと思います。

中山 一般病院から療養型の病院に転院するとき,あるいは自宅に戻られた後,学校や通所へ,となったときに,医療依存度が課題になると思います。気管切開で吸引が必要な場合には受け入れ可能施設が少ないなかで,NPPVであれば選択肢が広がる場合があります。これは,のちほど出てくるデメリットの部分との兼ね合いがあり一概には言えませんが,少なくとも「非侵襲でTPPVと同じ効果が得られること」と,ケアや快適な呼吸療法について患者さんが自らの言葉で表現できることが,やはり最大のメリットではないでしょうか。

参考資料 NPPVのエビデンス(日本呼吸器学会ウェブサイトに掲載のNPPVガイドラインより)

「bilevel-PAPだけ」ではない

中島 私は最初NPPVがうまくいかずに失敗体験を抱え,石川先生の病院に見学に伺った際,筋ジストロフィーの子どもたちがNPPVを使い成長していく過程を見せていただきました。

 そこには,bilevel-PAP(bilevel Positive Airway Pressure:二相性陽圧換気)のNPPVではなく,電動車いすに乗りながらマウスピースで従量式人工呼吸器を使い,食事を経口摂取できるNPPVがあり,ADLを拡大している患者さんの姿をみて感動しました。この石川先生のノウハウはまだ十分に周りに伝わっておらず,さらにマニュアル化し,多くの先生方に伝えていく必要があると思っています。

石川 ありがとうございます。どのような人工呼吸器,インターフェースを選択し,どのような換気モードで導入するのか――ということは,患者さんの状態や希望に応じて慎重に考慮する必要があると思います。特に小児では泣き出さないように鋭い観察をしながら最適条件を見つけていきます。また従量式のNPPVでは,気道内圧の上限を上げ,1回換気量を吐き出さずに2-3回分をエアスタックし,深呼吸の最大強制吸気量を得ることができるので,肺や胸郭の可動性を維持する呼吸リハビリテーションになります。このように,呼吸マネジメントのバラエティーを知ることは重要です。JJNスペシャルには人工呼吸器とインターフェースのさまざまな組み合わせを提示しました。さまざまな条件設定を試すことで成功率は上がっていきますので,あきらめないでいただきたいですね。

中島 早期から短時間でも使え,容易に中断,離脱ができることもメリットです。早期導入により,低酸素血症や高炭酸ガス血症の危険に患者さんをさらさないことで各臓器の機能と活力を保ちます。神経・筋疾患では呼吸器疲労による悪循環が起きますが,NPPVは呼吸筋を休ませ,呼吸筋力を回復させます。

蝶名林 慢性期では生命予後という視点が大事になってくると思います。慢性呼吸不全例で夜間だけNPPVを装着することで,呼吸筋疲労を軽減し,生命予後を延長させることが,京大の坪井知正准教授の研究でもはっきりしていますね。

 私も,肺結核後遺症やCOPDによる慢性呼吸不全の患者さんで,急性増悪をNPPVで乗り切り,在宅酸素療法の経過中に夜間のNPPVを併用しつつ非常に長く療養を続けているケースをたくさん経験しています。

医療者にとっては“侵襲的”
――制度上の課題解決が急務

中島 NPPVは,自ら装着でき,自分で排痰ができる患者さんには大きな効果がある反面,自分で装着できない場合や,喉咽頭機能が低く,排痰ができない患者さんでは,必ず習熟した看護師や理学療法士,呼吸療法士が近くにいて援助する必要があります。重要なのは機械的排痰補助(咳介助)で,MAC(Mechanically Assisted Coughing 註2)と呼びますが,これを行わなければNPPVは継続できません。MACも頻回になると「むしろ気管切開のほうが楽なのではないか」と感じるスタッフもいます。それでもNPPVを開始する意味は高いです。NPPVを使用することで,呼吸器とともに生きることの認識や,必要なケアチームの整備が実現できるからです。

蝶名林 最近の呼吸管理領域では,リスクマネジメントの観点からも呼吸療法サポートチーム(RST:Respiratory Support Team)による管理の重要性が言われています。当院でも職種横断的に取り組んでおり,24時間体制で,呼吸ケア看護師(註3)を中心に医師・臨床工学技士などとともに,NPPVを含めた人工呼吸器装着の患者さんがいる病棟にRST回診を行い,病棟看護師や研修医の疑問に答えたり,定期的な機器回路,アラーム設定などのチェックを行ったりしています。これが,NPPV成功のソフト面の鍵だろうと思います。看護の立場からはいかがですか。

中山 「NPPVは医療者にとっては侵襲的だ」と言われることもあるほど,ケアにかかるマンパワーや技術をTPPVよりも必要とする場合があります。

 気道クリアランスが保てないとNPPVの効果が保てないため,看護職の吸引の技術力ひとつで,患者さんの命を決めてしまうのではないかという緊迫感を強いられ,これが病棟看護師の負担感につながっています。また在宅においても,訪問看護の回数が十分でないことや,MACは在宅普及率が低いという現状のもと,いかに気道クリアランスを保持するかということも大きな課題になっています。

 今後はALSのような進行性疾患の患者さんでは,NPPVの限界をどのタイミングで,どのように判断するのかについてのアセスメントツールの開発に取り組んでいきたいと考えています。また,在宅での介護者の加齢や家族構成の変化が起こったときに,気道クリアランスを保証できる環境が常に整っているかどうか,といった評価法も考えていかなければいけません。

中島 よりよい治療法を選択しようとすると,制度上の問題も出てきます。NPPVを維持するためにMACによる排痰が重要と言いながら,保険適応がなされていません。終日のNPPVでは装着部の褥瘡予防の観点から2種類のマスクを選びたいと思っても,これも保険点数化されていないということがあります。

中山 障害者自立支援法における「重度訪問介護の加算」や「重度障害者等包括支援」の対象者は,「気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている身体障害者」と規定されており,NPPVの患者さんは該当しないことになります。先ほども申し上げましたが,看護・介護側のケアの量,質からみれば,NPPVのほうが大変な場面は多く,実際の臨床像との乖離があります。このように,NPPVでは重症度が低く評価されがちになることもデメリットだと感じています。

蝶名林 インフォームド・コンセントも課題です。当院では最近,病状進行時に,患者さん自身にadvance directive(事前指示)の判断を可能な限りお願いしています。蘇生,気管切開,挿管,輸血などとともにNPPVが選択肢として含まれています。この中でNPPVだけは,急性呼吸不全に対する人工呼吸療法から終末期の緩和ケアにまで使用しますから,インフォームド・コンセントが非常に難しいのです。

 現在,当院では終末期のがん患者さんにおいても,2割弱がNPPVを望まれています。NPPVは人工呼吸器なので,装着する際には十分に患者さんと家族にお話をして,ご了解を得た上で装着します。その後,患者さん自身が取り外しを希望された場合は,十分意思確認の後,酸素療法に切り替えていきます。このように,ひとつの選択肢としてNPPVを明示しながら患者さんと対話のなかで選択していくことが,医療者の責任と義務を果たすと同時にNPPVが浸透していくことにもつながっていくと考えています。

■患者さんのより充実した人生のために

石川 インフォームド・コンセントの話題が出たところで,最後に患者さんの意思決定の支援や生活の評価という視点から「NPPVとQOL」についてお話をお願いしたいと思います。

中島 私たちはこれまで,「人間は一生懸命努力し能力や機能を高めていくなかで幸せになり,尊厳を高められる」という教育を受けてきました。そのため,努力にもかかわらず,病気になり機能が低下すると,QOLが低下し,人間性が喪失するという考え方にとらわれてしまい,大変苦しくなります。

 そうではなく,QOLとは,患者さんがその時々に大切にしている生活分野の満足度を改善するために行う操作主義概念であり,機能の低下・人間性の喪失とは全く異なるものです。患者はNPPVを使うことで,容易に,呼吸療法の生理的効果を体感し,ケアチームの援助を得ながら人生を歩むことを理解し,自分の人生のナラティブも書き換えていけます。

 人工呼吸療法は延命治療ではなくて,呼吸不全に対する緩和療法であり,前向きの人生を支えるものとなります。これが本来の緩和ケア概念です。多専門職種ケアチームがこの考え方をとると,患者のQOLは明らかに向上します。QOLは物ではなく患者の構成概念であり,その評価を半構造化面接で行う方法としてWHOが採用しているのがSEIQoLという方法で,私たちが研究を行っています(http://www.niigata-nh.go.jp/nanbyou/annai/seiqol/index.html)。

蝶名林 がんの終末期で間質性肺炎を合併しているようなケースで,酸素療法だけでは非常に苦しい場合,モルヒネなども使いますが,NPPVを装着することがあります。呼吸努力をしなくてもよいので,楽になるとおっしゃる患者さんも少なくありません。このような医療を通じて,たとえ数時間でも,最期のご自身の思いを家族にお話しできる時間がとれるのです。

中山 先日,患者会経由でご相談を受けた東京の患者さんが,北海道の石川先生のところに,飛行機で気管内挿管のまま受診されて,抜管して睡眠時のみのNPPV導入となり,自宅に帰られました。挿管を行った近隣の病院では,いったん挿管した患者さんを移送して抜管するのは難しいと断られてしまったそうです。

 この方は自分の病態では気管切開は必要ないという情報を持っておられたことから,移動のリスクを理解した上で,北海道まで行かれました。そこまでのリスクを取らざるを得なかったことに,医療者としてとてもはがゆい思いがしましたが,国際会議で通訳として活躍されている方でしたので,自分の声を取り戻すことは,ご自分らしく生きていくために絶対に必要であり,強い意志を持って行動されたのだと思います。

石川 私も小児期発症の患者さんにNPPVを導入することで,人生の可能性を広げられる,という姿勢で取り組んでいます。呼吸が不安定ですと,本来子ども同士がするような無邪気なかかわりがしづらく,遠慮を含んだ微妙な人間関係に成長発達過程で影響を受け,人的交流や日常生活の消極性につながってしまうことがあると思います。しかし,NPPVの導入によって外出や運動を安全に安心して行いやすくなり,管楽器の演奏も可能になるなど,アクティビティやQOLを向上できます。

 ただ,行動範囲を広げることと引き換えに,外出先で人工呼吸器トラブルなど不測の事態が発生するリスクもはらんでいます。そのバランスを患者さんご自身が理解したうえで,生活の選択肢を拡大していけるように,私たちが常に支援できる社会をめざしていきたいと思います。本日は,多岐にわたるお話をありがとうございました。

註1:ニュージャージー医科歯科大リハビリテーション科兼ニューロサイエンス科教授。非侵襲的呼吸療法を活用する神経筋疾患患者の呼吸リハビリテーションを手がけるなどNPPVの第一人者。
註2:現在,日本で販売されているMACにはカフマシーン,カフアシストがある。
註3:聖路加国際病院の「呼吸ケア看護師」:基本的に3学会合同の認定による呼吸療法認定士の資格を持つ看護師で,主に集中治療領域や病棟看護師からなる。


【出席者略歴】

蝶名林直彦氏
1976年神戸大卒。虎の門病院内科研修医を経て,呼吸器内科医長として勤務,90年聖路加国際病院呼吸器内科医長,2008年より現職。年間のべ約1万7000人の外来受診,700名以上の入院患者を迎える同科の診療マネジメントを担う。院内外の多職種と連携のもと,呼吸器疾患全般の診療に携わるほか,さまざまな臨床研究や研修医教育に取り組んでいる。主な編著書に『NPPVハンドブック』(医学書院)等がある。

中島孝氏
1983年新潟大卒。NIHフェローを経て,91年国立療養所犀潟病院,2004年より現職。神経内科学,特に神経筋疾患,遺伝子診断,緩和ケア,Bioinformaticsなどの臨床研究に携わる。厚労省難治性疾患克服研究事業「特定疾患患者の生活の質(Quality of life, QOL)の向上に関する研究」の研究者として,半構造化面接を通じた患者中心のQOL評価法SEIQoLの研究・普及に尽力している。監修書籍に『ALSマニュアル決定版!』(日本プランニングセンター)がある。

石川悠加氏
1985年札幌医大卒後,米国ニューオーリンズ市Tulane大医学部Human Genetics & Pediatrics研究員。88年北海道立小児総合保健センター小児科。90年国立療養所八雲病院小児科(94年より現職)。NPPVの世界的権威である米国ニュージャージー医科歯科大J.R.Bach教授の共同研究者。著書に『神経筋疾患の呼吸管理――小児期からのM/NIPPVマニュアル』(日本小児医事出版社,Bach教授との共著)『非侵襲的人工呼吸療法ケアマニュアル――神経筋疾患のための』(日本プランニングセンター)。

中山優季氏
1998年東医歯大卒。学生時代にボランティアでALSの患者にかかわったことから,神経筋疾患の,特に呼吸療法を専門とする看護を志す。東女医大病院での臨床経験を経て,都立保健科学大大学院で博士号を取得。2007年より現職。呼吸療法認定士。『筋萎縮性側索硬化症在宅人工呼吸療養者の社会参加としての外出を促進する要因の分析』をはじめ執筆多数。