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第2801号 2008年10月13日


【特集】

市立豊中病院の実践例から考える
院内メディエーションの成功の鍵とは


 「人と人との紛争を,中立的な立場で,当事者間の対話を促進することによって仲介する」メディエーション。これまで法曹界が担ってきた手法が,患者の権利意識の高まりや,医療者-患者間におけるコンフリクトの増加などにより,医療界においても注目を集めるようになってきた。今年6月に出された「診療関連死の死因究明制度」の大綱案では,中立的な第三者機関として,医療事故調査委員会を院外に設けるという方向が打ち出されたが,その一方で,院内の初期対応こそが重要だという視点から,院内医療メディエーターにも関心が寄せられている。本紙では,2005年に院内医療メディエーターを取り入れ,継続してメディエーションを行っている市立豊中病院の実践例を紹介する。


 現在,市立豊中病院で院内医療メディエーターを務める水摩明美氏が,医療安全管理室長に指名されたのは3年前。同院に看護師として30年あまり勤務し,当時は病棟師長を務めていた。医療安全管理室の開設にあたっての指名だったが,医療安全にはさほど関心は持っていなかったという。それまでは,医療事故や患者からの苦情などの対応は事務職が行い,複雑になると医療安全委員会で検討されていた。裁判をどれだけ抱えているか,示談金をいくら払ったのかなども,知らされることはなかった。

 医療安全管理室は現在,院長直轄の部署として,水摩氏の他に,看護師長1名,事務職1名の計3名が,専任で業務にあたっている。医療安全管理室の業務は,危険予知トレーニング(KYT),5S活動,RCA分析,院内教育,開設時から続けている医療安全ニュースの配信など,多岐に渡る。こういった日々の地道な活動が,職員との信頼関係を築くために重要だという。

 病棟の見回りも欠かさず行う。初めのころは,拒否こそされないものの,「医療安全? 何しに来たん?」と言われた。今は,「何かあったん? 僕,何かした?」と,職員の方から笑顔で声をかけてくる。病棟を回る際には,他の診療科で起きた事故等の情報提供も行っている。そうすることで,相談しやすい環境をつくっているのだ。

いつでも“任せとき”

 水摩氏は,そもそもなぜ医療安全管理室長という立場でメディエーターになったのだろうか。

 医療安全管理室に配属されて間もないころ,「患者の家族が怒って,訴えると言っている」と,医療安全管理室に医師から相談が持ち込まれた。この経験が実はメディエーションであったことが後に分かるのだが,水摩氏は医師から事情を聞き,「任せとき,先生」と患者のもとに行き,家族といろいろな話をした。「なんでこんなことで死ななあかんねん」「あの元気な親父が死ぬわけがないやん」と,家族に詰め寄られた。外来師長として4年間,ひとつ間違えば苦情やクレームになるような場面に真っ先に走り,患者対応に携わってきた水摩氏は,これを当然のこととして受け止めた。「ご家族の気持ちを聞いたり,文句を言われるのは,普通やと思ってたもの」という。

 患者は「あんな医者なんか辞めさせろ! 訴えてやる」と怒っている。当事者の医師は,「どうしよう」と萎縮している。水摩氏は,家族も医師もかわいそうだと思った。説明会には,主任部長と当事者,家族が出席したが,家族は納得せず,病理解剖後に再度話し合うことになった。病院が検討会を立ち上げ,原因究明を行っている間も,家族とはこまめに連絡をとり続けた。

 2度目の説明会で,水摩氏は司会を務めた。医師が「患者さんが亡くなってしまったことは,本当に残念に思っている」と気持ちを伝えたところ,家族は「きちんと説明してもらえたことに対しては,感謝している」と答え,それ以降の連絡はなかったという。

 その後も,医療安全管理室に持ち込まれる患者からの相談や苦情,職員からの相談に適宜対応していたが,解決できないことや分からないことも出てきた。そんな時に出合ったのが“メディエーション”という技法だった。

 2006年から,日本医療メディエーター協会の認定コースの「トレーナー編」1期生として,和田仁孝氏(早大紛争交渉研究所),中西淑美氏(阪大コミュニケーションデザイン・センター)らに学び,メディエーターとしての立ち位置や技術を教わった。また,自分が行ってきたことは間違っていないという確信も持てたという。

あっちつかず,こっちつかず

 2007年は,32件の苦情・クレームに対して,14件のメディエーションを行った。すべての苦情について,メディエーションを行うわけではない。十分に話を聞くことで納得する患者も多い。メディエーションを提案するのは,医療者と患者が話し合うことでしか,解決の糸口をつかめないと判断したときだ。その場合はメディエーター立ち会いのもと,患者-医療者間の対話の場を設け,納得のいく合意と関係性の再構築を支援する。

 メディエーションを行う際には,事前に患者のカルテをすべて読み,状況調査を徹底的に行う。必要があれば,事故調査委員会等で検討し,病院としての見解をまとめる。時には当事者に対し,「本当に間違っていない?」と確認することもあるが,同時に「病院としての意見が伝わるよう,私がフォローします」と伝える。患者や家族にもすべての経過を聞き,「分からないところはきちんと説明してもらいましょう。私も応援します」と伝える。

 「あっちつかず,こっちつかず」と水摩氏は笑うが,この姿勢がメディエーターには常に求められる。争点を整理して自分に気持ちを向けさせ,何かあったら自分を見るように働きかける。その上で,その場の雰囲気をつくりあげ,ナビゲートしていくのだ。

 メディエーションでは,まず患者側に思いを語ってもらう。ある程度要点が出てきた時点で初めて医療者が見解を述べる。「謝罪してもいい。するならきちんと頭を下げて」。そうやって,両者に共感し,微妙な距離を行きつ戻りつしながら進めていく。

 メディエーションは,本来看護師が持っているスキルを十二分に生かせる場だと水摩氏は言う。患者自身が気持ちを変えて,乗り越えて,前向きに言葉を発していくように支援するコミュニケーションスキルを持っている。また,「自分流も大事」だと話す。「何より重要なのは,本気で向かうこと。『一緒に考えましょう』『任しとき』と伝えること」だと教えてくれた。

患者と真摯に向き合うことが安全な医療の原点

 現在同院では,看護師長や医師を対象に,コンフリクトマネジメントの研修を行っている。意欲のある職員には,院外研修への参加も勧める。「今職員に望むのは,一次対応をしっかり行うこと。そのために,現場で対応するためのスキルを院内で教えることが,私の本来の仕事です」と水摩氏は話す。

 その成果か,今年度の苦情やクレームの持ち込みは7件と少なく,そのうちメディエーションを行ったのは1件のみ。一方で,医療者から患者対応に関する相談や報告が増え,患者ときちんと向き合うという姿勢の変化を感じる。水摩氏は,「私は楽になったけれど,ちょっと寂しい気もする」と言いながらも,「これが最大の成果で安全な医療の原点です」と語る。

 その他,同院では2007年11月にチームSMAP(safety management active practitioner)を立ち上げた。医療安全管理室の職員の他,各部署から7名が兼務でかかわり,医療安全管理室に集約されたインシデントの分析にあたっている。SMAPの一人である松本悟氏は,「医師は従来,自分たちで問題を解決しようとしてきたため,誰も知らずに見過ごされてきたことも多かった。病院全体で医療安全に取り組むようになって,問題提起がなされ,議論できるようになった」と話す。

 水摩氏のことを,医師たちは「こわい」と言う。そう言いながらも,病棟を歩く水摩氏に声をかけてくる。時には家族のように,患者も医療者も,まるごと受け止めることが信頼関係につながっていると感じた。

医師の声――院内メディエーションをどのように捉えているか

池田公正氏(市立豊中病院外科医長)


 外科は有害事象の結果,外科的治療を行うことがあるため,医療安全管理室とのかかわりあいが多い診療科です。医療安全管理室が認知されるまでには,医師の間では敬遠する様子も見られましたが,事例が増え,現場に浸透してきたことで,気軽に相談するようになりました。

 以前は,医師個人が1人で問題の処理にあたっていました。しかし,何をどう責任を持って,どこまで話せるのかなどは判断が難しいのです。それが,水摩さんが現場に入るようになって,補償などの細かい部分についても,その場で具体的に考えてもらえるようになりました。何らかの事故が起きた場合,事故に対しては反省する必要がありますが,責任は病院全体で取るという意識が大事だと思います。現在は,最終的な責任は病院が担ってくれるということを保証されている気がします。

 患者さんや家族とのかかわりのなかで,もめるかもしれないというケースについては,事前に報告します。特に,患者さんの疾患がいろいろな科にまたがる場合は,水摩さんが各科の説明に立ち会って,経過を報告してくれます。また,チームSMAPの科を横断した活動が,うまくつないでくれています。

 今後は,医療安全にかかわることが少ない科の医師たちにも,医療安全管理室を気軽に利用してほしいですね。皆,何か起きるまでは,「自分には関係ない」と思っています。ですから,いざ事故などが起きたときに,こういうシステムを知らないで,1人で抱え込んでしまいます。それこそ,各部署に派出所があればいいですね。そして,災害時のトリアージのように,赤なら医療安全室,緑なら現場が対応する,などのシステムづくりができればいいと思います。

病院としてのバックアップが大事

片桐 修一氏(市立豊中病院副院長・医療安全担当)に聞く


――医療安全管理者の悩みは,周囲の理解や支援を得るのが難しいことだと聞きます。片桐先生は水摩室長の業務をどのように支援なさっていますか。

片桐 当院では,患者さんと責任を持って話し合いを行うことができるように,医療安全管理室長という役割を設け,病院長が権限を委譲するかたちをとりました。私自身は医療安全担当の副院長として,水摩さんの権限を裏打ちするというサポートをしています。そうすることで,院内外に対して協力・配慮を求めるという役割が大きいと思います。

――看護師がメディエーションを行うことは,どのように評価されていますか。

片桐 問題が起きたとき,どんな病気の患者さんに何が起きたかを即座に把握し,アウトラインをつかまなければいけません。ですから,ある程度の経験を持った看護師長が行うことは,役割としてちょうどいいのだと思います。しかし実際には,どの職種がというよりも,人間としての資質に深くかかわっているように思います。

――院内メディエーションでは,メディエーターが中立性を保つことが難しいという議論もあります。

片桐 たしかに,院内メディエーションには「“中立でない”職員が入るので問題がある」という意見もあります。しかし,他の解決方法を考えると,中立のメディエーターを院外に置くことになります。実際,そのような検討もされていますね。しかし,病院には大小さまざまなコンフリクトがあり,「もう少しお話を聞けばよかったですね」と言っただけで解決するような場合もあります。

 一方で,一刻も早い対応を迫られる場合もあります。しかし,院外メディエーションに頼るとなると,電話1本ですぐにかけつけて来るようなことはあり得ないです。そうすると,機を逃してしまうということも出てくるのではないでしょうか。

 メディエーションをうまく機能させるために重要なのは,職員に対しては「もしあなたに間違っているところがあれば,私はそれを指摘する可能性がある」というぐらいの距離を保ちつつ,患者さんには「この人は病院の職員だけれど,自分のことを分かってくれる」と思ってもらえるように,中立であろうと最善の努力をしていることが伝わるかどうかではないでしょうか。

 自分のそばにどれだけ寄り添っていてくれるか。手を伸ばせば届く距離にこの人はいつもいてくれると相手が感じたときに,メディエーションが最もきれいなかたちで成立するのだと思います。いったんそういう関係がつくれたら,個々の話し合いの過程で,病院に寄ったり,患者さんに寄ったりしたとしても,あまり問題にはならないのではないでしょうか。

――水摩室長に続く人材の養成については,どのようにお考えですか。

片桐 あえて今,当院の課題を挙げるとすると,医療安全管理者個人の資質に依存していることだと思います。本来,人と人との仲立ちをするのは,個人の資質によるところが大きいです。ですから,ある程度の素地がある人を探して,話の聞き方や信頼を得る話し方などの技を育てていく必要があると思います。

 メディエーションは,「こういうノウハウがあるからうまくいった」というだけではなく,病院,地域,シチュエーション,人,さまざまな要素がかみ合ってこそうまくいくものだと思います。ですから,各施設の模索が必要なのではないでしょうか。当院の場合も,3年かけてこういうかたちでうまくいくことが分かってきましたが,これは水摩流のメディエーションです。ですから,次に担う人がまた,自分自身のスタイルを確立していけばいいと思います。

――マニュアル化ということよりも,その人が作り上げていくものをいかに支えるかが問われているのですね。

片桐 はい。私は,メディエーションは非常に個別性のあるものだと思っています。ただ,ある程度マニュアル化しないと,「特別な能力を持った人でないとうまくいかない」のでは,広がっていかないということもあります。この仕事は非常にストレスフルです。患者さんや家族からは罵倒され,病院側からも「そういう解決方法でよいのか?」と言われたら,立つ瀬がない。孤立してしまうと難しい仕事です。ですから,病院として全面的にバックアップすることが重要だと思っています。


市立豊中病院(島野高志院長)
病床数:613床。診療科数:21科。職員数:800名+外部委託約430名。平均在院日数:12.4日。